重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件

1、重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治Clin Chest Med. 2009 Mar;30(1):29-43重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展 背景背景 定義定義 生物學(xué)標(biāo)志生物學(xué)標(biāo)志 診斷方式診斷方式 釓暴露釓暴露 透析治療透析治療 選擇藥理干預(yù)和今后方向選擇藥理干預(yù)和今后方向: 胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 生物人工腎生物人工腎重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展背背 景景急性腎損傷（AKI）在住院病人中發(fā)病率很高，重癥監(jiān)護(hù)（ICU）患者AKI的發(fā)病率波動(dòng)于1.5%-24%，其中需要透析的患者的死亡率高達(dá)78%，且存活下來

2、的病人中1/3仍需要長(zhǎng)期透析治療。Uchino等對(duì)來自23個(gè)國(guó)家54個(gè)中心、12歲以上的22269名ICU收治病人中并發(fā)嚴(yán)重AKI的1738名患者進(jìn)行了研究，入選標(biāo)準(zhǔn)為血BUN大于84 mg/dL，和/或少尿（12小時(shí)尿量小于200ml）。結(jié)果顯示，死亡率與以下因素具有顯著相關(guān)性：高齡、納入標(biāo)準(zhǔn)的滯后、SASP*II、機(jī)械通氣、血管升壓藥和/或強(qiáng)心藥的應(yīng)用、血液病、 敗血癥 、 心源性休克 、 肝腎綜合征 、 收治于?？艻CU（與綜合ICU的患者比較), ICU規(guī)模小 (床位小于10張的 ICU與大于30張的ICU間的比較)。 *SASP：簡(jiǎn)化的急性生理狀況評(píng)分系統(tǒng)：簡(jiǎn)化的急性生理狀況評(píng)分系統(tǒng)

3、重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展背背 景景AKI發(fā)生時(shí)間具有相應(yīng)的預(yù)后價(jià)值。法國(guó)一項(xiàng)多中心的研究對(duì)ICU中1086名AKI患者進(jìn)行的研究，按發(fā)生AKI的時(shí)間將患者分組：ICU住院日1-2天、3-6天、7天以上，死亡率分別為61%、71%、81%，需透析治療的患者比例分別為51%、58%、64%。結(jié)果可能為第一組中腎前性氮質(zhì)血癥病人比例較大所影響。合并癥的影響作用：美國(guó)一項(xiàng)對(duì)來自5個(gè)ICU的618名AKI患者的多中心研究得出了幾種常見的慢性合并癥：慢性腎病30%、冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%，同時(shí)也得出AKI失代償臟器數(shù)平均為2.9個(gè)。合并癥可用于解釋隨著時(shí)間的推移,雖然予以腎臟支

4、持和重癥監(jiān)護(hù)治療， AKI患者總體死亡率仍未能得到改善。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI的定義的定義表表1 1 AKI的的RIFLE與與AKIN分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)GFR尿量尿量危險(xiǎn)（危險(xiǎn)（Risk）SCr增加增加1.5倍，或倍，或GFR下降下降25%50%75%，SCr4mg/dl（急性增加（急性增加0.5 mg/dl）4周周終末期腎病終末期腎病ESKD：腎功能完全喪失：腎功能完全喪失3月月AKIN 1SCr增至基線值增至基線值1.5-2倍，或增加倍，或增加0.3mg/dl0.5mL/kg/h h 6h 6hAKIN 2SCr增至基線值增至基線值2-3倍倍4mg/dl且急性增加且急

5、性增加0.3mg/dl0.3mL/kg/h h24h24h，或，或無尿無尿12h12h重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI的定義的定義這兩種定義的分級(jí)具有預(yù)后價(jià)值：RIFLE：一項(xiàng)收集了13個(gè)研究超過71000名患者資料的薈萃分析結(jié)果表明：RIFLE分級(jí)與死亡風(fēng)險(xiǎn)性的增加、腎臟恢復(fù)可能性的減少相關(guān)。與RIFLE R組患者相比，RIFLE I組死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍，RIFLE F組為4.4倍。RIFLE I組和RIFLE R組患者腎臟很少能恢復(fù)正常。AKIN：近來Barrantes等人對(duì)一個(gè)內(nèi)科ICU超過1年時(shí)間內(nèi)收治的471患者的資料進(jìn)行了分析。與非AKI患者相比，AKIN1級(jí)患者住院死亡

6、率增加（45.8%vs16.4%，校正OR 3.7, P .01）、住院時(shí)間延長(zhǎng)（14 vs 7 days, 校正OR3.0, P .01）。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI的定義的定義關(guān)于AKI定義時(shí)怎樣設(shè)定其閾值仍需要進(jìn)一步探討。目前有證據(jù)顯示GFR細(xì)微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一項(xiàng)薈萃分析顯示，隨著AKI患者血肌酐逐層增加，死亡率也遞增。血肌酐值較基線值增加短期死亡率（30天）相對(duì)危險(xiǎn)度10%-24%1.8（1.3-2.5）25%-49%3.0（1.6-5.8）50%6.9（2.0-24.5）重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKIAKI的遠(yuǎn)期預(yù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后 AKI遠(yuǎn)

7、期影響，包括生存率、腎臟功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。近來關(guān)于AKI危重病人的腎功能遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率的調(diào)查結(jié)果令人不安。除了院內(nèi)死亡率高外，有報(bào)道顯示AKI危重病人出院后的死亡率也相當(dāng)高。有報(bào)道指出與同年齡、同性別的普通人相比，大多數(shù)（并非全部）需要腎臟替代治療的AKI幸存者，其出院后幾月乃至幾年內(nèi)生活質(zhì)量受影響，尤其是體力和日常生活方面。這些結(jié)果提示我們可能嚴(yán)重低估了AKI相關(guān)疾病的真正影響。最近的研究開始關(guān)注AKI對(duì)腎功能的長(zhǎng)期影響，如HRQOL研究（嚴(yán)重AKI對(duì)健康相關(guān)生活治療） 、2007年美國(guó)國(guó)立研究所在AKI自然發(fā)展史研究中設(shè)立了U01項(xiàng)目基金。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKIAKI生

8、物學(xué)標(biāo)志生物學(xué)標(biāo)志血清和尿液生物學(xué)標(biāo)志診斷早期腎損害，從而利于早期干預(yù)AKI。 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NAGL）是在多組織中表達(dá)的一種蛋白質(zhì)，缺血性損傷后即在近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)。最早在先心病兒童心臟手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，尿NAGL水平在旁路術(shù)后2小時(shí)內(nèi)升高，早于血Cr改變34小時(shí)，而在未發(fā)生AKI的51名兒童中無變化。血or尿NAGL能早期診斷以下幾種情況下的AKI，包括成人冠脈旁路術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)患者的AKI、造影劑腎病，和移植腎功能延遲恢復(fù)。IL-8是一種促炎癥細(xì)胞因子，AKI發(fā)生后誘導(dǎo)表達(dá)于近端小管上皮細(xì)胞內(nèi)。Pakin等研究結(jié)果證實(shí)在血肌酐升高前24h，尿IL-8水平升高，診斷陽(yáng)

9、性率達(dá)73%。Cys-C是一種由有核細(xì)胞合成、釋放的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能被腎小球完全濾過、及被腎小管完全重吸收。其比血肌酐更能反映GFR，某項(xiàng)研究顯示其能早于血肌酐1-2天診斷AKI。腎損傷因子-1（KIM-1）是一種跨膜蛋白，在損傷后的去分化近曲上皮中呈高表達(dá)。尿KIM-1能有效識(shí)別成人及兒童心臟手術(shù)后的腎小管損傷。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI診斷方式診斷方式 AKI的基本診斷方法包括：詳細(xì)的病史和體格檢查、尿液分析、選擇性進(jìn)行尿生化檢查、泌尿系影像學(xué)檢查。病史應(yīng)側(cè)重于腎功能喪失的速度、合并的系統(tǒng)疾病和相關(guān)尿路癥狀（特別是提示梗阻的癥狀）。有必要詢問用藥史以發(fā)現(xiàn)有潛在毒性的藥物

10、。下表2 列出了AKI相關(guān)的藥物及腎損傷類型。體格檢查能直接發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)疾病的證據(jù)和詳細(xì)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。而后者通常需要介入性監(jiān)測(cè)，特別在少尿患者中，由于體格檢查的準(zhǔn)確度受限，其臨床表現(xiàn)常與查體互相矛盾。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展表表2 2 急診用藥誘發(fā)急性腎損傷分類急診用藥誘發(fā)急性腎損傷分類腎損傷類型腎損傷類型藥物藥物容量不足利尿劑腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變致腎臟對(duì)灌注不足敏感性增高NASID（包括選擇性COX-2拮抗劑），ACEI，ARB、腎素拮抗劑，環(huán)孢菌素/FK-506，血管加壓劑腎小球損傷腎小球腎炎NSAID、唑來膦酸、帕米膦酸二鈉 微血管病變噻氯匹定、氯吡格雷、環(huán)孢菌素、吉西他濱腎小管

11、損傷碘造影劑、氨基糖甙類、兩性霉素B、戊雙脒、膦甲酸、順氯氨鉑、對(duì)乙酰氨基酚、西多福韋、阿德福韋、去羥肌苷加、美法侖、靜脈用免疫球蛋白、羥乙基淀粉、甘露醇間質(zhì)性腎炎NSAID、B內(nèi)酰胺酶、喹諾酮類、磺胺類、苯妥因納、別嘌呤醇、利尿劑（噻嗪類）、茚地那韋、質(zhì)子泵抑制劑尿路梗阻結(jié)晶沉積（腎內(nèi)梗阻）茚地那韋、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氨蝶呤、大劑量阿昔洛韋腹膜后纖維化（輸尿管梗阻）麥角胺、索他洛爾、普萘洛爾、溴隱亭（均罕見）重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI診斷方式診斷方式留取新鮮標(biāo)準(zhǔn)行尿沉渣鏡檢對(duì)評(píng)估AKI必不可少變形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞慣性提示腎小球腎炎或血管炎無菌性膿尿或白細(xì)胞管型提示間質(zhì)性腎炎可

12、能性大Muddy Brown管型和/或腎小管上皮細(xì)胞通常見于ATN患者，能助于區(qū)分ATN和腎前性氮質(zhì)血癥，后者為正常沉積物，偶為透明管型。嗜酸性粒細(xì)胞常用于篩選間質(zhì)性腎炎，但其特異性及敏感性有限，在合并AKI的急性腎小球腎炎、粥樣硬化性腎病、及其他常見急性病患者（如腎盂腎炎、前列腺炎）中均可出現(xiàn)。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI診斷方式診斷方式區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死（ATN）：濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa=U/P Na: U/P Cr 100），腎前性氮質(zhì)血癥3%（1-3%為診斷灰色區(qū)域）。注意：同時(shí)應(yīng)用利尿劑時(shí)可導(dǎo)致患者FENa值高但循環(huán)血容量低。尿素排泄分?jǐn)?shù)（FEurea 5

13、=U/P BUN: U/P Cr 100），Cutoff值設(shè)定FEurea低于35%為腎前性氮質(zhì)血癥，高于50%為ATN。能用于鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和ATN，尤其是接受利尿劑治療的患者。NGAL、IL - 18，Kim- 1可區(qū)別于ATN與其他病因所致AKI。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI與釓暴露與釓暴露腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）是一種全身性纖維化疾病，主要表現(xiàn)在皮膚病變上。雖然這種疾病最初描述是在ESRD透析患者中，但約有10的病例發(fā)生在未接受透析的慢性腎病患者。有報(bào)道指出在嚴(yán)重AKI的患者中也有相關(guān)這類疾病的發(fā)生。建議AKI的病人避免接觸釓。當(dāng)患者需要行磁共振強(qiáng)化檢查時(shí)，1、避免使

14、用有潛在毒性的對(duì)比劑（釓雙胺歐乃影和釓噴酸葡胺注射液馬根維顯）；2、簽署知情同意書。對(duì)于接受透析的病人，接觸釓后應(yīng)立即進(jìn)行血液透析，不過應(yīng)當(dāng)指出，尚沒有證據(jù)透析能減少發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI的透析治療的透析治療 - -透析模式透析模式10年前，美國(guó)腎臟基金會(huì)調(diào)查結(jié)果：大多數(shù)醫(yī)生偏向于選擇IHD進(jìn)行腎臟支持治療（超過75），CRRT和腹透 200mg/dl）和維持在較正常的氮質(zhì)血癥組（血BUN維持100-150mg/dl），結(jié)果顯示越早干預(yù)和BUN進(jìn)一步下降均能明顯下調(diào)死亡率，故我們需通過調(diào)整干預(yù)的時(shí)機(jī)和RRT劑量，使患者的BUN逐步降至更低。透析劑量的

15、量化標(biāo)準(zhǔn)：最近，取代規(guī)定RRT達(dá)到一個(gè)絕對(duì)的BUN水平，采用了源自長(zhǎng)期血液透析領(lǐng)域的尿素清除率這一概念。1、對(duì)于IHD而言，它是一個(gè)無單位的參數(shù)：KT/ Vurea。IHD考慮治療劑量的同時(shí)，治療的頻次也必須考慮。2、CRRT中血液和透析液使用流速很低，生成的超濾液就BUN方面而言與血液是等滲的。因此，廢液量可看作是尿素清除率。CRRT可通過測(cè)量廢液量與KT/Vurea直接比較尿素清除率，而IHD則不能。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI的透析治療的透析治療 - -透析劑量透析劑量 在過去十年中，關(guān)于RRT的AKI危重病人的5個(gè)單中心臨床試驗(yàn)已驗(yàn)證了劑量對(duì)死亡率的影響，其劑量使用KT /

16、Vurea或廢液量作為量化標(biāo)準(zhǔn)。第一個(gè)也是唯一一個(gè)IHD研究，通過比較每日與隔日IHD治療患者的死亡率，得出結(jié)論每日治療能改善死亡率。這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了在危重癥者中要達(dá)到溶質(zhì)清除特別困難（兩組平均KT/Vurea均小于1.0，盡管設(shè)定值為1.2）。 其他四個(gè)研究驗(yàn)證了CRRT透析劑量對(duì)預(yù)后的影響。一份研究報(bào)告顯示，就治療停止15天后的患者生存率而言，CRRT的廢液量達(dá)35 mL/kg/h組優(yōu)于20 mL/kg/h組，但廢液量進(jìn)一步增加（即 35mL/kg/h）并不能產(chǎn)生遞增的益處。另一項(xiàng)調(diào)查中將CVVH的劑量在25 mL/kg/h基礎(chǔ)上再增加18 mL/kg/h，結(jié)果顯示額外的小分子溶質(zhì)清除率在改

17、善28天生存率方面起重要作用。 但是其他試驗(yàn)得出了相反的結(jié)論。一項(xiàng)雙中心RCT將少尿的危重病人分為“高容量（45 mL/kg/h）CVVH治療組與低容量（20mL/kg/h）CVVH治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的28天的死亡率沒有差異。最近一個(gè)比較35 mL/kg/h和20 mL/kg/h CVVHDF治療患者的30天存活率的調(diào)查得出了與該實(shí)驗(yàn)一致的結(jié)果。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI的透析治療的透析治療 - -透析劑量透析劑量 最近，唯一一個(gè)旨在研究腎臟支持治療的劑量或強(qiáng)度對(duì)發(fā)生AKI的危重病患者死亡率影響的多中心試驗(yàn)發(fā)表了其研究結(jié)果，即急性腎功能衰竭臨床試驗(yàn)研究網(wǎng)（ATN）。它特點(diǎn)在于:1

18、、綜合使用RRT，而不限定于一種模式。2、設(shè)定IHD的KT/ Vurea 為1.2。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者（心血管SOFA評(píng)分2）接受IHD治療，而血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（心血管SOFA評(píng)分2,）根據(jù)當(dāng)?shù)夭僮鳁l件接受CVVHDF或SLED治療。受試者被隨機(jī)分配到兩個(gè)干預(yù)組：強(qiáng)化治療組接受每周 6 次的IHD或SLED，或35 ml/kg/h 的CVVHDF，次強(qiáng)化治療組則接受每周 3 次的IHD/SLED、 或20 ml/kg/h 的 CVVHDF 。兩組的院內(nèi)存活率或60天的存活率、及任一其他次要終點(diǎn)事件（包括腎功能恢復(fù)及非腎臟的器官衰竭率）無顯著差異。ATN研究的結(jié)果不應(yīng)該被曲解為RRT“劑

19、量”無關(guān)緊要，他們的意見是：接受每周3次IHD/SLED治療患者KT/ Vurea 超過1.2，和接受CVVHDF治療患者廢液流速大于20 ml/kg/h，不能降低總體死亡率也不能改善幸存者的腎功能轉(zhuǎn)歸。*SOFA：序貫器官功能不全評(píng)分系統(tǒng)：序貫器官功能不全評(píng)分系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI的透析治療的透析治療 - -透析劑量透析劑量目前正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)有助于進(jìn)一步理解RRT劑量對(duì)患者預(yù)后的影響： RENAL研究：比較ICU中常規(guī)劑量（40mL/kg/h）與強(qiáng)化劑量（25mL/kg/h）開始治療后90天內(nèi)的死亡率 IVOIRE研究：比較在感染性休克和發(fā)生AKI患者中高容量（70

20、mL/kg/h）和標(biāo)準(zhǔn)容量（35 mL/kg/h）CVVH的治療結(jié)果。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI的透析治療的透析治療 - -透析劑量透析劑量盡管實(shí)驗(yàn)的主題是研究RRT的劑量，但迄今為止已發(fā)表的觀察或觀察性研究均明確表明，臨床醫(yī)師很大程度上忽視了或者說至少未完全采用ICU中的RRT“劑量”的概念。其原因是，他們認(rèn)為AKI的毒性僅部分與小分子溶質(zhì)清除有關(guān)，因此只集中修改這一部分的處理并不能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的改善。尿素清除率，不管其數(shù)值有多大或是通過哪種腎臟支持治療達(dá)到的，均與和中等分子量或細(xì)胞因子清除率或尿毒癥的其他方面無關(guān)，而后者是影響結(jié)果的重要因素。RRT進(jìn)一步提高尿素清除率對(duì)非尿

21、素小分子量溶質(zhì)，以及中大分子量溶質(zhì)影響無差異，甚至可能是負(fù)面影響。此外，AKI的是一種極端的炎癥狀態(tài)，任何模式的RRT都可能使其惡化，而不是改善炎癥狀態(tài)。因此，當(dāng)RRT得尿素清除率超過最低閾值后，任何基于其遞增產(chǎn)生的益處很有可能被RRT治療的增加導(dǎo)致炎癥狀態(tài)的加重抵消了。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展AKI的透析治療的透析治療 - -小結(jié)小結(jié)顯而易見，如果想要進(jìn)一步改善AKI的危重患者的預(yù)后，需要在選擇RRT模式之外改進(jìn)護(hù)理方案、增加RRT劑量超過最低閾值。但最近研究復(fù)雜疾病的單方面治療的試驗(yàn)說明了這種方法的局限性。 AKI的病理生理復(fù)雜，如想治療成功，可能需要多方面的探討。我們寄希望于更全

22、面的RRT策略盡早出現(xiàn)。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展選擇藥理干預(yù)和今后方向以往的AKI的藥物治療學(xué)試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)令人失望。最近常把AKI看作是損傷后普遍的典型的分子反應(yīng)觸發(fā)的多系統(tǒng)的功能障礙，這就使得AKI和其治療的策略需再次調(diào)整。目前正在積極探究干預(yù)措施，作為目前新出現(xiàn)的具有藥理作用的治療AKI的藥品，其中胰島素強(qiáng)化治療（IIT）和促紅細(xì)胞生成素（EPO）目前已投入使用治療危重癥。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展（1）胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理高血糖已成為評(píng)估危重疾病，包括腎功能衰竭、結(jié)局的一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因子。治療高血糖對(duì)疾病結(jié)局的有什么影響，包括對(duì)AKI的進(jìn)展有什么影響，成為最近研究的焦點(diǎn)

23、。Leuven研究證實(shí)：IIT降低血糖能顯著減低ICU患者死亡率，及降低需行RRT的急性腎功能衰竭的發(fā)病率。也有薈萃分析得出以下結(jié)論：IIT對(duì)于AKI的有利作用可能為AKI的一級(jí)預(yù)防而不是逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在的腎功能損害?？赡軝C(jī)制：1、血糖代謝障礙可通過增加副作用如敗血癥相關(guān)AKI，間接對(duì)腎功能造成負(fù)面影響。2、高血糖可通過加速危重病人的急性炎癥反應(yīng)和加劇氧化應(yīng)激加劇直接導(dǎo)致腎損傷。3.IIT通過其調(diào)脂作用來充當(dāng)內(nèi)毒素清除劑，阻止腎臟損傷。4、IIT也可通過調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞（細(xì)胞間粘附分子和E -選擇素）的異常活化和紊亂的內(nèi)皮型一氧化氮的合成來降低腎損傷。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展（1）胰島素強(qiáng)化治

24、療與血糖管理目前IIT在危重病人治療中的干預(yù)作用存在爭(zhēng)議。ICU患者血糖控制指南早期深受Leuven試驗(yàn)的影響，然而，近日這個(gè)具有里程碑意義的研究，在其設(shè)計(jì)和泛化至所有危重癥方面受到了挑戰(zhàn)。此外，研究發(fā)生或未發(fā)生感染性休克危重病人的強(qiáng)化血糖治療的兩個(gè)歐洲的RCTs（VISEP 、GLUCONTROL ），因其存在安全方面的原因而提前結(jié)束了。 目前，一個(gè)大型的多中心隨機(jī)試驗(yàn)（NICE-SUGAR）正對(duì)不同危重癥患者進(jìn)行研究，以驗(yàn)證Leuven研究的結(jié)果，并以需行RRT的腎臟結(jié)局作為預(yù)設(shè)的次要終點(diǎn)。直到結(jié)果得出之前，建議在應(yīng)用IIT及放寬血糖的控制方面均應(yīng)慎重。重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展（2

25、）促紅細(xì)胞生成素）促紅細(xì)胞生成素EPO被證實(shí)有獨(dú)立于造血以外的細(xì)胞保護(hù)作用：調(diào)節(jié)分裂、血管修復(fù)、氧化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞凋亡等。迄今為止許多體外和體內(nèi)的AKI模式證實(shí)EFO通過預(yù)處理治療防止發(fā)生AKI，另外EPO能通過其血管和消炎作用促進(jìn)缺血性損傷恢復(fù)。但最近的報(bào)告指出EPO治療的CKD患者的心血管病發(fā)病率和死亡率有所增加，其中包括應(yīng)用最佳治療劑量的CKD患者。EPO去唾液酸結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)形式減輕了與紅細(xì)胞生成相關(guān)的不利影響。asialo EPO（去唾液酸基EPO）衍生物保留了正常的EPO受體的親和力，但半衰期極端，從而能降低其紅細(xì)胞生成的能力，同時(shí)保留其細(xì)胞保護(hù)作用。asialo EPO注射劑已被證實(shí)可以降低老鼠活體模型造影劑相關(guān)的缺血性腎損，而對(duì)紅細(xì)胞壓積無不良影響。最近的機(jī)理研究顯示asialo-EPO減弱了造影劑相關(guān)腎小管細(xì)胞的凋亡，通過調(diào)整信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)JAK2/ST