膽囊炎課件分享

1、膽囊炎（課件分享）作者：作者：dr.fengdr.feng膽囊炎（課件分享）膽囊炎（課件分享）2膽囊的解剖膽囊的解剖 膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。膽囊炎（課件分享）3解剖概要解剖概要一、膽囊一、膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形 長約712cm，寬34cm，前后徑約3cm 容量3550ml 膽囊分：膽囊底 膽囊體 膽囊頸 膽囊炎（課件分享）4應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 1. 1. 膽道系統(tǒng)習(xí)慣上分肝內(nèi)部分和肝外部分膽道系統(tǒng)習(xí)慣上分肝內(nèi)部分和肝外部分: :glissongli

2、sson鞘鞘 2. 2. 肝總管肝總管 3. 3. 膽總管膽總管 4. 4. 膽囊三角（膽囊三角（calotcalot三角區(qū)）三角區(qū)） 膽囊炎（課件分享）55. 5. 血供：膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈血供：膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊動脈多來自肝右動脈，少數(shù)可來自肝固有動脈、和肝右動脈。膽囊動脈多來自肝右動脈，少數(shù)可來自肝固有動脈、肝左動脈、胃十二指腸動脈。肝左動脈、胃十二指腸動脈。 6.hartmann6.hartmann袋（囊）袋（囊） 7.heister7.heister瓣：內(nèi)壁粘膜形成皺壁，瓣：內(nèi)壁粘膜形成皺壁， 調(diào)節(jié)膽汁進出膽

3、囊。調(diào)節(jié)膽汁進出膽囊。膽囊炎（課件分享）6膽囊炎（課件分享）7 膽囊炎（課件分享）8膽囊炎（課件分享）9（acute cholecystitisacute cholecystitis）膽囊炎（課件分享）10急性膽囊炎急性膽囊炎 acute cholecystitisacute cholecystitis 急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一 發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，居急腹癥第二位發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，居急腹癥第二位 其中膽囊結(jié)石所致約占其中膽囊結(jié)石所致約占92%96% 92%96% 又稱急性結(jié)石性膽囊炎又稱急性結(jié)石性膽囊炎膽囊炎（課件分享）11一、病因一、病因 1.

4、1. 膽囊管梗阻膽囊管梗阻2. 2. 細菌侵入細菌侵入3. 3. 創(chuàng)傷創(chuàng)傷4. 4. 膽囊內(nèi)存在胰液、胃液、濃縮膽汁引起急性炎癥。膽囊內(nèi)存在胰液、胃液、濃縮膽汁引起急性炎癥。膽囊炎（課件分享）12二、二、 病理病理 分型分型 1. 1. 急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎2. 2. 急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎3. 3. 急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎4. 4. 膽囊穿孔膽囊穿孔膽囊炎（課件分享）13 膽囊腫大、粘膜水腫；膽囊腫大、粘膜水腫； 囊壁增厚、血管擴張；囊壁增厚、血管擴張； 血供障礙、膽囊壞死；血供障礙、膽囊壞死； 囊壁纖維組織化、萎縮。囊壁纖維組織化、萎縮。二、二、 病理病理膽

5、囊炎（課件分享）14二、二、 病理病理膽囊腫大膽囊腫大粘膜水腫粘膜水腫囊壁增厚囊壁增厚血管擴張血管擴張血供障礙血供障礙膽囊壞死膽囊壞死囊壁囊壁纖維化纖維化 萎縮。萎縮。膽囊炎（課件分享）15三、三、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 1. 見肥胖、中年以上、經(jīng)產(chǎn)婦；見肥胖、中年以上、經(jīng)產(chǎn)婦； 2. 2. 右上腹絞痛，放散痛右上腹絞痛，放散痛 ； 3. 3. 惡心、嘔吐、厭食；惡心、嘔吐、厭食； 4. 4. 右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張； 5. murphy5. murphy氏征陽性氏征陽性 ； 6. 6. 體溫升高，有腹膜炎存在；體溫升高，有腹膜炎存在； 7.7.血白細胞升高血

6、白細胞升高 ； 8. bus8. bus； 膽囊炎（課件分享）16實驗室檢查實驗室檢查 血清轉(zhuǎn)氨酶血清轉(zhuǎn)氨酶 白細胞白細胞 堿性磷酸酶堿性磷酸酶 血清膽紅素血清膽紅素 淀粉酶淀粉酶膽囊炎（課件分享）17四、四、 特殊檢查：特殊檢查： 1 1、 超聲檢查超聲檢查 2 2 、放射學(xué)檢查：腹部平片、口服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。、放射學(xué)檢查：腹部平片、口服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。膽囊炎（課件分享）18 3 3、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic percutaneous transhepatic cholangiographycholang

7、iography，ptcptc） 4 4、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（copic retrograde cholangio pancreatographycopic retrograde cholangio pancreatography，ercp)ercp) 5 5、ctct 6 6、mrimri膽囊炎（課件分享）197 7、術(shù)中、術(shù)后膽管造影、術(shù)中、術(shù)后膽管造影8、核素掃描撿查核素掃描撿查9、膽道鏡撿查膽道鏡撿查10、十二指腸引流十二指腸引流 膽囊炎（課件分享）20五、五、 鑒別診斷鑒別診斷 1 1、 急性闌尾炎急性闌尾炎2 2、 右腎輸尿管結(jié)石右腎輸尿管結(jié)石3 3、 胃十二指

8、腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔4 4、 急性胰腺炎急性胰腺炎5 5、 肝膿腫肝膿腫6 6、 右側(cè)肺炎、胸膜炎右側(cè)肺炎、胸膜炎膽囊炎（課件分享）21六、六、 治療治療 1. 1. 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 2. 2. 手術(shù)治療：手術(shù)治療：發(fā)病發(fā)病7272小時之內(nèi)者非手術(shù)治療無效者小時之內(nèi)者非手術(shù)治療無效者 3. 3. 手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)。手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)。膽囊炎（課件分享）22 膽囊炎（課件分享）23 膽囊炎（課件分享）24 課堂小結(jié)：課堂小結(jié)： 急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，其中大部分為結(jié)

9、石所致。典型的急性膽囊炎有右上腹絞痛，放散其中大部分為結(jié)石所致。典型的急性膽囊炎有右上腹絞痛，放散至右肩或右背部，至右肩或右背部，murphymurphy氏征陽性。氏征陽性。x xrayray、b-usb-us、化驗檢查等、化驗檢查等有診斷價值。有診斷價值。膽囊炎（課件分享）25 慢性膽囊炎慢性膽囊炎chronic cholecystitischronic cholecystitis 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，90%90%的病人合并的病人合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石。膽囊炎（課件分享）26臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 病史不典型，反復(fù)膽絞痛病史，厭油脂飲食，

10、消化不良病史不典型，反復(fù)膽絞痛病史，厭油脂飲食，消化不良等癥狀。右上腹和肩背部隱痛。等癥狀。右上腹和肩背部隱痛。膽囊炎（課件分享）27診斷：診斷： b超，超， 口服膽囊造影劑口服膽囊造影劑 靜脈膽囊造影靜脈膽囊造影 上消化道造影，胃鏡等。上消化道造影，胃鏡等。膽囊炎（課件分享）28治療：治療： 伴有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)，對未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像伴有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)，對未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像學(xué)檢查膽囊無明顯萎縮并具一定功能者，可先行非手術(shù)治療：包學(xué)檢查膽囊無明顯萎縮并具一定功能者，可先行非手術(shù)治療：包括限制脂類飲食，服用去氧膽酸、消炎利膽藥等中西醫(yī)結(jié)合治療。括限制脂類飲食，服用去氧膽酸、消炎

11、利膽藥等中西醫(yī)結(jié)合治療。膽囊炎（課件分享）29 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis,aoscacute obstructive suppurative cholangitis,aosc） 急性膽管炎和急性膽管炎和aoscaosc是同一疾病的不同階段，是同一疾病的不同階段， aostaost為急性重癥型膽管炎為急性重癥型膽管炎(acute cholangitis of severe (acute cholangitis of severe type,acst)type,acst)。膽囊炎（課件分享）3

12、0一、一、 病因病因 膽管結(jié)石（膽管結(jié)石（80%80%），）， 膽道蛔蟲（膽道蛔蟲（20%20%） 膽管狹窄膽管狹窄 膽管手術(shù)膽管手術(shù) 膽總管探查膽總管探查 膽管壺腹腫瘤膽管壺腹腫瘤 硬化性膽管炎硬化性膽管炎 t t管造影管造影 ptcptc膽囊炎（課件分享）31膽囊炎（課件分享）32二、病理二、病理 膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染；膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染； 肝內(nèi)、肝外膽管梗阻；肝內(nèi)、肝外膽管梗阻； 梗阻造成膽汁中細菌繁殖導(dǎo)致炎癥梗阻造成膽汁中細菌繁殖導(dǎo)致炎癥 膽管擴張、管壁增厚、充血水腫、炎細胞浸潤、粘膜上皮糜爛脫膽管擴張、管壁增厚、充血水腫、炎細胞浸潤、粘膜上皮糜爛脫落形成潰瘍。落

13、形成潰瘍。膽囊炎（課件分享）33 肝充血腫大，肝細胞腫脹、變性、炎細胞浸潤。肝充血腫大，肝細胞腫脹、變性、炎細胞浸潤。 大量細菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)，引起全身化膿性感大量細菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)，引起全身化膿性感染和多臟器功能損害。染和多臟器功能損害。 膽血反流、細菌可在外周血中出現(xiàn)。膽血反流、細菌可在外周血中出現(xiàn)。 1.96kpa(20cmh1.96kpa(20cmh2 2o)o)時，就有發(fā)生膽血反流的可能。時，就有發(fā)生膽血反流的可能。膽囊炎（課件分享）34三、三、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、膽道疾病及手術(shù)史；、膽道疾病及手術(shù)史； 2 2、發(fā)病急，病情進展快，有膽道感染癥狀，典型

14、癥狀、發(fā)病急，病情進展快，有膽道感染癥狀，典型癥狀charcotcharcot三聯(lián)征三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)、（腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸）；高熱、黃疸）； 3 3、可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，、可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，reynoldsreynolds五聯(lián)征五聯(lián)征（痛、燒、黃、休克、神（痛、燒、黃、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；經(jīng)系統(tǒng)癥狀）； 4 4、右上腹壓痛；、右上腹壓痛；膽囊炎（課件分享）35三、三、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5 5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征； 6 6、膽囊腫大；、膽囊腫大； 7 7、白細胞升高、血小板降低、白細胞升高、血小板降低、 凝血酶原時間延長；凝血酶原時間延長； 8

15、8、肝功變化、腎功損害、低氧血癥、肝功變化、腎功損害、低氧血癥、 脫水酸中毒；脫水酸中毒； 9 9、b b超檢查：肝內(nèi)、外膽管擴張超檢查：肝內(nèi)、外膽管擴張 1010、ctct膽囊炎（課件分享）36四、四、 診斷診斷 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)： 五聯(lián)征五聯(lián)征 實驗室及影像學(xué)檢查實驗室及影像學(xué)檢查 體溫、脈搏體溫、脈搏 白細胞白細胞 膽囊炎（課件分享）37五、五、 治療治療 1 1、緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床實踐證實，減、緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床實踐證實，減壓排膿后，病人情況很快好轉(zhuǎn)。壓排膿后，病人情況很快好轉(zhuǎn)。膽囊炎

16、（課件分享）382 2、非手術(shù)治療：、非手術(shù)治療： 擴容（恢復(fù)血容量）；擴容（恢復(fù)血容量）； 糾酸、糾正水電解質(zhì)紊亂；糾酸、糾正水電解質(zhì)紊亂； 抗生素；抗生素； 對癥治療（降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧）。對癥治療（降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧）。膽囊炎（課件分享）393 3、手術(shù)治療、手術(shù)治療 ：ptcdptcdenadenad（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）膽總管探查術(shù)，膽總管探查術(shù)，膽總管減壓膽總管減壓t t管引流術(shù)。管引流術(shù)。膽囊炎（課件分享）40 ptcdptcd手術(shù)指征手術(shù)指征急性膽囊炎急性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎壞疽伴膽囊穿孔壞疽伴膽囊穿孔非手術(shù)治療非手術(shù)治療1 12 2天無效天

17、無效手術(shù)時機：手術(shù)時機： 發(fā)作發(fā)作7272小時之內(nèi)小時之內(nèi)膽囊炎（課件分享）41術(shù)后護理：術(shù)后護理：t t型管觀察，型管觀察，t t型管保留時間，型管保留時間，t t型管拔除時規(guī)則等。型管拔除時規(guī)則等。 膽囊炎（課件分享）42 4 4、 中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療1. 柴胡湯加減：清熱解毒，理氣活血，通理攻下。柴胡湯加減：清熱解毒，理氣活血，通理攻下。 柴胡、黃柴胡、黃芩、茵陳、金錢草、廣木香、赤芍、大黃、芒硝、甘草、法夏，芩、茵陳、金錢草、廣木香、赤芍、大黃、芒硝、甘草、法夏，各各30克。克。膽囊炎（課件分享）432. 2. 管飼：管飼：33%33%硫酸鎂硫酸鎂60ml/60ml/首次，首

18、次，20ml/20ml/次次3 3次次/d /d 或肌注或肌注10-20ml10-20ml，3 3次次/d/d。膽囊炎（課件分享）443. 3. 阿托品阿托品0.5mg0.5mg肌肉注射肌肉注射3 3次次/d/d以持續(xù)擴張括約肌。以持續(xù)擴張括約肌。立即吸入亞硝酸異戊脂立即吸入亞硝酸異戊脂0.2ml0.2ml，當胃液由白色變?yōu)楹S色膽汁，當胃液由白色變?yōu)楹S色膽汁，說明引流成功。說明引流成功。 膽囊炎（課件分享）45尸檢病例報告：尸檢病例報告：19781978年川醫(yī)孟憲欽報道：膽沙石血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石梗阻而年川醫(yī)孟憲欽報道：膽沙石血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石梗阻而并發(fā)并發(fā)aosc( acute o

19、bstructive suppurative cholangitis ),aosc( acute obstructive suppurative cholangitis ),由由于膽道內(nèi)高壓膽沙隨血循環(huán)或淋巴進入門于膽道內(nèi)高壓膽沙隨血循環(huán)或淋巴進入門v v、肝、肝v v、下腔、下腔v v、右心、右心、再入肺動靜脈，導(dǎo)致肺梗塞死亡。再入肺動靜脈，導(dǎo)致肺梗塞死亡。膽囊炎（課件分享）46 進入肺靜脈的膽沙可能是經(jīng)過肺毛細血管，肺動靜脈短路進入肺靜脈的膽沙可能是經(jīng)過肺毛細血管，肺動靜脈短路或肺動靜脈瘺或肺動靜脈瘺p p途徑而來，并可進入大循環(huán)而到全身。途徑而來，并可進入大循環(huán)而到全身。 膽囊炎（課件分

20、享）47尸檢病例報告：尸檢病例報告：川醫(yī)手術(shù)確診川醫(yī)手術(shù)確診10001000例例aoscaosc近一半無休克也無意識障礙。對該院近一半無休克也無意識障礙。對該院aoscaosc死亡尸檢死亡尸檢6161例報道，肝膿腫例報道，肝膿腫5252例占例占85.2%85.2%，其中多個膿腫占，其中多個膿腫占84.6%84.6%破潰占破潰占90.4%90.4%，而術(shù)前確診僅，而術(shù)前確診僅7 7例，都在術(shù)中見到多發(fā)性膿例，都在術(shù)中見到多發(fā)性膿腫，說明肝膿腫多見并且預(yù)后較惡劣。腫，說明肝膿腫多見并且預(yù)后較惡劣。膽囊炎（課件分享）48膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲癥： 膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲竄入膽道內(nèi)所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀及

21、膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲竄入膽道內(nèi)所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀及肝膽系統(tǒng)的一系列病理變化。肝膽系統(tǒng)的一系列病理變化。膽囊炎（課件分享）49（一）、（一）、病因病因 蛔蟲是最為常見的腸道寄生蟲之一，一般大多寄生在蛔蟲是最為常見的腸道寄生蟲之一，一般大多寄生在小腸中段，當消化道功能紊亂、驅(qū)蟲不當、胃酸過低及小腸中段，當消化道功能紊亂、驅(qū)蟲不當、胃酸過低及oddioddis s括約肌功能失調(diào)等情況改變了腸道的內(nèi)環(huán)境，加之括約肌功能失調(diào)等情況改變了腸道的內(nèi)環(huán)境，加之蛔蟲喜堿厭酸且有鉆孔的習(xí)性，因此容易造成蛔蟲上升鉆蛔蟲喜堿厭酸且有鉆孔的習(xí)性，因此容易造成蛔蟲上升鉆入膽道。入膽道。膽囊炎（課件分享）50膽囊炎（課

22、件分享）51（二）、（二）、病理病理 蛔蟲鉆入膽道時，可引起蛔蟲鉆入膽道時，可引起oddioddis s括約肌的強烈痙攣，出現(xiàn)上腹部括約肌的強烈痙攣，出現(xiàn)上腹部的劇烈絞痛。蛔蟲在膽管內(nèi)停留一段時間后，便會死亡并逐漸解的劇烈絞痛?；紫x在膽管內(nèi)停留一段時間后，便會死亡并逐漸解體，最后成為碎片隨膽汁排出或作為異物形成膽管內(nèi)結(jié)石的核心。體，最后成為碎片隨膽汁排出或作為異物形成膽管內(nèi)結(jié)石的核心。 較多嚴重的并發(fā)癥，膽道的梗阻及感染。如化膿性膽管炎、肝較多嚴重的并發(fā)癥，膽道的梗阻及感染。如化膿性膽管炎、肝膿腫、膽管結(jié)石、膽道出血等，還可并發(fā)急性胰腺炎等。膿腫、膽管結(jié)石、膽道出血等，還可并發(fā)急性胰腺炎等。膽

23、囊炎（課件分享）52（三）、（三）、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 膽道蛔蟲主要多見于兒童及青少年，可分為兩期：膽道蛔蟲主要多見于兒童及青少年，可分為兩期： 1 1、無膽道感染期：突然發(fā)作，上腹的劇烈絞痛，劍突下為主，、無膽道感染期：突然發(fā)作，上腹的劇烈絞痛，劍突下為主， 呈呈“鉆頂樣痛鉆頂樣痛”，使病人劇痛難忍，坐臥不寧，當發(fā)作時可出現(xiàn)，使病人劇痛難忍，坐臥不寧，當發(fā)作時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時還可吐出蛔蟲。疼痛發(fā)作時應(yīng)用解痙藥物往往惡心、嘔吐，有時還可吐出蛔蟲。疼痛發(fā)作時應(yīng)用解痙藥物往往可得到緩解?？傻玫骄徑?。膽囊炎（課件分享）53 2 2、膽道感染期：發(fā)病后、膽道感染期：發(fā)病后4848小時以

24、上如未能得到緩解時，病人會小時以上如未能得到緩解時，病人會出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，并有一定程度的腹肌緊張及腹部壓痛。出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，并有一定程度的腹肌緊張及腹部壓痛。同時還伴有不同程度的畏寒、發(fā)熱、黃疸等癥狀，體溫的高低及同時還伴有不同程度的畏寒、發(fā)熱、黃疸等癥狀，體溫的高低及黃疸的深淺根據(jù)膽道感染的個體有所差異。黃疸的深淺根據(jù)膽道感染的個體有所差異。膽囊炎（課件分享）54（四）、（四）、影像檢查影像檢查 膽道造影可見膽道內(nèi)有蛔蟲影，膽道造影可見膽道內(nèi)有蛔蟲影，b b超檢查可見膽管有輕度超檢查可見膽管有輕度或中度擴張，到晚期還可見膽管壁有一定程度的增厚，膽管內(nèi)或中度擴張，到晚期還可見膽管壁有一定程度的增厚，膽管內(nèi)可見蛔蟲影，表現(xiàn)為兩條平行的回聲江帶。如蛔蟲未死，還可可見蛔蟲影，表現(xiàn)為兩條平行的回聲江帶。如蛔蟲未死，還可見到蛔蟲的蠕動、回縮及卷曲等變化。見到蛔蟲的蠕動、回縮及卷曲等變化。膽囊炎（課件分享）55（五）、（五）、治療治療 1 1、保守治療