1直腸癌臨床路徑

1、直腸癌臨床路徑（征求意見(jiàn)稿）一、直腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為直腸癌（icd-10： c20. 9 8010/3 ）行直腸局部 切除、直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、姑息切除術(shù)、造口術(shù) （icd-9-cm-3： 4& 10,48. 35,4& 50，4& 63, 48. 64, 48. 66 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），nccn直腸癌臨床實(shí)踐指南（中 國(guó)版，2009年第一版）。1便血、大便習(xí)慣改變、便急或里急后重、肛門(mén)和會(huì)陰部 疼

2、痛等臨床表現(xiàn)，直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫物；2.影像學(xué)檢查提示并了解腫瘤浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情 況；3纖維直腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理 診斷；4術(shù)前應(yīng)判斷是早期直腸癌還是進(jìn)展期直腸癌，并根據(jù)上 述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），nccn直腸癌臨床實(shí)踐指南（中 國(guó)版，2009年第一版）。1局部切除術(shù)：早期直腸癌；2根治手術(shù)（直腸癌根治術(shù)）：進(jìn)展期直腸癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的直腸癌患者；3 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；4姑息手術(shù)（

3、直腸癌姑息切除術(shù)、造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或 腫瘤條件不允許，但合并梗阻、岀血的直腸癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 第一診斷必須符合（icd-10: c20. 9 8010/3 ）直腸癌疾 病編碼。2.術(shù)前評(píng)估腫瘤切除困難者可先行新輔助放化療后再次評(píng) 估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、 消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（

4、乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或領(lǐng)劑灌腸造影、腹盆腔ct、盆腔mri、 直腸腔內(nèi)b超；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2根據(jù)患者病情，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖、肺功能、pet-ct 等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的 選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第7天。1 麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。5輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)14天。1 術(shù)后病理：

5、病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類(lèi) 分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化;（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血 糖、消化道腫瘤標(biāo)志物。3 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選 擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1引流管拔除，傷口無(wú)感染（或門(mén)診可以處理）。2 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和 治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2直腸癌根治術(shù)中，直腸的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)程度等決定，可分為局

6、部切除、直腸前切除、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)等。二、直腸癌臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為直腸癌（icd-10： c18,d01.0）行直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除、姑息切除術(shù)、造口術(shù)（icd-10： c20.9 8010/3）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住哆日期： 年_月_日出院日期： 年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查上級(jí)醫(yī)師杳房與手術(shù)前評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄確定診斷和手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、檢查等結(jié)杲，進(jìn) 行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書(shū)、 自

7、費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血 同意書(shū)麻醉科醫(yī)師看患者并完 成“麻醉前評(píng)估”向患者及家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消 化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾 病篩查胸片、心電圖、腹盆腔ct、盆腔mri、直腸腔內(nèi)b超病理檢查肺功能、超聲心動(dòng)圖、pet-ct（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：直腸鏡和/或頓劑灌腸造影術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)不良或 消化道梗阻患者）明晨禁食水當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明口在全麻或 連續(xù)

8、碩膜外麻醉下行 直腸癌局部切除直腸 癌根治術(shù)腹腔鏡下直 腸癌根治術(shù)造口手術(shù)明晨禁食水明晨留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各 一次抗菌藥物主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度入院護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室 進(jìn)行檢查告知特姝檢查（如直腸鏡、 下消化道造影等）注意事項(xiàng)入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備告知患者檢查ii晨禁食水手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、 抗菌藥物皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品 準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù) 相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食水病情 變異無(wú)有，原因：1.無(wú)有，原因：1.無(wú)有，原因： 1.記錄2.2.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)

9、間住院第5天 （手術(shù)日）住院第6天 （術(shù)后第1天）住院第7天 （術(shù)后第2天）主要診療工作術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù) 范圍確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥向患者及其家屬交待手術(shù)后 注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù) 切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù) 并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī) 師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定有 無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切 口感染完成術(shù)后病程記錄和上 級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)引流情況決定拔除 引流管重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一-級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記岀入量腹腔置引流管接無(wú)菌袋留置尿管接無(wú)菌袋 臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè) bp、p吸氧于術(shù)屮標(biāo)本送病理檢查抗菌

10、藥物補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè) bp、p補(bǔ)液抗菌藥物根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖等止痛（必要吋）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè) bp、p補(bǔ)液根據(jù)情況行胸片、腹部 超聲、ct檢查并行引流 等相應(yīng)處理抗菌藥物：根據(jù)細(xì)菌培 養(yǎng)+約敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整根據(jù)情況決定是否需要 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)、血糖等要 護(hù) 理 工 作術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜 脈輸注抗菌藥物全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備執(zhí)行一級(jí)護(hù)理觀察患者情況書(shū)寫(xiě)重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理 常規(guī)評(píng)估患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛 護(hù)理執(zhí)行一級(jí)護(hù)理禁食水半臥位觀察患者病情

11、變化書(shū)寫(xiě)重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄岀入量各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理執(zhí)行級(jí)別護(hù)理禁食水觀察患者病情變化書(shū)寫(xiě)重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù) 理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促 進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并 發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理腹壁造口患者執(zhí)行造口 護(hù)理病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8-12天（術(shù)后第3-7天）住院第13-17天（術(shù)后第8-12天）主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師杏房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng) 口上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng)

12、估 估，確定冇無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 口根據(jù)引流情況決定拔除引流管根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管根據(jù)引流情況決定拔除引流管長(zhǎng)期醫(yī)長(zhǎng)期醫(yī)n外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食（酌悄）n外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（逐步恢復(fù)）臨時(shí)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑:重 點(diǎn) 醫(yī) 囑王要護(hù)理工作測(cè) bp、p拔胃管拔尿管補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營(yíng)養(yǎng), 直至完全停止）根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、ct檢查并行 引流等相應(yīng)處理抗菌藥物治療（酌情）根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)、血糖等口執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病悄變化準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防 并發(fā)癥發(fā)牛觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理心理疏導(dǎo)和?；钭o(hù)理測(cè) bp、p拔除引流管拆線執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理及相關(guān) 指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理無(wú)有，原因:1.2.無(wú)有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-20天（術(shù)后第13天）住院第14