新生兒顱內(nèi)出血

1、新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血 華中科技大學(xué)華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 常常 立立 文文病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)早產(chǎn)缺氧窒息缺氧窒息外傷外傷( (以產(chǎn)傷為主以產(chǎn)傷為主) )其他其他 32W早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和缺少膠原和彈力纖維支撐彈力纖維支撐缺缺 氧氧出出 血血小腦軟腦膜下顆粒層小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下腦室周圍室管膜下小

2、靜脈系統(tǒng)小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)腦室周圍白質(zhì)出血出血腦室出血腦室出血血液外滲血液外滲毛細(xì)血管破裂毛細(xì)血管破裂穿破室管膜穿破室管膜動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓呈呈“U”字形走字形走向匯于向匯于Galen靜靜脈脈胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核頭部尾狀核尾部尾狀核尾部?jī)?nèi)囊內(nèi)囊丘腦丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)胚胎生發(fā)層基質(zhì)窒息缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓增加血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血

3、腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血管破裂出血?jiǎng)用}壓動(dòng)脈壓壓力被動(dòng)性血流壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管腦靜脈血管破裂出血破裂出血靜脈淤滯、血栓形成靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓胎兒頭部胎兒頭部過(guò)分受壓過(guò)分受壓 胎兒過(guò)大胎兒過(guò)大 胎位不正胎位不正 胎頭吸引胎頭吸引 臀牽引臀牽引 急急 產(chǎn)產(chǎn)機(jī)制性損傷機(jī)制性損傷硬腦膜下出血硬腦膜下出血 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防v 常見(jiàn)癥狀和體征常見(jiàn)癥狀和體征v 腦室周圍腦室周圍-腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血v 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血v 硬腦膜下出血硬腦膜下出血v 小腦出血小腦出血 意識(shí)改變

4、意識(shí)改變 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變呼吸改變 增快或減慢、呼吸暫停增快或減慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦性尖叫、前囟隆起、驚厥腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼眼征征 凝視、斜視、眼球震顫凝視、斜視、眼球震顫瞳孔瞳孔 不對(duì)稱、不對(duì)稱、肌張力肌張力 增高、減低或消失增高、減低或消失其他其他 黃疸、貧血黃疸、貧血常見(jiàn)癥狀和體征常見(jiàn)癥狀和體征 腦室周圍腦室周圍-腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血 PVH-IVHPeriventricular-Intraventricular Haemorrhage 級(jí)級(jí) 室管膜下出血室管膜下出血 級(jí)級(jí) 腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大 級(jí)級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦

5、室擴(kuò)大腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大 級(jí)級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí) 腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率發(fā)病率 GA愈小、愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高愈低，發(fā)病率愈高 GA 32周、周、 BW 1500g高達(dá)高達(dá)40%50%以上以上出血發(fā)生時(shí)間出血發(fā)生時(shí)間 50%在生后在生后24h，90% 在在72h， 僅少數(shù)發(fā)病較晚僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后預(yù)后 級(jí)級(jí)級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好 級(jí)級(jí)級(jí)出血者級(jí)出血者50%以上死亡，幸

6、存者半以上死亡，幸存者半 數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 A 左矢狀切面左矢狀切面 B 右矢狀切面右矢狀切面 雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭）雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭） 室管膜下出血室管膜下出血腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左左矢狀切面矢狀切面:室管膜室管膜下出血（下出血（綠箭頭綠箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（側(cè)腦室內(nèi)出血（黃箭黃箭頭頭）,側(cè)腦室無(wú)擴(kuò)張側(cè)腦室無(wú)擴(kuò)張 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面冠狀切面 : 雙側(cè)腦雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯。明顯。腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血 冠狀切面冠狀切面

7、 :右側(cè)腦室右側(cè)腦室內(nèi)出血內(nèi)出血(綠箭頭綠箭頭)破入破入臨近腦實(shí)質(zhì)臨近腦實(shí)質(zhì)右顳右顳-枕枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（葉腦實(shí)質(zhì)出血（紅箭紅箭頭頭）.室管膜下出血室管膜下出血(箭頭箭頭）室管膜下室管膜下(綠箭頭綠箭頭）及側(cè)及側(cè)腦室體部出血腦室體部出血(紅箭頭紅箭頭）側(cè)腦室積血側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭藍(lán)箭頭） 、左側(cè)腦、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭黃箭頭） 右右室管膜下出血室管膜下出血(粉紅箭頭粉紅箭頭） 腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血(綠綠箭頭箭頭） 腦室擴(kuò)大（腦室擴(kuò)大（黃箭頭黃箭頭）腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH Primary Subaracho

8、id Haemorrhage 出血出血原發(fā)部位原發(fā)部位在蛛網(wǎng)在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，膜下腔內(nèi)，不包括不包括硬硬膜下、腦室內(nèi)或小腦膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展膜下腔擴(kuò)展 蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）是新生兒常見(jiàn)的出血類型是新生兒常見(jiàn)的出血類型病因病因 主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后預(yù)后 大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例部分典型病例 生后第生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作天發(fā)生驚厥，但發(fā)作 間歇表現(xiàn)正常間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例極少數(shù)病例 大量出血短期內(nèi)死亡大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥主要后遺癥

9、 交通性或阻塞性腦積水交通性或阻塞性腦積水 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，層表面回聲增強(qiáng)，S為矢為矢狀竇狀竇外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影狀及點(diǎn)狀高密度影, ,蛛網(wǎng)膜下腔出蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）血（箭頭所示）, ,大腦彌漫性水腫大腦彌漫性水腫硬腦膜下出血硬腦膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage硬腦膜下腔（黑箭頭所示）硬腦膜下腔（黑箭頭所示）出血量少出血量少 無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦無(wú)癥狀，

10、少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦 膜下積液膜下積液出血量多出血量多 出生出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂 出生后數(shù)小時(shí)死亡出生后數(shù)小時(shí)死亡 硬腦膜下出血硬腦膜下出血冠狀切面冠狀切面: :右側(cè)大腦右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表半球（頂額顳葉）表面大片無(wú)回聲暗區(qū)，面大片無(wú)回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭箭頭頭） 右側(cè)硬腦膜下右側(cè)硬腦膜下大量出血大量出血。硬腦膜下出血（硬腦膜下出血（箭頭所示箭頭所示） 天幕緣出血天幕緣出血 （箭頭所示箭頭所示）小腦出血小腦出血 CH Cerebellar Hemor

11、rhage多見(jiàn)于多見(jiàn)于GA32周、周、 BW1500g的早產(chǎn)兒或的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒有產(chǎn)傷史的足月兒 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動(dòng)過(guò)緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡變化、心動(dòng)過(guò)緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡 小腦出血小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則小腦出血（箭頭）小腦出血（箭頭） 冠狀切面冠狀切面矢狀切面矢狀切面小腦出血（小腦出血（箭頭所示箭頭所示）v小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致小

12、靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致v出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異v腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高v主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩v出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成 腦穿通性囊腫腦穿通性囊腫 冠狀切面冠狀切面: :雙側(cè)大腦雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位線輕度移位腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì)出血出血HIE并皮層下多發(fā)灶狀并皮層下多發(fā)灶狀出血（出血（紅箭頭紅箭頭）白質(zhì)小血腫（白質(zhì)小血腫（黃

13、箭頭黃箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫白質(zhì)廣泛性水腫 半卵圓中心出血（半卵圓中心出血（紅箭頭）紅箭頭）皮層下出血（皮層下出血（黃箭頭黃箭頭）右側(cè)室管膜下出血（右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭紅箭頭）白質(zhì)血腫白質(zhì)血腫 （綠箭頭綠箭頭）彌漫性皮層下出血（彌漫性皮層下出血（綠箭頭綠箭頭）及基底）及基底節(jié)出血（節(jié)出血（黃箭頭黃箭頭） ，彌漫性水腫，彌漫性水腫病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防診診 斷斷病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征 提供診斷線索提供診斷線索 頭顱頭顱B超超 、 CT、MRI 確診確診頭顱頭顱B超超 無(wú)無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)對(duì)

14、PVH-IVH及及白質(zhì)軟化（白質(zhì)軟化（PVL）、多囊多囊腦軟化腦軟化分辨率高分辨率高首選首選生后生后37天進(jìn)行，天進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 檢查檢查PVL最佳時(shí)間是生后最佳時(shí)間是生后3 4周周CT 有助于了解顱內(nèi)出血類型有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時(shí)間為生后最適檢查時(shí)間為生后25天天MRI 分辨率高分辨率高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)，無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線輻射危害線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像軸位、矢狀位及冠狀位成像清晰顯示清晰顯示顱后窩顱后窩及及腦干腦干等等B超和超和CT不易探及部位病變不易探及部位病變病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防治治 療療支持療法支持療法

15、止血止血控制驚厥控制驚厥降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 治療腦積水治療腦積水保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)、保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)、 及刺激性操作及刺激性操作維持正常的維持正常的PaO2、PaCO2、pH、 滲透壓及灌注壓滲透壓及灌注壓維生素維生素K1 5mg/d 維生素維生素C 0.10.5/d 止血敏止血敏 0.125/d首選首選 苯巴比妥鈉苯巴比妥鈉 負(fù)荷量負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘內(nèi)靜脈滴入分鐘內(nèi)靜脈滴入 若不能控制驚厥，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用小時(shí)后可加用10mg/kg 維持量為維持量為5mg/（kgd） 安定安定 苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用 劑量劑量0.30.5 mg/kg，靜滴，靜滴注意注意 兩藥合用對(duì)呼吸抑制兩藥合用對(duì)呼吸抑制 高膽紅素血癥患兒須慎用高膽紅素血癥患兒須慎用 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓癥狀癥狀速尿速尿每次每次0.51.0mg/kg，每日，每日23次，靜注次，靜注減少腦脊液減少腦脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分，分34次口服次口服級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí)PVH-IVH 病情穩(wěn)定后（生后病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)周左右）連續(xù)腰椎穿刺腰椎穿刺 每日或隔日每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭(zhēng)議）爭(zhēng)議）梗阻性腦積水梗阻性腦積水 腦室腦室-腹腔分流術(shù)腹腔分流術(shù) 預(yù)預(yù) 后后早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒、級(jí)級(jí)