壓瘡的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展ppt課件

1、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理新進(jìn)展重癥醫(yī)學(xué)科 目錄目錄壓瘡護(hù)理新動(dòng)態(tài)01壓瘡的分期02壓瘡的預(yù)防03壓力性損傷護(hù)理041壓瘡護(hù)理新動(dòng)態(tài)褥瘡褥瘡壓瘡壓瘡（壓力性潰瘍）（壓力性潰瘍）壓力性損傷壓力性損傷注：2016年4月8-9日，在芝加哥專(zhuān)家會(huì)議上提出更新名稱(chēng)、分期和定義。是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈或長(zhǎng)期存在壓力或者聯(lián)合剪切力導(dǎo)致，軟組織對(duì)壓力和剪切力耐受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥等情況影響

2、。壓力性損傷概念的更新壓力性損傷概念的更新壓力性損傷分期的更新護(hù)理教材護(hù)理教材淤血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺度潰瘍期壞死潰瘍期2007年年指壓不變白紅斑，皮膚完整部分皮層缺失伴真皮暴露全層缺失全層皮膚和組織缺失 不可分期 可疑深部組織損傷2016年年1指壓不變白紅斑，皮膚完整2部分皮層缺失伴真皮暴露3全層缺失4全層皮膚和組織缺失 不可分期 深部組織損傷 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷 粘膜壓力性損傷 2壓瘡的分期s 局部皮膚完好s 出現(xiàn)壓之不變白紅斑，深部皮膚表現(xiàn)可能不同，s 指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部組織損傷。1期期 指壓不變白紅

3、斑，皮膚完整指壓不變白紅斑，皮膚完整-壓紅壓紅2期部分皮層缺失伴真皮層暴露期部分皮層缺失伴真皮層暴露-水泡水泡s 部分皮層缺失伴真皮層暴露s 傷口床呈粉紅色或紅色、濕潤(rùn)可為完整或破損漿液性水泡，s 脂肪和深部組織未暴露，無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂s 此期不能用于描述失禁性皮炎或創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷、燒傷、擦傷）等。3期壓力性損傷-淺潰瘍s 全層皮膚缺失、可見(jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷。s 有腐肉或焦痂。s 不同解剖位置組織損傷深度存在差異。脂肪豐富區(qū)域發(fā)展成深部傷口，可出現(xiàn)潛行或竇道。無(wú)筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露。s 全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶軟骨或者骨頭?？梢?jiàn)腐

4、肉或焦痂，常有邊緣內(nèi)卷，竇道或潛行。不同解剖位置組織損傷深度有差異。4期全層皮膚和組織缺失期全層皮膚和組織缺失-深潰瘍深潰瘍不可分期不可分期 全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失-損傷程度被掩蓋損傷程度被掩蓋s 全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除。深部組織損傷深部組織損傷s 完整或破損局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈黑色傷口床或充血水皰。傷口可迅速暴露組織缺失，也可溶解而不出現(xiàn)組織缺失。s 指由于使用診斷或治療的 醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性 損傷，損傷部

5、位形狀通常 與醫(yī)療器械形狀一致，損 傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng) 進(jìn)行分期。新增新增1 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷s 使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，損傷無(wú)法進(jìn)行分期。新增新增2 粘膜壓力性損傷粘膜壓力性損傷3壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防引起壓瘡的原因引起壓瘡的原因垂直壓力剪切力摩擦力壓力性損傷的特點(diǎn)壓力性損傷的特點(diǎn)daniel91981）根據(jù)對(duì)豬肉的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，最早損害發(fā)生于骨隆突處的肌肉組織，隨壓力的增加或時(shí)間的延長(zhǎng)，損害由深至淺，從肌肉-皮下脂肪-真皮發(fā)展，當(dāng)深部血管，肌肉損害一周后-皮膚破壞。壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的好發(fā)部位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

6、（braden壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表)項(xiàng)目項(xiàng)目1分分2分分3分分4分分1感覺(jué)完全受限非常受限輕微受限無(wú)受限2潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3營(yíng)養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營(yíng)養(yǎng)豐富4活動(dòng)力臥床座位偶爾行走經(jīng)常行走5移動(dòng)力完全不自在非常受限輕微受限不受限6摩擦力、剪切力有問(wèn)題他潛在問(wèn)題無(wú)問(wèn)題注：患者入院8小時(shí)以內(nèi)評(píng)估。15-18分低危，13-14分中危，12分高危，9分，極高危皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理s 入院時(shí)盡早檢查全身皮膚（入院8小時(shí)內(nèi)）s 根據(jù)患者疾病確定臥位，再根據(jù)臥位易受壓骨隆突處，每天至少檢查一次s 觀察皮膚對(duì)壓力的耐受力確定翻身頻率和使用增加支撐面s 干燥皮膚每天使

7、用皮膚保濕，潤(rùn)膚產(chǎn)品s 失禁后立即清潔皮膚，使用中性清潔劑保持皮膚酸堿平衡。體位變換和移動(dòng)體位變換和移動(dòng)s 除非受到疾病或者治療的限制，有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的病人需要定時(shí)翻身，變換體位s 側(cè)臥時(shí)采用30側(cè)臥位，并用手檢查患者骶骨是否離開(kāi)創(chuàng)面s 對(duì)于足后跟壓力性損傷高危患者，使用后跟減壓裝置或者泡沫敷料確保足跟離開(kāi)床面。s 尾骶部貼一張泡沫敷料s 醫(yī)療器械下放置薄型泡沫敷料或者透氣敷料營(yíng)養(yǎng)及健康教育s 使用有效可靠的篩查工具確定營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)s 告知患者和家屬壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)3壓力性損傷的護(hù)理s 處理方法 避免身體局部繼續(xù)受壓，減少摩擦，根據(jù)病人皮膚情況定時(shí)翻身，翻身時(shí)避免拖拉拽，也可使用汝康、曬膚潤(rùn)、水膠體等改善壓紅、瘀斑。1期 指壓不變白紅斑，皮膚完整-壓紅s 未破水泡處理方法s 直徑小于0.5cm。s 避免摩擦，防破裂自行吸收s 直徑大于0.5cms 消毒-注射器抽液-局部加壓包扎2期部分皮層缺失伴真皮層暴露-泡已破s 處理方法s 用生理鹽水清洗傷口，去除殘留在 傷口上破損表皮組織s 用無(wú)菌紗布蘸干s 貼水體膠敷料，5-7天更換一次，若 水體膠發(fā)白變薄，隨時(shí)更換3期 壓力性損傷-淺潰瘍s 用生理鹽水清洗傷口和周?chē)つw，去除傷口上的污物、余藥和壞死組織s 用無(wú)菌紗布蘸干s 傷口有污染，用銀離子抗感