腎內(nèi)科--護理常規(guī)全

1、腎內(nèi)科-護理常規(guī)（全）腎內(nèi)專科疾病護理常規(guī)一般疾病護理常規(guī)1、按內(nèi)科疾病一般護理指南執(zhí)行。2、加強對常見癥狀的觀察，包括水腫、高血壓、腎區(qū)疼痛、 尿量、尿色、尿的性狀、神態(tài)及營養(yǎng)狀況。3、有高血壓、水腫和心力衰竭者，應限制水分的攝入，每 日記錄液體出入量。4、水腫者應予每周測量體重 2 次，水腫明顯或使用利尿劑 者宜每日測量體重 1 次。5、有腹水者，根據(jù)病情定期測量腹圍。6、根據(jù)病情所需，按醫(yī)囑測量血壓并予以記錄。7、加強飲食管理，對不同病情的病人應嚴格按醫(yī)囑給予不 同的治療飲食。8、按照檢驗項目要求，采用不同方式，正確留送各種尿檢 驗標本，并將留尿方法和注意事項于前 1 日告訴病人。9、避

2、免病人受涼、受濕、感冒和接觸感染性疾病者。- 14 -危重疾病護理常規(guī)1、危重患者入院時，護士要了解患者病情，查看患者神志、 皮膚、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。2、正確安置患者，對躁動、意識不清的患者正確使用約束帯并加用床擋。對于心衰不能平臥的病人給予半臥位。3、開放靜脈通路兩條，必要時使用一路套管針，保持靜脈 通路通暢。4、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢。5、遵醫(yī)囑給予患者多功能監(jiān)護， 48-72 小時更換心電監(jiān)護電極片一次，防止皮膚損傷。根據(jù)病情設置報警，監(jiān)護參數(shù)界值。6、監(jiān)測患者意識、面色、皮膚、末梢有無紫紺，全身有無 水腫，及時給予基礎生活護理。7、根據(jù)病情及時留置導尿，觀察引流

3、物色、量、性質(zhì)。8、護士嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，用藥注意三查十對，杜絕 差錯發(fā)生。9、護士密切觀察生命體征，病情變化，及時準確記錄護理 記錄單。10、詳細準確記錄出入量， 按要求 8 小時小結(jié)， 24 小結(jié)總結(jié)。11、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時 送檢。12、護士應給予心理護理， 與患者交流溝通， 使之配合治療。13、危重患者病情及治療要點，以書面、床頭兩種形式交接 班。腎病綜合癥護理【概念】 腎病綜合癥指腎小球彌漫性損害所引起的一組臨床癥狀和 體征，其主要臨床特點為“三高一低” ，高度蛋白尿（ 3.5 克/24 小時）、高度水腫、高脂血癥及低血漿蛋白（小于 30克/dl ）

4、?！驹u估要點】1、病情評估（ 1 ）生命體征。（ 2）水腫的范圍及程度，體重增加及尿量減少的情況。（ 3）是否有高血壓或低血壓。（ 4 ）營養(yǎng)狀況2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理措施】1、評估患者病情及患者對疾病了解程度和知識需求。2、保持環(huán)境溫度、濕度適宜。3、給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食。4、對于嚴重水腫或伴胸腔積液、腹水者應臥床休息，并每 日測量體重、腹圍、腳圍。水腫消退后可室內(nèi)活動，整個治療過 程應避免劇烈活動。5 、遵醫(yī)囑限制入量，并嚴格記錄出入量。6、對于嚴重水腫應經(jīng)常改變體位；保持床單位、皮膚清潔、 干燥，被褥、衣褲應平整、柔軟、清潔。注意皮膚護理，防止 皮膚損

5、傷或感染。7、遵醫(yī)囑給予利尿劑，注意觀察用藥效果及電解質(zhì)水平。8、應用激素治療期間，注意觀察藥物副作用的出現(xiàn)并給予 病人有關指導。9、對于低蛋白血癥的病人，遵醫(yī)囑輸血漿或白蛋白，注意 應緩慢滴注。給病人講解有關疾病、藥物、治療知識、并給予心理支持?！窘】抵笇А? 、保持良好的休息，勞逸結(jié)合，合理飲食。2、遵醫(yī)囑按時按量服藥，定期復查。3、指導病人預防和及時治療各種感染，如呼吸道、尿路及 皮膚感染等，適當活動，避免勞累。4、出現(xiàn)少尿、水腫、尿液渾濁等癥狀時，應及時就醫(yī)治療。急性腎功能衰竭護理【概念】 急性腎功能衰竭是指數(shù)小時至數(shù)周發(fā)生的腎功能急劇惡化， 引起急性少尿或無尿，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留

6、，從而產(chǎn)生水、 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂， 并由之引發(fā)循環(huán)、 呼吸、消化、內(nèi)分泌、 代謝等功能變化的臨床綜合癥。常見病因包括：岀血、感染、中 毒性休克和內(nèi)源性及外源性腎毒性物質(zhì)對腎臟的毒性作用、 腎實 質(zhì)損害、尿路梗阻等，全病程分為少尿期、多尿期及恢復期?！驹u估要點】1、病情評估（1）生命體征（2）尿量的變化（3）有無并發(fā)癥2、心理狀況3、自理能力【護理措施】1、急性腎衰竭是急危重病之一，故應做好心理疏導，給病 人以必要的心理支持， 疾病相關知識指導， 以減輕病人的不安情 緒和恐懼感。2、急性腎功能衰竭的診斷確立后，以絕對臥床，以減輕腎 臟負擔。3、保持環(huán)境安靜、溫度、濕度、適宜。做好病室的清潔。

7、4、準確記錄尿量，監(jiān)測體重變化。5、急性腎功能衰竭少尿期應嚴格控制入水量，每日進水量 應約為前 1 日排出量加 500ml。6、應給予病人高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白、易消化 飲食。7、加強對疾病的觀察：（1）注意觀察尿量、色、質(zhì)、少尿期應每小時測量尿量，嚴 格記錄；尿失禁、昏迷者可插尿管、接尿袋，以利標本觀察、收 集、化驗。（2）監(jiān)測血鉀，血鉀高于正常值時，應禁食含鉀高的食物， 如橘子、香蕉、蘑菇、山楂、棗等，并密切注意患者心律、心率 的變化。（3）監(jiān)測生命體征，尤其注意血壓變化，如出現(xiàn)高血壓應及 時采取措施。（ 4）需透析治療的患者， 按血液透析或腹膜透析的護理常規(guī)。8、遵醫(yī)囑給予利尿劑

8、、脫水劑。注意大劑量靜脈注射利尿 劑如速尿時可產(chǎn)生耳鳴、 面紅等副作用， 應注意注射速度不宜過 快；并注意觀察用藥效果。9、積極預防、控制感染。滿足病人基本生活需要，做好晨 間護理，積極預防皮膚、口腔粘膜感染。10、多尿期應防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，注意營養(yǎng)物質(zhì)的補充。11、禁用庫存血，需大量輸血時應使用新鮮血。 【健康指導】1、注意適當鍛煉身體，增加抵抗力，減少感染性疾病的發(fā) 生。2、如原發(fā)病尚未痊愈，應繼續(xù)進行治療。3、避免使用對腎臟有損害的藥物，用藥過程中一旦出現(xiàn)少 尿時，應及時就醫(yī)， 盡早采取治療措施促進利尿， 避免引發(fā)本病。慢性腎功能衰竭護理【概念】 慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，

9、病程逐漸發(fā)展， 腎單元大量損壞， 引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留， 水、電解 質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙等 出現(xiàn)一系列嚴重的臨床綜合癥。 在治療上， 早期病例采用保守療 法，及時解除可糾正因素， 可能延緩病程進展， 晚期則以透析療 法及腎移植為主?！驹u估要點】1、病情評估（1）生命體征及神志狀態(tài)。（2）貧血、水腫及尿量的情況。（3）惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜岀血、口腔有尿素臭味、 高血壓、心律失常、心力衰竭、皮膚干燥并出現(xiàn)抓痕等癥狀。（4）有無酸中毒及電解質(zhì)平衡紊亂等臨床表現(xiàn)。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理措施】1、囑患者避免過于勞累，注意休息。2、飲食：慢性腎功

10、能衰竭行透析治療者原則上不必限制蛋 白質(zhì)的攝入。 未行透析者應采用高熱量低蛋白飲食， 并以優(yōu)質(zhì)動 物蛋白為主。 含鉀食物應根據(jù)體內(nèi)血鉀水平調(diào)節(jié)， 高鉀血癥應避 免，低鉀血癥應補充含鉀高的食物如紅棗、鮮蘑菇、榨菜、卷心 菜、柑橘、檸檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。對于無水腫和 無少尿者應補充足夠水分，保證每日尿量在 1500 毫升以上。無 高血壓和水腫者不必嚴格限制鈉鹽。 此外，應補充足夠的維生素。3、避免或及時停用對腎臟有損害的藥物4、遵醫(yī)囑使用利尿劑，并注意觀察用藥效果。5、腎功能衰竭病人常伴有貧血，抵抗力下降，應加強口腔 護理，督促病人早晚漱口，進食易消化、無刺激食物，防止局部 刺激誘發(fā)岀

11、血。6、加強皮膚護理，保持皮膚清潔、干燥、防止感染。皮膚 瘙癢明顯者，可用溫水擦洗，必要時可涂止癢霜。7、督促病人按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。在緊 急情況下使用任何降壓藥時， 應逐漸加量或加藥， 并監(jiān)測血壓每 日 1-2 次，以免快速、 明顯降壓引起腎血流量減少導致尿量減少 和腎功能損害。8、心理護理：由于病程較長，腎功能逐漸惡化，病人易對 治療失去信心， 并產(chǎn)生焦慮情緒， 應耐心安慰病人， 積極給病人 講解有關知識及日常生活注意事項， 幫助病人盡快適應透析生活 方式。9、透析病人按透析護理常規(guī)處理。10、如病人出現(xiàn)三系降低，及時給予保護性隔離和其他預防 感染的措施，并注意病人行動時安

12、全，以跌倒而引起岀血?！窘】抵笇А?、避免各種感染、勞累和應用對腎臟有損害的藥物，防止 引發(fā)腎功能的急劇惡化。2、積極治療原發(fā)病，延緩腎功能不全的進展。3、向病人及其家屬介紹本病的有關知識及護理方法，使之 能在家屬幫助下進行自我護理。4、遵醫(yī)囑進行治療。5、進行適量的身體鍛煉，提高機體免疫力。急性腎小球腎炎護理【概念】急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。 它是腎臟 的抗原 - 抗體的免疫反應所導致的腎小球毛細血管的炎癥反應。 急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及氮質(zhì)血癥為 常見表現(xiàn)。本病主要以鏈球菌感染后急性腎炎最為常見?！驹u估要點】1、病情評估（1）生命體征。（2）水腫的部

13、位及程度，血尿情況及尿量。（3）血壓增高的程度，有無頭痛、頭暈、失眠等癥狀。（4）有無咽炎、扁桃體炎、皮膚膿皰瘡等感染灶存在。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理措施】1、休息：急性期應臥床休息直至水腫消退、尿量增多、肉 眼血尿或明顯鏡下血尿消失， 血壓恢復正常， 可起床逐步增加活 動。2、飲食和入量：急性期對蛋白和水分應予一定限制，對有 水腫或高血壓者應限制食鹽的攝入， 1-3 克 / 天為宜，水腫明顯 和尿量減少者還應限制水分攝入； 腎功能減退由氮質(zhì)血癥者應限 制蛋白質(zhì)攝入， 20 克/天為宜，應盡量多攝入優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)， 補充各種維生素。3、控制感染：有感染病灶時遵醫(yī)囑給予抗生素，指導和協(xié)

14、 助患者注意保暖、 預防感冒、 注意個人衛(wèi)生、 保持口腔和皮膚清 潔。4、高血壓的治療：輕度高血壓一般經(jīng)休息、低鹽飲食和利 尿等治療?？墒寡獕夯謴驼＃?中、重度高血壓應遵醫(yī)囑給予藥 物治療。 有高血壓腦病者應迅速降壓， 凡用降壓藥物靜脈滴注者 應床旁密切觀察血壓變化。5、遵醫(yī)囑給予利尿劑，注意觀察用藥療效。6、有心衰、腎衰者給予相關處理。7、準確記錄出入量，每日測體重。每日評估水腫部位，協(xié) 助病人控制入量?！窘】抵笇А?、注意鍛煉身體，增強體質(zhì)，提高機體抗病能力。2、恢復期應避免受涼、受濕、過勞，勿用損害腎臟的藥物， 以防止病情反復。3、加強口腔衛(wèi)生，注意保暖，保持皮膚的清潔，以預防上 呼吸

15、道及皮膚的感染。 一旦發(fā)生感染時應及時就醫(yī)治療。 如有慢 性扁桃體炎，必要時應接受手術(shù)切除。4、出現(xiàn)血尿、尿液混濁、水腫、血壓升高等癥狀時，應立 即就診，防止轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I小球腎炎。慢性腎小球腎炎護理【概念】 慢性腎小球腎炎是多種病因引起的兩側(cè)腎臟彌漫性或局限 性炎癥反應。 基本發(fā)病機制是一種免疫反應。 臨床起病隱匿， 程 度輕重不一， 病程長，病情多緩慢進展， 可有不同程度的蛋白尿、 血尿、水腫、 高血壓和腎功能減退， 少數(shù)可在短期內(nèi)病情迅速發(fā) 展而進入尿毒癥期?！驹u估要點】1、病情評估（1）生命體征。（2）水腫的部位及程度、血壓升高的程度、有無肉眼血尿。（3）有無貧血面貌。2、心理狀況3、自

16、理能力【護理措施】1、評估病人情況，向病人介紹慢性腎衰的基本知識。2、若病人無明顯水腫、高血壓、血尿和蛋白尿不嚴重，但 要注意切忌勞累。 有明顯高血壓、 水腫者或短期內(nèi)有腎功能減退 的，應臥床休息，并限制食鹽的攝入量 2-3 克 / 天。3、尿中丟失蛋白較多，腎功能較好者宜補充生物效價高的 動物蛋白，如雞蛋、牛奶、魚類和瘦肉等；已有腎功能減退者， 應適當限制蛋白質(zhì)的攝入（ 30 克/天），必要時加服必需氨基酸。4、注意保暖，并保持房間空氣新鮮，防止呼吸道感染。5、教會患者準確記錄出入量。對水腫明顯的患者，應用利 尿劑后， 除注意尿量及水腫消退情況外， 還應注意血鉀的變化情 況，以防出現(xiàn)高血鉀或

17、低血鉀。6、嚴格遵醫(yī)囑服用降壓藥，仔細記錄血壓變化，將血壓控 制在相對平穩(wěn)的范圍內(nèi)。7、應用腎上腺皮質(zhì)激素的患者也應嚴格遵醫(yī)囑服藥，不得 自行停藥、 減藥以免引起反跳， 并注意激素的副作用， 如興奮失 眠、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等，注意預防感染。8、應用免疫抑制劑的患者，注意有無惡心、嘔吐、骨髓抑 制、脫發(fā)、岀血性膀胱炎、肝臟損害等副作用。9、禁用對腎臟有毒性的藥物如四環(huán)素類、氨基糖甙類、多 肽類、磺胺類及止痛劑等，以防加重對腎臟的損害。【健康指導】1、預防感染，避免勞累，有感染時（尤其是反復的呼吸道 感染）應及時醫(yī)治，防止加重病情。2、遵醫(yī)囑堅持長期用藥，應避免使用對腎臟有損害的藥物， 也不能擅自用

18、藥，以免加重腎功的惡化。3、向病人講述病情變化的要點，如出現(xiàn)水腫或水腫加重、 尿液泡沫增多、血壓增高時，應及時就醫(yī)。4、無明顯水腫或嚴重高血壓者，可從事輕工作，但應避免劇烈體力活動。腎盂腎炎護理【概念】 腎盂腎炎是由于各種病原微生物感染所引起的尿路急、 慢性 炎癥。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下者?！咀o理要點】1、病情評估（1）生命體征（2）尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，以及腰部、下腹部疼 痛等情況。（3）有無寒戰(zhàn)或畏寒、頭痛、全身不適、乏力等癥狀。（4）有無尿液混濁或肉眼血尿。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理措施】1、按腎臟內(nèi)科病人一般護理要點執(zhí)行。2、按上述評估中所列各項進行病情觀

19、察。3、發(fā)熱及泌尿系統(tǒng)癥狀明顯者，應臥床休息，做好基礎護 理。4、高熱者按高熱病人護理指南執(zhí)行 。5、鼓勵病人多飲水以增加尿量，促使細菌及炎癥滲出物迅 速排出，減輕尿路刺激癥狀。6、按醫(yī)囑正確留取尿標本送檢（1）留取中段尿作細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗者，應留取清 晨第一次尿， 采集標本前充分清洗會陰部、 消毒尿道外口， 在不 間斷排尿時用無菌操作方法留取尿標本。（ 2）必要時，留取 24 小時尿標本送檢蛋白定量測定。7、按醫(yī)囑給予有足夠的熱量和維生素且易消化的飲食。8、按醫(yī)囑給予抗菌藥物治療。9、深入了解不同病情的病人產(chǎn)生焦慮、緊張的原因，有針 對性地進行心理疏導，使之情緒穩(wěn)定配合治療?！窘】抵?/p>

20、導】1、保持會陰部清潔，尿道口附近有炎癥時要及時診治，避 免細菌通過上行途徑感染本病。2、告訴病人多飲水，有尿意時應及時排空膀胱內(nèi)尿液，這 是簡便有效的預防本病的措施。3、凡有引起尿路流通不暢的疾病時，應及時醫(yī)治，防止局 部尿液淤積， 致細菌生長繁殖， 引起感染或使慢性腎盂腎炎急性 發(fā)作。4、月經(jīng)期應加強會陰部衛(wèi)生。5、勞逸結(jié)合，加強體育鍛煉，增強身體抵抗力。紅斑狼瘡護理【概念】系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE是一種特異性的自身免疫性疾病。 它具有多種自身抗體，其中重要的是雙鏈 DNA抗體，通過免疫復 合物等途徑造成幾乎周身每一個系統(tǒng)、 每一個器官都受累。 腎功 能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡的主

21、要原因。 女性好發(fā)。【評估要點】1、病情評估（ 1）生命體征（ 2）發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、體重減輕等癥狀。（ 3 ）關節(jié)受累的部位、腫痛程度、僵硬表現(xiàn)。（ 4 ）皮膚損害情況。（5）是否有腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、心、消化道等器官受損 的癥狀。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理措施】1、安排在避光陽光直射的房間，窗簾遮擋。房間溫度、濕 度適宜，定期通風。飲食宜清淡，易消化，高蛋白，高熱量的食 物。合并腎臟損害時遵醫(yī)囑給予低鹽或低蛋白飲食。合并SLE腦病的患者安排在單人房間，必要時加床擋，約束帶加以約束， 保證醫(yī)療護理安全。 合并血液系統(tǒng)損害的患者安排在單間， 采取 保護性隔離。限制探視，

22、減少感染因素。 病情活動期應臥床休息， 緩解期可適當活動，注意勞逸結(jié)合。2、病情觀察（ 1）高熱、關節(jié)痛、晨僵，雷諾現(xiàn)象。（2）皮膚、粘膜方面：皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)、紅斑。（3）腎臟方面：水腫情況、尿蛋白、血總蛋白、血白蛋白、 肌酐、尿素氮、出入量、 24 小時尿蛋白、尿沉渣、腎穿刺病理 檢查等。（4）血液系統(tǒng)：白細胞、紅細胞、血小板、血紅蛋白、骨髓 穿刺結(jié)果。（5）神經(jīng)系統(tǒng)：精神障礙、器質(zhì)性腦病綜合征、情感障礙、 神經(jīng)癥反應、頭痛、腦脊液壓力、腦脊液生化、病理征、肢體活 動情況。（6）胃腸道：吸收不良、潰瘍、腸麻痹、腹膜炎。（7）心臟方面：多漿膜腔積液、心衰、心肌炎、心內(nèi)膜炎。（8）肺臟：肺動脈高壓、間質(zhì)纖維化。3、癥狀護理 （1）高熱：監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，囑 病人多飲水， 必要時靜脈補液， 保證出入量平衡。 滿足病人生理 需要，增加舒適感。（2）皮膚、粘膜：保持口腔衛(wèi)生，給予朵貝爾液漱口，遵 醫(yī)囑給予口腔涂藥。 嚴重口腔潰瘍者， 給予高壓沖洗。 合并岀血 的患者， 及時清理血痂。 飲食上給予流食或半流食， 必要時給予 靜脈營養(yǎng)及鼻飼。 疑真菌感染的患者給予碳酸氫鈉漱口及制霉菌 素涂口腔； 保持會陰部清潔； 合并皮疹及皮