支氣管哮喘的診斷和分級(jí)

1、內(nèi)容提要疾病基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)分期及分級(jí)哮喘的定義哮喘的定義 是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限的可逆性氣流受限 引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急

2、，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解緩解或經(jīng)治療后緩解炎炎 癥癥危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素( (哮喘的發(fā)生哮喘的發(fā)生) )氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素( (哮喘的發(fā)作哮喘的發(fā)作) )癥狀癥狀氣道阻塞氣道阻塞環(huán)境因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重或使癥狀加重/ /持續(xù)持續(xù)宿主因素宿主因素使個(gè)體易于或免于使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制哮喘發(fā)病機(jī)制Global Initiative for Asthma (GINA). Revi

3、sed 2006. 粘液分泌過多粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原抗原Th2 Th2 細(xì)胞細(xì)胞血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張新血管形成新血管形成血漿滲出血漿滲出水腫形成水腫形成中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞粘粘 液液 栓栓巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞/ /樹突狀細(xì)胞樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮平滑肌收縮肥大肥大 / / 增生增生膽堿能反射膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮纖維化上皮纖維化感覺神經(jīng)激活感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活神經(jīng)激活炎癥是哮喘發(fā)病的核心Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞

4、肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2 細(xì)胞細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)介質(zhì)組胺組胺白三烯類白三烯類前列腺素類前列腺素類PAF 激肽類激肽類腺苷腺苷內(nèi)皮縮血管肽類內(nèi)皮縮血管肽類 一氧化氮一氧化氮 細(xì)胞因子細(xì)胞因子炎癥趨化因子類炎癥趨化因子類生長因子生長因子效應(yīng)效應(yīng)支氣管痙攣支氣管痙攣血漿滲出血漿滲出黏液分泌黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423急性炎癥急性炎癥

5、發(fā)作發(fā)作時(shí)間時(shí)間慢慢 性性 炎炎 癥癥氣道重塑氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮粘膜水腫粘膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性降低氣流可逆性癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)增多增多哮喘的病理生理改變氣流受限的形式氣道壁重塑氣道壁重塑纖維化纖維化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成( (粘液分泌增加粘液分泌增加和炎癥滲出和炎癥滲出) )急性支氣管痙攣急性支氣管痙攣( (平滑肌收縮平滑肌收縮) )繼發(fā)于炎癥的繼發(fā)

6、于炎癥的氣道壁水腫氣道壁水腫直接和間接的氣直接和間接的氣道高反應(yīng)性道高反應(yīng)性Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 哮喘發(fā)病金字塔哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素內(nèi)容提要疾病基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷及鑒別診斷分期及分級(jí)分期及分級(jí)哮喘的臨床診斷哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀通常基于以下癥狀Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 哮喘的診斷哮喘的診斷 家族史家族史 癥狀特征癥狀特征 體格檢查體格檢查 過敏狀況檢查過敏狀況檢查: 發(fā)現(xiàn)過敏原發(fā)現(xiàn)過敏原 肺功能

7、檢查肺功能檢查 FEV1 PEF變異率變異率 支氣管激發(fā)和舒張支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)試驗(yàn)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：通過測(cè)定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后通過測(cè)定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可的變化來判斷氣道阻塞的可逆性逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評(píng)價(jià)支氣管舒臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評(píng)價(jià)支氣管舒張

8、劑的療效張劑的療效方法：方法：要求受試者試驗(yàn)前要求受試者試驗(yàn)前4h內(nèi)停用短效內(nèi)停用短效激動(dòng)劑激動(dòng)劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或內(nèi)停用普通劑型的茶堿或激動(dòng)劑口服激動(dòng)劑口服;對(duì)長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用對(duì)長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測(cè)定。首先測(cè)定受試者基礎(chǔ)受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入，然后吸入2激動(dòng)劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后激動(dòng)劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復(fù)測(cè)定重復(fù)測(cè)定FEV1 ，計(jì)算吸藥后，計(jì)算吸藥后FEV1 改善率。改善率。FEVFEV1 1改善率改善率 x 100 x 100 用藥后用藥后FEVFEV1 1 - - 用藥前用藥前FEV

9、FEV1 1用藥前用藥前FEVFEV1 1結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（一秒鐘用力呼氣容積（FEVFEV1 1）增加）增加 12%12% 且且FEV1FEV1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值 200 ml200 ml（成人）（成人） 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)： PC20是使是使FEV1下降下降 20時(shí)累積吸入的組織胺時(shí)累積吸入的

10、組織胺或乙酰甲膽堿量?；蛞阴＜啄憠A量。 PC207.8mol(組織胺組織胺) PC2012.8mol(乙酰甲膽堿乙酰甲膽堿) FEVFEV1 1下降率下降率 x x 100 100基礎(chǔ)基礎(chǔ)FEVFEV1 1吸入藥物后吸入藥物后FEVFEV1 1基礎(chǔ)基礎(chǔ)FEVFEV1 1提示氣道反應(yīng)性增高提示氣道反應(yīng)性增高支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. PEFPEF變異率變異率PEF晝夜波動(dòng)率主要用于觀察病情變化晝夜波動(dòng)率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測(cè)定

11、許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測(cè)定PEF有助于了有助于了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理減少猝死。解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理減少猝死。測(cè)定方法：每日清晨及下午測(cè)定方法：每日清晨及下午(或黃昏或黃昏)定時(shí)測(cè)定定時(shí)測(cè)定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測(cè)，至少連續(xù)監(jiān)測(cè)1周周后，計(jì)算每日后，計(jì)算每日PEF晝夜波動(dòng)率。晝夜波動(dòng)率。計(jì)算方法：計(jì)算方法： 在連續(xù)觀察中，若在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動(dòng)率增加或晝夜波動(dòng)率增加或PEF曲線有進(jìn)行性下降趨勢(shì)曲線有進(jìn)行性下降趨勢(shì),提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險(xiǎn)提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險(xiǎn) 陽性：陽

12、性：PEF日內(nèi)（或日內(nèi)（或2周）變異率周）變異率20（最大值最小值）（最大值最小值）/ 2/ 2 最大值最大值- -最小值最小值PEFPEF變異率變異率= = 100 %100 %支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 肺通氣功能測(cè)定肺通氣功能測(cè)定 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn) PEF變異率變異率 痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 呼出氣呼出氣NO檢測(cè)檢測(cè) 變應(yīng)原皮試和血清特異性變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定測(cè)定相關(guān)診斷試驗(yàn)的

13、臨床意義相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義內(nèi)容提要疾病基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷鑒別診斷分期及分級(jí)分期及分級(jí)哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期 是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和和(或或)不同程度

14、出現(xiàn)癥狀不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸喘息、氣急、胸悶、咳嗽等悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期臨床緩解期臨床緩解期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上個(gè)月以上判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn):臨床緩解臨床緩解 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(癥狀體征癥狀體征)呼吸生理學(xué)指標(biāo)呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核

15、和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3兒童哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)兒童哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3）任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.兒童

16、哮喘控制水平的分級(jí)兒童哮喘控制水平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.臨床控制臨床控制 無（或無（或 2 2次次/ /周）日間癥狀周）日間癥狀 無日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限 無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒 無需（或無需（或 2 2次次/ /周）接受緩解藥物治療周）接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏７喂δ苷；蚪咏?無哮喘急性加重?zé)o哮喘急性加重復(fù)合指標(biāo)復(fù)合指標(biāo)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 兒童哮喘哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)兒童哮喘哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征