糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則

1、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則n生理劑量糖皮質(zhì)激素：糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控，調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝n藥理劑量糖皮質(zhì)激素：抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克 正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面n治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；n品種及給藥方案選用是否正確、合理。常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較類別類別藥藥 物物對(duì)水鈉的影對(duì)水鈉的影響（比值）響（比值）對(duì)糖代謝對(duì)糖代謝的影響的影響（比值）（比值）抗炎作用抗炎作用（比值）（比值）等效劑量等效劑量（mg）半衰期半衰期（分）（分）短效短效氫化可的松氫化可的松1.01.01.02090可的松可的松

2、0.50.50.52590中效中效強(qiáng)的松強(qiáng)的松0.53.53.5-4.05200強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍0.54.04.05200甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍0.55.05.04200曲安西龍曲安西龍（去炎松）（去炎松）05.05.04200長效長效地塞米松地塞米松05026-300.75200倍他米松倍他米松033-3525-350.60200給藥劑量n長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d；n小劑量：0.5mgkg-1d-1；n中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1；n大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1；n沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mgkg-1d-1。療程 n沖擊治療：療

3、程多小于5天 n短程治療：療程小于1個(gè)月 n中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi) n長程治療：療程大于3個(gè)月 n終身替代治療 給藥途徑 n口服n肌內(nèi)注射n靜脈注射或靜脈滴注n吸入n局部注射n點(diǎn)滴n涂抹監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) n醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑n類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀﹏骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）n女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎n出血傾向監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)n誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染n誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔n高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈

4、粥樣硬化、血栓形成n高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥n肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩n激素性青光眼、激素性白內(nèi)障監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)n精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作n兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育n皮膚損害n吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象 n停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀 n反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素的抗炎作用

5、降低毛細(xì)血管通透性降低毛細(xì)血管通透性降低中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化性降低中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化性抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞激活抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞激活抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在炎癥部位聚集抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在炎癥部位聚集抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞粘附分子表達(dá)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞粘附分子表達(dá)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素的抗炎作用n穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體釋放穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體釋放n抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成n抑制嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺抑制嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺n抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺n降低組織中組織胺含量降低組織中組織胺含量n抑制新生血管形成抑制新生血管形成

6、糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用n降低循環(huán)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量降低循環(huán)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量n抑制淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能抑制淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能n降低血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平降低血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況n對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；n嚴(yán)重精神病史；n癲癇；n活動(dòng)性消化性潰瘍；n新近胃腸吻合術(shù)后；n骨折；n創(chuàng)傷修復(fù)期；n單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；n嚴(yán)重高血壓；n嚴(yán)重糖尿病；n未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；n活動(dòng)性肺結(jié)核；n較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；n妊娠初期及產(chǎn)褥期；n尋常型銀屑病。慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況

7、慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況n庫欣綜合征n動(dòng)脈粥樣硬化n腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者n近期手術(shù)后n急性心力衰竭n糖尿病慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況n有精神病傾向n青光眼n高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病n妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用n感染性疾患必須與有效的抗生素合用n病毒性感染患者慎用n兒童也應(yīng)慎用。其他注意事項(xiàng)其他注意事項(xiàng) n低鈉高鉀高蛋白飲食n補(bǔ)充鈣劑和維生素dn加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物n如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重n應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用 眼科疾病的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用n眼表急性炎癥：超急性（和亞急性）細(xì)菌眼

8、表急性炎癥：超急性（和亞急性）細(xì)菌性結(jié)膜炎病變未累及角膜，性結(jié)膜炎病變未累及角膜，1周周n急性變應(yīng)性結(jié)膜炎急性變應(yīng)性結(jié)膜炎n干眼：中重度干眼：中重度n細(xì)菌性角膜潰瘍：一般不用細(xì)菌性角膜潰瘍：一般不用n真菌性角膜潰瘍：禁用真菌性角膜潰瘍：禁用n角膜病毒感染：有角膜潰瘍者禁用，角膜角膜病毒感染：有角膜潰瘍者禁用，角膜基質(zhì)炎或內(nèi)皮炎可局部大劑量使用糖皮質(zhì)基質(zhì)炎或內(nèi)皮炎可局部大劑量使用糖皮質(zhì)激素激素n棘阿米巴角膜炎：禁用棘阿米巴角膜炎：禁用n蠶食性角膜潰瘍蠶食性角膜潰瘍急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎 n淺層鞏膜炎淺層鞏膜炎n鞏膜炎：輕者局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，鞏膜炎：輕者局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，重癥病例全

9、身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，足夠劑量，重癥病例全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，足夠劑量，病情控制后劑量遞減病情控制后劑量遞減 n視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜血管炎n視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎 ：視神經(jīng)乳頭炎、球后視神經(jīng)炎（8天內(nèi)，甲強(qiáng) 1g/ (或250 mg /63d天，改潑尼松1 mgkg-1d-1，11d；很快減量，在第15天給予潑尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。 外傷性視神經(jīng)病變n于傷后3天內(nèi)啟用治療的患者：首次甲潑尼龍30mg/kg，靜脈滴注8小時(shí)，以后5.4 mgkg-1h-1，靜脈滴注，用藥至23小時(shí)；2448小時(shí)內(nèi)用250mg/6h靜脈滴注，第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。 n傷后3天以后

10、開始治療的患者：首次甲潑尼龍1g靜脈滴注，然后改為500mg靜脈滴注，2次/d，滴注2天，后改為口服50mg/d, 逐漸減量至14天。n口服潑尼松：1 mgkg-1d-1, 分2次口服，共3天，繼續(xù)口服7.5mg/d，逐漸減量，用藥14天 眼科手術(shù)后眼科手術(shù)后 不同的手術(shù)要求不同，但糖皮質(zhì)激素濃度及點(diǎn)藥次數(shù)逐漸遞減的原則不變。葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療n給予適合的劑量（即能控制炎癥的劑量）n給予足夠的劑量（指每天的劑量和總的劑量n在單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎無效或效果不佳時(shí)，若治療已經(jīng)超過2周，應(yīng)考慮增加免疫抑制劑治療，減少糖皮質(zhì)激素的用量。糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎

11、中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用指征：前葡萄膜炎指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎有前房反應(yīng)者中間葡萄膜炎有前房反應(yīng)者糖皮質(zhì)激素滴眼劑糖皮質(zhì)激素滴眼劑適用于前房有炎癥的葡萄膜炎適用于前房有炎癥的葡萄膜炎應(yīng)用頻度應(yīng)根據(jù)炎癥程度而定應(yīng)用頻度應(yīng)根據(jù)炎癥程度而定急性嚴(yán)重炎癥急性嚴(yán)重炎癥 q 1hq 1h中度炎癥中度炎癥 tidtidqidqid輕度炎癥輕度炎癥 qidqidbidbid與抗生素聯(lián)合多無必要與抗生素聯(lián)合多無必要眼周注射的適應(yīng)癥眼周注射的適應(yīng)癥途途 徑徑適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥結(jié)膜下注射結(jié)膜下注射強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期消除虹膜后粘連強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期消除虹膜后粘連眼內(nèi)炎時(shí)結(jié)膜下注射抗生

12、素和激素眼內(nèi)炎時(shí)結(jié)膜下注射抗生素和激素前前tenontenon囊下注射囊下注射頑固性前葡萄膜炎頑固性前葡萄膜炎* *中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎* *后后tenontenon囊下注射囊下注射中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊樣黃斑水腫膜炎和囊樣黃斑水腫球后注射球后注射后葡萄膜炎后葡萄膜炎* *、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎* * * 示為相對(duì)適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用示為相對(duì)適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用結(jié)膜下注射結(jié)膜下注射n點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同n易引起副作用易引起副作用n難以立即中止藥物的作用難以立即中止藥物的作用n給患者增加痛苦給患者增加痛苦n強(qiáng)力抗瞳劑

13、結(jié)膜下注射常用強(qiáng)力抗瞳劑結(jié)膜下注射常用n注射至粘連與不粘連交界處注射至粘連與不粘連交界處前前tenon囊下注射囊下注射效果與結(jié)膜下注射相同效果與結(jié)膜下注射相同后后tenon囊下注射囊下注射選擇顳上方選擇顳上方25號(hào)針頭（號(hào)針頭（1.6cm）緊貼眼球壁，進(jìn)針宜慢緊貼眼球壁，進(jìn)針宜慢左右擺動(dòng)左右擺動(dòng)球后注射球后注射窟窿部結(jié)膜進(jìn)針（長效制劑）窟窿部結(jié)膜進(jìn)針（長效制劑）眼瞼皮膚進(jìn)針眼瞼皮膚進(jìn)針22號(hào)針頭（號(hào)針頭（3.81cm）注射劑量注射劑量1ml糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間 疾病類型疾病類型根據(jù)根據(jù) 疾病的嚴(yán)重程度疾病的嚴(yán)重程度 患者的耐受性患者的耐受性常用最初劑量：常用最初劑量

14、：1-1.2mg/kg.d1-1.2mg/kg.d（楊培增）（楊培增） 1-2 mg/kg.d 1-2 mg/kg.d （國外）（國外）n維持劑量一般為維持劑量一般為15-20mg/d15-20mg/dn常與其他藥物合用常與其他藥物合用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)地塞米松靜脈注射地塞米松靜脈注射對(duì)下丘腦對(duì)下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)垂體抑制作用強(qiáng)輸液本身的反應(yīng)輸液本身的反應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)肉體痛苦肉體痛苦與口服效果相似與口服效果相似糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)大劑量的濫用大劑量的濫用關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎fuchsfuchs綜合征綜合征behcetbe

15、hcet病病輕度的前葡萄膜炎輕度的前葡萄膜炎糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對(duì)治療指征不明確造成的濫用或誤用對(duì)治療指征不明確造成的濫用或誤用behcetbehcet病病n可局部應(yīng)用可局部應(yīng)用n可短期應(yīng)用可短期應(yīng)用n可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用fuchsfuchs綜合征綜合征n必要時(shí)僅局部應(yīng)用必要時(shí)僅局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對(duì)某些體征的意義不清楚而造成或?yàn)E用對(duì)某些體征的意義不清楚而造成或?yàn)E用前房閃輝：前房閃輝：血房水屏障功能破壞血房水屏障功能破壞高眼壓高眼壓鈍挫傷鈍挫傷反應(yīng)性（網(wǎng)脫）反應(yīng)性（網(wǎng)脫）葡萄膜炎恢復(fù)期葡萄膜炎恢復(fù)期細(xì)胞：炎癥細(xì)

16、胞：炎癥房水細(xì)胞房水細(xì)胞（投照光源（投照光源45450 0-65-650 0光束短而寬）光束短而寬） 0 0級(jí)：無細(xì)胞級(jí)：無細(xì)胞級(jí)：級(jí)：5-105-10個(gè)細(xì)胞個(gè)細(xì)胞/ /視野視野級(jí)：級(jí)：10-2010-20個(gè)細(xì)胞個(gè)細(xì)胞/ /視野視野級(jí)：級(jí)：20-5020-50個(gè)細(xì)胞個(gè)細(xì)胞/ /視野視野級(jí)：級(jí)：5050個(gè)細(xì)胞以上個(gè)細(xì)胞以上/ /視野視野 a ab b 房水細(xì)胞房水細(xì)胞 +房水閃輝房水閃輝 + a a 房水細(xì)胞房水細(xì)胞 0 0+ +房水閃輝房水閃輝 0 0+ + b b b bc ca a：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑b b：不需要抗炎但可能需要睫狀肌麻痹劑不需要抗炎但可能需要睫

17、狀肌麻痹劑c c：既不需要抗炎又不需要睫狀肌麻痹劑：既不需要抗炎又不需要睫狀肌麻痹劑糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用一般選擇強(qiáng)的松口服一般選擇強(qiáng)的松口服適用于適用于 中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎常用劑量：常用劑量：1 11.2mg/kg.d1.2mg/kg.d口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥應(yīng)癥1.1.單純葡萄膜炎單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎嚴(yán)重的后葡萄膜炎嚴(yán)重的后葡萄膜炎嚴(yán)重的全葡萄膜炎嚴(yán)重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè)伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè) 嚴(yán)重的前葡萄膜炎嚴(yán)重的前葡萄膜炎口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥2.2.合并有全身疾病的葡萄膜炎合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎炎癥性腸道疾病炎癥性腸道疾病類肉瘤病類肉瘤病reiterreiter綜合征綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎復(fù)發(fā)性多軟骨炎vogt-vogt-小柳原田綜合征小柳原田綜合征口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥3.3.不能耐