腫瘤患者腸外營(yíng)養(yǎng)

1、癌癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用消化腫瘤內(nèi)科伍遠(yuǎn)航前言TPN(Total Parenteral Nutrition)是指完全通過(guò)胃腸 道以外的途徑，將身體所需全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)， 多采用中心靜脈或周?chē)o脈輸注。所有腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)該和腫瘤診斷一起開(kāi)始一 并且在每次訪(fǎng)視時(shí)重復(fù)進(jìn)行，目的是為了在總體狀況 嚴(yán)重受損之前早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。大部分只需接受短期腸外營(yíng)養(yǎng)的腫瘤患者不需要特殊 的配方。對(duì)于那些顯性惡病質(zhì)需要長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng) 的患者，使用高于通常比例的脂肪也許是有益的。適應(yīng)癥預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)；增強(qiáng)抗腫瘤治療的效果；控制一些抗腫瘤治療的不良反應(yīng);改善生活質(zhì)量。腸外營(yíng)養(yǎng)的組成及計(jì)算原則脂肪乳、

2、復(fù)方氨基酸、葡萄糖鹽水、50%葡萄糖、氯化鉀、脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素、胰島素。腫瘤患者每日總的能量消耗理論上時(shí)與健康人群相似， 即臥床20-25kcal/kg/d,非臥床病人25-30kcal/kg/d。（2009ESPEN腸外營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南）總的液體量應(yīng)控制在3040ml/kg.d之間。葡萄糖：在營(yíng)養(yǎng)液中所占比例應(yīng)為50% 75%。若采用周?chē)茌斠悍绞?，?yīng)考慮葡萄糖濃度410% , 以免刺 激血管，引發(fā)靜脈炎。采用中心靜脈輸液，則 葡萄糖濃度423%。濃度23%時(shí)，會(huì)影響脂肪乳穩(wěn)定 性。脂肪乳：脂肪乳可占機(jī)體總能量攝入的20%50%對(duì)肝功能正常、短期營(yíng)養(yǎng)支持患者予長(zhǎng)鏈脂肪乳

3、，較為 經(jīng)濟(jì)；其他則采用中長(zhǎng)脂肪乳(69%),直接進(jìn)入線(xiàn)粒體 氧化 分解，供能迅速，不干擾膽紅素代謝，不引起血漿膽紅 素升高，不在肝臟或組織中沉淀，對(duì)肝功無(wú)不良影響。 .5氨基酸：是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。白質(zhì)含氮量：16%,蛋白質(zhì)系數(shù):6.25;成人每日最低供應(yīng)量為氮0.l0.2g/kg/d,即復(fù)方氨基酸07g/kg/d；實(shí)際上，由于希望得到較好的正氮平 衡，每日至少應(yīng)供應(yīng)復(fù)方氨基酸lg/kg/d；熱量與氮之比為100150:1 ,此時(shí)氨基酸利用最佳。谷氨酰胺腸細(xì)胞能量的來(lái)源水、電解質(zhì)和微量元素：是組織和體液的重要成分,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng) 養(yǎng)代謝，水份占成人體重的50%70%, 一般成人每

4、日 生理需要量為3040ml/kg/d。TPN一般每日補(bǔ)鉀60-100mmol(4.5-7.5g kcl),低鉀者6-8g。各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的熱卡葡萄糖 脂肪乳IGMKcal10%250ML=250Kcal20%250ML=500KcaI30%250ML=500KcaI能全力蛋白質(zhì)500ML=500KcaI1 G=4KcaI92002年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推出新了營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具一營(yíng)養(yǎng) 風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是指，結(jié)合疾病和創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝的影響， 或（和）在營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)下等因素所造成營(yíng)養(yǎng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)所共同 定義的。營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（03分）； 疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分（03分

5、）；年齡評(píng)分；在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡A70歲 者加1分；總分為07分。根據(jù)對(duì)128個(gè)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支 持與臨床結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分:K 0分，正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 2、1分（輕度），3個(gè)月內(nèi)體重丟失）5%或食物攝入量比正常需要量減少25%?50%o3、2分（中度）,一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%,或食物攝入量比正常需要量減少25%?50猊£ 3分（重度），BMK18.5,且一般情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失5$（或3個(gè)月體重下降15%）,或者前1周食物攝入比正常需要量減少75%100%.NRS 2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義:一、1分：1、慢性疾病患者因出現(xiàn)

6、并發(fā)癥而住院治療。2、病人虛弱但不需臥床。3、蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)二、2分:1、患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后 2、蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。三、3分：1 .患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持'2 .蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ),3 .通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。13基礎(chǔ)能量消耗(BEE)Harris-Benedict Equation：應(yīng)激因素系數(shù)Males: BEE = 66.5 + 73.75% + 5.003H - 6.775A Females: BEE= 655.1 + 9,563W +

7、 1.850H - 4.676A where l/l/is body weight in kg, His height in cm, and A is age in y無(wú)并發(fā)癥的大手術(shù)中等創(chuàng)傷、腹膜炎嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、器官衰竭1.316燒傷體表面積40%發(fā)熱1.05110/度1.0111.252.021工叱I I能量:20-30KcaV(kg.d)水:3040ml / kg (WlKcal/kg/d 給水量l-1.5ml)葡萄糖2/(kg.d)氮量 O.K0.25g/(kg.d)脂肪 K1.5g/(kg.d)氨基酸 0.6L5g/(kg.d)電解質(zhì) 鈉 80-lOOmiiiol 鉀 607501

8、1111101 縱 80-100mmol 鈣 5lOmmol鎂 812mmol 磷 10-30mniol脂溶性維生素:A2500IU D100IU E 10ms KI lOmgCT水溶性維生素：B1 Sing B? 3.6111g B6 4111g B125ug泛酸15mg煙酰胺40mg葉酸400ug C lOOmg微量兀素;銅03mg 碘 13111g W3.2mg 硒3060ug- 19ug 鎘0203mg 珞 1020ug 鐵 1.2mg技術(shù)性并發(fā)癥原因代謝性笄發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥原因 原因TPN并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂，微量元素 胃腸減壓,腸疹致丟失過(guò)多,缺乏必需脂肪酸缺乏補(bǔ)充不足采用單能源，未

9、補(bǔ)充脂肪乳劑膽汁淤積、結(jié)石腸屏障功能減退血清氨基酸譜不平衡應(yīng)用特姝氨基酸制劑消化道缺乏食物刺激，膽囊收 縮素分泌減少腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨 酰胺缺乏腸外營(yíng)養(yǎng)的配置體重？身高？年齡? 應(yīng)激因素？每日所需總能量？糖脂的比例？熱氮比？基礎(chǔ)病的考慮？所需液體量？老年男性，75歲,因食管癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移不全腸梗阻入 院，進(jìn)來(lái)食欲減低 醫(yī)囑禁食。肝腎功 能電解質(zhì)無(wú)異常， 無(wú)發(fā)熱，未行化療, 臥床。H:175cmW:60 kg（近1月體重 下降5%）Calories25 kcal/kg x 60 kg 1500kcal（按糖脂比3：12:T）葡萄糖能量：1500*0.6=900kcal脂肪能量:1500*0.4=600kcalFluids30 ml/kg x 60 kg =1800ml2520%脂肪乳250ml提*500kcal還需能量：1500- 500=1000kcal還需液體量：1800- 250=1550ml胰島素：50U所需氮10g-氨基酸脂溶性水溶性維生素50%GS: (100ml50g)*4250ml500kcal10%GS: (10