01心內(nèi)科常用藥物及特點(diǎn)

1、心心血血管管常常用用藥藥物物種種類類1. 利尿劑利尿劑2. 受體阻滯劑（受體阻滯劑（bb）3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）4. 血管緊張素血管緊張素ii受體拮抗劑（受體拮抗劑（arb）5. 鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（ccb）6. 抗血小板與抗凝藥物抗血小板與抗凝藥物7. 調(diào)節(jié)血脂藥物調(diào)節(jié)血脂藥物8. 血管活性藥物血管活性藥物9. 強(qiáng)心藥物強(qiáng)心藥物10.降肺動脈高壓藥物降肺動脈高壓藥物1種類種類classification：1. 噻嗪類：氫氯噻嗪噻嗪類：氫氯噻嗪2. 袢利尿劑：速尿。袢利尿劑：速尿。3. 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶副作用：副

2、作用：1.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。2.糖、脂、尿酸代謝異常糖、脂、尿酸代謝異常21. 利尿劑利尿劑適應(yīng)癥適應(yīng)癥3 3類別類別適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥強(qiáng)制性強(qiáng)制性可能可能噻嗪類噻嗪類充血性心力衰竭，老年高充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓血壓，單純收縮期高血壓痛痛 風(fēng)風(fēng)妊妊 娠娠袢利尿劑袢利尿劑腎功能不全，充血性心力腎功能不全，充血性心力衰竭衰竭抗醛固酮藥抗醛固酮藥 充血性心力衰竭，心梗充血性心力衰竭，心梗腎功能衰竭腎功能衰竭高血鉀高血鉀2. 受體阻滯劑（受體阻滯劑（bb）分類：分類： 第第1 1代：非選擇性代：非選擇性bbbb：普萘洛爾：普萘洛爾 第第2 2代：選

3、擇性代：選擇性1 1：阿替洛爾、美托洛爾：阿替洛爾、美托洛爾 第第3 3代：代： 選擇性選擇性1+ 受體阻滯劑：卡維地洛、受體阻滯劑：卡維地洛、布新洛爾、奈必洛爾布新洛爾、奈必洛爾4受體阻滯劑作用機(jī)制受體阻滯劑作用機(jī)制n 降低心率、心肌收縮力和心臟收縮速率。降低心率、心肌收縮力和心臟收縮速率。n 抗心律失常作用：抑制抗心律失常作用：抑制4相的舒張期除極。有效抑制兒相的舒張期除極。有效抑制兒茶酚胺引起的心律失常茶酚胺引起的心律失常,如房室結(jié)折返性心動過速、房撲如房室結(jié)折返性心動過速、房撲、房顫。、房顫。n 減少球旁細(xì)胞釋放腎素而降低減少球旁細(xì)胞釋放腎素而降低raas系統(tǒng)活性；減少系統(tǒng)活性；減少a

4、np和和bnp產(chǎn)生。產(chǎn)生。n 降低交感性縮血管神經(jīng)活性。降低交感性縮血管神經(jīng)活性。11/6/20215適應(yīng)癥適應(yīng)癥11/6/20216受體特點(diǎn)受體特點(diǎn)1. 這些組織均不是只含有一種受體亞型；這些組織均不是只含有一種受體亞型；2. 受體群并不是固定的：應(yīng)用受體群并不是固定的：應(yīng)用受體阻滯劑治療可能是受體阻滯劑治療可能是受體數(shù)目增加（撤藥綜合征）。心臟受體數(shù)目增加（撤藥綜合征）。心臟1阻滯后，阻滯后， 2受受體數(shù)目會增加。體數(shù)目會增加。3. 受體密度隨著年齡增加而降低；受體密度隨著年齡增加而降低；4. 心臟含心臟含1和和2受體，二者比例為受體，二者比例為70:30。11/6/20217受體阻滯劑特

5、性（受體阻滯劑特性（1）n 心臟選擇性心臟選擇性：小劑量才具有選擇性：小劑量才具有選擇性1受體阻滯，大劑量時(shí)可阻滯受體阻滯，大劑量時(shí)可阻滯肺內(nèi)和血管內(nèi)肺內(nèi)和血管內(nèi)2受體；在緩解心絞痛和治療高血壓所需劑量時(shí)可受體；在緩解心絞痛和治療高血壓所需劑量時(shí)可能會喪失選擇性。奈比洛爾的能會喪失選擇性。奈比洛爾的1選擇性最強(qiáng)，其次為比索洛爾，選擇性最強(qiáng)，其次為比索洛爾，其他藥物均為中其他藥物均為中-弱選擇性。弱選擇性。n 支氣管痙攣患者：支氣管痙攣患者：該類藥物禁用于支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性支氣管該類藥物禁用于支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性支氣管炎或肺氣腫患者。對于輕型慢支炎患者，如選擇炎或肺氣腫患者。對于輕型慢支炎患者

6、，如選擇受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療心絞痛，應(yīng)選用比索洛爾或美托洛爾，如發(fā)生支氣管痙攣，應(yīng)加心絞痛，應(yīng)選用比索洛爾或美托洛爾，如發(fā)生支氣管痙攣，應(yīng)加用沙丁胺醇；比索洛爾治療合并用沙丁胺醇；比索洛爾治療合并copd的心臟病患者比美托洛爾的心臟病患者比美托洛爾更安全。更安全。11/6/20218受體阻滯劑特性（受體阻滯劑特性（2）n 周圍血管疾?。ㄖ車芗膊。╬vd）：）：- pvd患者應(yīng)選用美托洛爾；患者應(yīng)選用美托洛爾；pvd患者屬患者屬于于chd事件的高危人群，而事件的高危人群，而受體阻滯劑已推薦至受體阻滯劑已推薦至chd所有適應(yīng)癥所有適應(yīng)癥。研究顯示，并不增加。研究顯示，并不增加pvd患者

7、的癥狀?；颊叩陌Y狀。n 低血糖：低血糖：受體阻滯劑增加血糖水平，掩蓋（緩解）低血糖癥狀。受體阻滯劑增加血糖水平，掩蓋（緩解）低血糖癥狀。11/6/20219不良反應(yīng)與禁忌癥不良反應(yīng)與禁忌癥副作用：副作用：n抑制心肌收縮力、房抑制心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律室傳導(dǎo)及竇性心律n血脂升高血脂升高n增加胰島素抵抗增加胰島素抵抗n氣管痙攣氣管痙攣10禁忌癥 ii-iii房室傳導(dǎo)阻滯 哮喘 慢性阻塞性肺病可能禁忌癥 周圍血管病 糖耐量減低 經(jīng)常運(yùn)動者鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑機(jī)制：機(jī)制：n阻滯細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流阻滯細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流減弱興奮減弱興奮- -收縮耦聯(lián)收縮耦聯(lián)降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。降低阻力血管的

8、收縮反應(yīng)性。11鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑種類：種類：根據(jù)核心分子結(jié)構(gòu)根據(jù)核心分子結(jié)構(gòu)n二氫吡啶類：硝苯地平二氫吡啶類：硝苯地平n非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間n長效鈣拮抗劑長效鈣拮抗劑n短效鈣拮抗劑短效鈣拮抗劑12優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：n對血脂、血糖等代謝無明顯影響對血脂、血糖等代謝無明顯影響n在老年患者有較好的降壓效果在老年患者有較好的降壓效果n可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者n長期應(yīng)用具有抗動脈粥樣硬化作用長期應(yīng)用具有抗動脈粥樣硬化作用n起效迅速起效迅速13副作用n非二氫吡啶類：

9、 抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性n反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)(尤其短效制劑） 心率增快 、臉紅、頭痛、下肢水腫鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑14雙氫吡啶類種類適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能老年高血壓，周圍血管病妊娠，單純收縮期高血壓心絞痛，頸動脈粥樣硬化快速心律失常充血性心衰非雙氫吡啶類（維拉帕米，地爾硫唑）室上性心動過速充血性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）機(jī)制：機(jī)制：n 減少血管緊張素減少血管緊張素生成生成n 緩激肽降解減少緩激肽降解減少效應(yīng)：效應(yīng)：n降壓起效緩慢，在降壓起效緩慢，在3 3 4 4周時(shí)達(dá)最大作用周時(shí)達(dá)最大作用n聯(lián)合利尿劑聯(lián)合利尿劑起效迅速和作用增強(qiáng)起效迅速和作

10、用增強(qiáng)15種類種類classification：n巰基巰基n羧基羧基n磷酸基磷酸基16卡托普利、依那普利、貝那普利賴諾普利、福星普利、雷米普利特點(diǎn)特點(diǎn)n改善胰島素抵抗、減少尿蛋白改善胰島素抵抗、減少尿蛋白17適應(yīng)癥： 充血性心力衰竭 心梗后 左室功能不全 非糖尿病腎病 1型糖尿病 蛋白尿禁忌癥副作用：刺激性干咳血管性水腫血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（arb）機(jī)制：機(jī)制：n阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴留及組織重阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴留及組織重構(gòu)作用構(gòu)作用n激活激活at2 進(jìn)一步拮抗進(jìn)一步拮抗at1的生物學(xué)效應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)效應(yīng)：效應(yīng)：n起效緩慢，但持久而平穩(wěn)起效緩慢，但

11、持久而平穩(wěn)n低鹽飲食或與利尿劑；聯(lián)用能明顯增加療效低鹽飲食或與利尿劑；聯(lián)用能明顯增加療效18常用藥物：常用藥物： 氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、替米沙坦氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、替米沙坦優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 直接與藥物有關(guān)不良反應(yīng)少，不引起刺激性干咳直接與藥物有關(guān)不良反應(yīng)少，不引起刺激性干咳適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥、禁忌癥：與：與acei相同相同19其他藥物其他藥物交感神經(jīng)抑制劑交感神經(jīng)抑制劑n利血平、可樂定利血平、可樂定直接血管擴(kuò)張劑直接血管擴(kuò)張劑n肼屈嗪肼屈嗪1受體阻滯劑受體阻滯劑n哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪 因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用20硝

12、酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1）1768年，英國皇家醫(yī)學(xué)院年，英國皇家醫(yī)學(xué)院william heberder醫(yī)師首次醫(yī)師首次 描述了心絞痛癥狀；描述了心絞痛癥狀；2）1847年，化學(xué)合成硝酸甘油；年，化學(xué)合成硝酸甘油；3）1867年，首次使用亞硝酸異戊酯吸入治療心絞痛；年，首次使用亞硝酸異戊酯吸入治療心絞痛；4）1879年，年，william murrell醫(yī)師首次使用硝酸甘油治療心醫(yī)師首次使用硝酸甘油治療心 絞痛；（絞痛；（lancet雜志）雜志）5）1950年，增加了用于預(yù)防心絞痛發(fā)作的適應(yīng)癥；年，增加了用于預(yù)防心絞痛發(fā)作的適應(yīng)癥；6）1970年后，開始用于新適應(yīng)癥：心力

13、衰竭、心肌梗死。年后，開始用于新適應(yīng)癥：心力衰竭、心肌梗死。11/6/202122硝酸酯類藥物簡史硝酸酯類藥物簡史11/6/202123william murrellwilliam heberder硝酸酯類藥物簡史硝酸酯類藥物簡史7）1980年，闡述酸酯類藥理作用：年，闡述酸酯類藥理作用： - 抑制血小板聚集，改善血液粘度；抑制血小板聚集，改善血液粘度； - 使缺血性損傷的心肌代謝恢復(fù)正常；使缺血性損傷的心肌代謝恢復(fù)正常； - 抑制平滑肌細(xì)胞增生。抑制平滑肌細(xì)胞增生。8）1987年發(fā)現(xiàn)硝酸酯類細(xì)胞水平的藥理作用：年發(fā)現(xiàn)硝酸酯類細(xì)胞水平的藥理作用： - 硝酸酯是內(nèi)皮依賴性血管舒張因子硝酸酯是內(nèi)皮

14、依賴性血管舒張因子（edrf）前體藥物；前體藥物； - 硝酸酯所產(chǎn)生的一氧化氮（硝酸酯所產(chǎn)生的一氧化氮（no）能代替）能代替edrf。9）1999年，在德國柏林舉行年，在德國柏林舉行“硝酸酯硝酸酯120年年”紀(jì)念大會。紀(jì)念大會。11/6/202124硝酸酯類藥物作用機(jī)制硝酸酯類藥物作用機(jī)制11/6/202125ca2+ca2+硝酸酯片劑硝酸酯片劑nonononovsmc平滑肌細(xì)胞舒張平滑肌細(xì)胞舒張 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張代謝酶代謝酶硝酸酯類藥物作用的病理生理硝酸酯類藥物作用的病理生理1）擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷和室壁張力：）擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷和室壁張力： 擴(kuò)

15、張外周小動脈，使動脈血壓和心臟后負(fù)荷下降：擴(kuò)張外周小動脈，使動脈血壓和心臟后負(fù)荷下降： 降低心肌氧耗量降低心肌氧耗量。2）擴(kuò)張冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血）擴(kuò)張冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血流供應(yīng)，流供應(yīng)，不引起不引起“ “ 冠脈竊血冠脈竊血 ” ”現(xiàn)象現(xiàn)象。3）降低肺靜脈壓力和肺毛細(xì)血管鍥壓，增加心輸出量，改善心功能。）降低肺靜脈壓力和肺毛細(xì)血管鍥壓，增加心輸出量，改善心功能。4）抗血小板聚集，改善冠脈內(nèi)皮功能。）抗血小板聚集，改善冠脈內(nèi)皮功能。11/6/202126冠心病冠心病急性左心衰急性左心衰劫貧濟(jì)富劫貧濟(jì)富常用藥物及藥代動力學(xué)常用藥物

16、及藥代動力學(xué)藥物名稱硝酸甘油（短效）硝酸甘油（短效） 舌下含服 噴劑 透皮貼片硝酸異山梨酯 舌下含服 口服平片 口服緩釋制劑5-單硝酸異山梨酯（長效） 口服平片 口服緩釋制劑常用劑量(mg)0.3-0.6mg0.4mg5-10mg2.5-15mg 5-40mg, 2-3 次/日 40-80mg, 1-2次/日10-20mg, 2次/日60-120mg, 1次/日或50-100 mg, 1次/日起效時(shí)間(min)2-32-330-602-515-4060-9030-6060-90同上作用持續(xù)時(shí)間20-30 min20-30 min 8-12h1-2h4-6 h10-14 h3-6 h10-14

17、h同上11/6/202127常用藥物特點(diǎn)常用藥物特點(diǎn)硝酸甘油硝酸甘油1）易吸收，生物利用度高（）易吸收，生物利用度高（80%）；肝臟首過效應(yīng)嚴(yán)重（）；肝臟首過效應(yīng)嚴(yán)重（10%）；）；2）起效快（）起效快（ 2-3min起效，起效，5min達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)20-30min）；）；3）性質(zhì)不穩(wěn)定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯輸液器。）性質(zhì)不穩(wěn)定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯輸液器。4）靜滴起效快，代謝快，易于控制和調(diào)整，避免首過效應(yīng)，）靜滴起效快，代謝快，易于控制和調(diào)整，避免首過效應(yīng)，不可直接不可直接靜脈注射。靜脈注射。5）小劑量、間斷給藥，連續(xù)維持用藥易發(fā)生耐藥（）小劑量、間

18、斷給藥，連續(xù)維持用藥易發(fā)生耐藥（6-8h間期間期/d）;6）長期用藥者不可驟停藥，應(yīng)緩慢停用，或停用靜脈前口服片劑。）長期用藥者不可驟停藥，應(yīng)緩慢停用，或停用靜脈前口服片劑。11/6/202128常用藥物特點(diǎn)常用藥物特點(diǎn)硝酸異山梨酯（消心痛）硝酸異山梨酯（消心痛）1）口服吸收完全，肝臟首過效應(yīng)明顯，生物利用度約為）口服吸收完全，肝臟首過效應(yīng)明顯，生物利用度約為 20%-25%；舌下含服生物利用度約；舌下含服生物利用度約60%。2）平片口服）平片口服15-40min起效，作用持續(xù)起效，作用持續(xù)2-6小時(shí)；小時(shí)； 緩釋片約緩釋片約60min起效，作用可持續(xù)起效，作用可持續(xù)12h； 舌下含服，舌下含

19、服，2-5min起效，起效，15min達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)1-2h。3）代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，不能經(jīng)血液透析清除。）代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，不能經(jīng)血液透析清除。11/6/202129常用藥物特點(diǎn)常用藥物特點(diǎn)單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯1）口服胃腸道吸收完全，無肝臟首過清除效應(yīng)，利用度近乎）口服胃腸道吸收完全，無肝臟首過清除效應(yīng)，利用度近乎100%；2）無需肝臟代謝，直接發(fā)揮作用；）無需肝臟代謝，直接發(fā)揮作用； 主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。腎功能受損對本藥清除無影主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。腎功能受損對本藥清除無影 響，且由血液透析清除。響，且由血液透析清除。3）平片：）平片：30-6

20、0min起效，作用持續(xù)起效，作用持續(xù)3-6h； 緩釋片：緩釋片：60-90min起效，作用持續(xù)起效，作用持續(xù)12h，t1/2=4-5h。4）該藥無肝臟首過消除效應(yīng)，但靜脈滴注的起效、達(dá)峰及穩(wěn)態(tài)時(shí)間明）該藥無肝臟首過消除效應(yīng)，但靜脈滴注的起效、達(dá)峰及穩(wěn)態(tài)時(shí)間明 顯延遲于口服；靜注可能造成血液動力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后顯延遲于口服；靜注可能造成血液動力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后 期藥物蓄積效應(yīng)。期藥物蓄積效應(yīng)。不宜使用靜脈劑型。不宜使用靜脈劑型。11/6/202130應(yīng)用適應(yīng)證應(yīng)用適應(yīng)證n冠心病冠心病 -急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血無癥狀心

21、肌缺血n心力衰竭心力衰竭 -急性心力衰竭急性心力衰竭 -慢性心力衰竭慢性心力衰竭n高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓11/6/202131應(yīng)用適應(yīng)證應(yīng)用適應(yīng)證n冠心病冠心病 -急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血n心力衰竭心力衰竭 -急性心力衰竭； -慢性心力衰竭n高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓11/6/2021321）包括）包括st段抬高型段抬高型mi、非、非st段抬高型段抬高型mi、不穩(wěn)定型心絞痛等；、不穩(wěn)定型心絞痛等；2）硝酸甘油：含服，每）硝酸甘油：含服，每5min一次，總量不超過一次，總量不超過1.5mg；靜滴，起

22、始劑量；靜滴，起始劑量5-10 g/min，每每3-5min以以5-10 g/min遞增劑量，一般不超過遞增劑量，一般不超過200 g/min。應(yīng)間斷用藥。應(yīng)間斷用藥。3）檢測血壓。盡可能加用改善預(yù)后的）檢測血壓。盡可能加用改善預(yù)后的 -受體阻滯劑和受體阻滯劑和/或或acei。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降等限。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時(shí)，應(yīng)首先停用硝酸酯，為制上述藥物合用的情況時(shí)，應(yīng)首先停用硝酸酯，為 -受體阻滯劑或受體阻滯劑或acei的使用提供空的使用提供空間。間。4）臨床試驗(yàn)：多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低）臨床試驗(yàn)：多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝酸酯可使急性心肌

23、梗死病死率降低35%；溶栓的基礎(chǔ)上加用硝酸酯，可進(jìn)一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療溶栓的基礎(chǔ)上加用硝酸酯，可進(jìn)一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療1000名患名患者可減少者可減少3-4個(gè)死亡。個(gè)死亡。應(yīng)用適應(yīng)證應(yīng)用適應(yīng)證n冠心病冠心病 -急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血n心力衰竭心力衰竭 -急性心力衰竭； -慢性心力衰竭n高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓11/6/2021331）慢性穩(wěn)定性心絞痛的抗缺血治療中，應(yīng)首選）慢性穩(wěn)定性心絞痛的抗缺血治療中，應(yīng)首選 -受體阻滯劑。受體阻滯劑。 只有在其存禁忌證，或單藥療效欠佳

24、時(shí)，可使用硝酸酯及只有在其存禁忌證，或單藥療效欠佳時(shí)，可使用硝酸酯及/或或 鈣通道阻滯劑。鈣通道阻滯劑。臨床實(shí)踐中，通常采用聯(lián)合用藥進(jìn)行抗心絞臨床實(shí)踐中，通常采用聯(lián)合用藥進(jìn)行抗心絞 痛治療痛治療。2） -受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長補(bǔ)短。受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長補(bǔ)短。應(yīng)用適應(yīng)證應(yīng)用適應(yīng)證n冠心病冠心病 -急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血無癥狀心肌缺血n心力衰竭心力衰竭 -急性心力衰竭； -慢性心力衰竭n高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓11/6/2021341）無癥狀心肌缺血臨床常見。研究表明，接近）無癥狀心肌缺血

25、臨床常見。研究表明，接近80%-100%的的 心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無癥狀性心肌缺血。心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無癥狀性心肌缺血。2） 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 -受體阻滯劑、硝酸酯和受體阻滯劑、硝酸酯和/或鈣通道阻滯劑等進(jìn)或鈣通道阻滯劑等進(jìn) 行長期抗缺血治療。行長期抗缺血治療。應(yīng)用適應(yīng)證應(yīng)用適應(yīng)證n 冠心病冠心病 -急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 -慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型心絞痛 -無癥狀心肌缺血無癥狀心肌缺血n心力衰竭心力衰竭 ：-急性心力衰竭； -慢性心力衰竭n 高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓11/6/2021351）急性心力衰竭：機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，減輕肺淤血

26、；合并高血壓、冠狀動脈缺血）急性心力衰竭：機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，減輕肺淤血；合并高血壓、冠狀動脈缺血 和重度二尖瓣關(guān)閉不全者更適宜；常以硝酸甘油和重度二尖瓣關(guān)閉不全者更適宜；常以硝酸甘油10-20g/min作為起始劑量，作為起始劑量， 最高可增至最高可增至200g/min 。2）慢性心力衰竭：）慢性心力衰竭：a. -受體阻滯劑、受體阻滯劑、acei或或arb及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上， 對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以減輕靜息對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以減輕靜息 或活動時(shí)的呼吸困難癥狀，改善運(yùn)動耐量；或活動時(shí)的呼

27、吸困難癥狀，改善運(yùn)動耐量；b. 左心室射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性左心室射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性 心功能不全。心功能不全。應(yīng)用適應(yīng)證應(yīng)用適應(yīng)證n 冠心病冠心病n 心力衰竭心力衰竭n高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓11/6/2021361）尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者；靜脈硝酸甘油亦常用）尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者；靜脈硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。2）方法：硝酸甘油）方法：硝酸甘油5g/min開始，用藥過程中持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，開始，用藥過程中持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，逐漸遞

28、增劑量，上限一般為逐漸遞增劑量，上限一般為100g/min，切忌使血壓急劇過度下降。，切忌使血壓急劇過度下降。禁忌癥禁忌癥1）對硝酸酯過敏；）對硝酸酯過敏；2）急性下壁合并右室心肌梗死；）急性下壁合并右室心肌梗死；3）收縮壓）收縮壓90mmhg的嚴(yán)重低血壓狀態(tài)；的嚴(yán)重低血壓狀態(tài)；4）肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；）肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；5）重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄；）重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄；6）心臟壓塞或縮窄性心包炎；）心臟壓塞或縮窄性心包炎；7）已使用磷酸二酯酶抑制劑者）已使用磷酸二酯酶抑制劑者（如西地那非，可致血壓急劇下降）；（如西地那非，可致血壓急劇

29、下降）；8）顱內(nèi)壓增高者。）顱內(nèi)壓增高者。11/6/202137下列情況亦應(yīng)慎用：下列情況亦應(yīng)慎用：1）循環(huán)低灌注狀態(tài)）循環(huán)低灌注狀態(tài)2）心室率）心室率110次次/分；分；3）青光眼；）青光眼；4）肺心病合并動脈低氧血癥；）肺心病合并動脈低氧血癥；5）重度貧血。）重度貧血。11/6/202138不良反應(yīng)不良反應(yīng)1）頭痛：）頭痛：最常見，最常見，呈劑量和時(shí)間依賴性；減小初始劑量，呈劑量和時(shí)間依賴性；減小初始劑量，或劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率。阿司匹林可使或劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率。阿司匹林可使之有效緩解。之有效緩解。2）面部潮紅。）面部潮紅。3）低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等

30、。）低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等。4）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。5）少見皮疹。）少見皮疹。6）長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。）長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。11/6/202139硝酸酯耐藥性、機(jī)制及預(yù)防硝酸酯耐藥性、機(jī)制及預(yù)防n定義定義：是指連續(xù)使用硝酸酯后血流動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱是指連續(xù)使用硝酸酯后血流動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱甚至消失的現(xiàn)象。甚至消失的現(xiàn)象。 -假性耐藥假性耐藥：發(fā)生于短期（：發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后，可能與交感天）連續(xù)使用后，可能與交感-腎素腎素-血管血管緊張素緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關(guān)。醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關(guān)。 -真性耐藥真性耐藥（亦稱血管性耐藥）：最普遍，發(fā)生于長期（亦稱血管性耐藥）：最普遍，發(fā)生于長期（3天）連續(xù)天）連續(xù)使用后