19心力衰竭治療的新進(jìn)展(莫龍)

1、2008心力衰竭治療的新進(jìn)展湘雅醫(yī)院心內(nèi)科莫龍副教授：充血性心力衰竭(chf)是由各種心臟疾病導(dǎo)致心功不全的臨床綜合征，是心肌收縮力減 弱和(或)舒張功能障使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，導(dǎo)致器官和組織灌流足，同時(shí)出現(xiàn) 體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，是各種心病的終末階段，是心臟病患者的重要死因。心力 衰竭患者5年內(nèi)死亡率高達(dá)40% 60%,心衰的生存率甚至低于許多惡性腫瘤。心力衰竭 治療目標(biāo)是增加心輸出量，減低心臟負(fù)荷，改善或消除淤血，緩解癥狀，防止心臟重構(gòu)，提 高患者生活質(zhì)量，延長壽命。1.常規(guī)藥物治療進(jìn)展隨著對chf發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，其治療原則已從傳統(tǒng)的強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿轉(zhuǎn)為抑制神 經(jīng)內(nèi)分

2、泌過度激活及心室重構(gòu)。目前認(rèn)為，干預(yù)chf患者預(yù)后最有效的藥物是血管緊張素 轉(zhuǎn)化酶抑制劑(acei)、血管緊張素受體拮抗劑(arb)、醛固酮受體拮抗劑、b受體阻滯劑， 并在此基礎(chǔ)上酌情加用利尿劑洋地黃類藥物。l1利尿劑：是惟一能充分控制chf患者液體潴留的藥物，系一線用藥。但隨著利尿 劑的應(yīng)用，大劑量應(yīng)用利尿劑的chf患者約1/3出現(xiàn)利尿劑抵抗。neuberg等報(bào)道1153 例chf患者，發(fā)現(xiàn)使用大劑量利尿劑患者的死亡率升高，提示利尿劑抵抗是chf患者預(yù)后 不良的獨(dú)立預(yù)測因子。利尿劑抵抗與血管內(nèi)容量減少、腸管水腫、小腸低灌注功能性腎功衰 竭、腎小管肥大、利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)改變及藥物問的相互作用

3、有關(guān)。利尿劑抵抗的處理包 括減少水?dāng)z入，聯(lián)用利尿劑，改變用藥方式(改間斷用藥為小劑量靜脈持續(xù)用藥)，加用小劑 量多巴胺等，無效者可考慮行超濾或透析。另外，咲塞米聯(lián)合高滲鹽水可治療難治性chf, 增加利尿效果，解除利尿劑抵抗。1.2血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei):能顯著降低chf的發(fā)生率和病死率。chf患者 在低鈉血癥及血容量不足糾正后，應(yīng)盡早大劑量應(yīng)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的acei制劑卡托 普利、雷米普利、依那普利、奎那普利、福辛普利，不需要根據(jù)患者的癥狀緩解與否調(diào)整劑 量。1.3血管緊張素ii受體拮抗劑(arb):僅用于對acei不能耐受的患者。yusuf等隨機(jī) 應(yīng)用坎地沙坦或安慰劑治療3

4、023例舒張性chf患者，37個(gè)月后隨訪顯示，坎地沙坦可使 患者的心血管病死亡率及住院率降低11 %。分析顯示，即使按fda推薦服用最大劑量acei, 加用arb仍可獲益。1.4 醛固酮受體拮抗劑：醛固酮拮抗劑的應(yīng)用研究顯示：acei無法完全控制組織ras, acei應(yīng)用數(shù)月后，血醛固酮水平升高，出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。心衰時(shí)，血中醛固酮濃度 升高，可為正常時(shí)的20倍，過多的醛固酮加速心室重構(gòu)、心肌纖維化，易致室性心律失常 及猝死；1.4.1螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯治療chf已超越傳統(tǒng)觀念；擴(kuò)血管，拮抗去甲腎上腺素、angll 對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)（sns）過度激活。rales試

5、驗(yàn)（隨機(jī)的螺 內(nèi)酯評價(jià)研究）表明，嚴(yán)重心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯（每日用量不超 過25mg）,可顯著改善癥狀，減少心衰患者住院時(shí)間，延長生存期，其中心衰惡化所致死亡 與各種原因所致猝死都有所下降，但其引起激素相關(guān)的副作用較多。1.4.2 依普利酮：選擇性醛固酮受體拮抗劑-依普利酮（cplcrcnonc）,對其他類固醇受體 （如雄激素、孕激素受體）的作用極小。因此，其性激素樣副作用較螺內(nèi)酯少。早期扌艮道。nyha uiv級心衰患者，用依普利酮明顯減輕心衰的嚴(yán)重程度。用心血管疾病的動(dòng)物模型也證明 其改善內(nèi)皮功能，減少膠原堆積和抑制重構(gòu)，對心、腦、腎等器官有明顯保護(hù)作用。2003

6、年在acc公布的ephesusl證實(shí)了選擇性醛固酮受體拮抗劑cplcrcnonc改善急性心肌梗死 后射血分?jǐn)?shù)減低患者預(yù)后的作用，選擇性醛固酮拮抗劑，用于中、重度心衰。1.4.3托拉塞米：拖拉塞米是具有醛固酮受體拮抗作用的祥利尿劑，半衰期較長、生物 利用度較高，為76-96 % ;吸收不受藥物影響；利鈉利尿活性是咲寒米的8倍，而排鉀作用 弱于咲塞米；心功能改善作用優(yōu)于咲塞米；抑制angll的收縮血管和促生長作用。托拉塞米 致治療者心衰的死亡率及低血清鉀的發(fā)生率低于咲塞米，此為其抗醛固酮作用所致；此作用 可能是其降低嚴(yán)重心衰患者死亡率的原因，因此可推薦用于進(jìn)展性心衰的治療。1.5 beta受體阻滯

7、劑：可明顯緩解chf患者的臨床癥狀，降低病死率。待患者病情 穩(wěn)定后從小劑量開始，每23周增加1倍劑量至維持量，持續(xù)23個(gè)月癥狀開始改善，長 期治療才能改善預(yù)后，其目標(biāo)劑量為患者可耐受的最高劑量。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，治療chf有 效的b受體阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。李雪芹等報(bào)道，常規(guī)治療加卡維地 洛改善chf患者癥狀的療效明顯優(yōu)于美托洛爾。1.6 洋地黃類藥物：the digital islnvcstigation gro叩將6800例輕、中度chf患者隨機(jī) 分為地高辛組及安慰劑組，37個(gè)月后隨訪顯示，與安慰劑組比較，地高辛組未影響生存率， 且其chf住院率降低28%（p120ms,使其心

8、室機(jī)械收縮同步化異常。crt可改善患者的左 室間隔與游離壁、左右室與房室收縮的協(xié)同性，改善心臟功能及預(yù)后。crt主要用于休息 時(shí)qrs>120ms的中、重度收縮性chf患者，可顯著改善其臨床癥狀。john等對行crt的 813例收縮性chf患者（心功能iii一iv級）隨訪29個(gè)月，與藥物組比較明顯降低了因主要心 血管事件意外住院率37%和死亡率36%。近年開展的心室對心室時(shí)間調(diào)整法crt起搏技術(shù) 可使左右心室間的收縮更協(xié)調(diào)，更好地改善心功能，使越來越多的chf患者從中獲益。1.7心室輔助裝置(lvad)和全人工心臟：主要用于心臟移植前過渡、急性重癥心肌炎 和需長期血流動(dòng)力學(xué)支持的患者。研究表明，對不適于心臟移植的難治性chf患者lvad 比藥物治療更能明顯提高其生存率，改善癥狀和其他生活質(zhì)量指標(biāo)。但因lvad感染和機(jī) 械故障的發(fā)生率較高故限制了其臨床應(yīng)用。1.8外科手術(shù)包括室壁瘤切除術(shù)、動(dòng)力性心肌成形術(shù)、部分左室切除術(shù)，其雖均可縮 小左室容積，一定程度上改善心功能，但遠(yuǎn)期療效欠佳，