慢性縮窄性心包412

1、慢性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎chronic constrictive pericarditis 滄州中心醫(yī)院心胸外科概念 慢性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎（chronic constrictive pericarditis）是由于心包的慢性炎癥性病變所致心包增厚，粘連，甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。病因 在國內(nèi)約40%的心包炎為結(jié)核病所致。20世紀(jì)六、七十年代以來，我國對結(jié)核病防治較好，所以結(jié)核性心包炎的病例明顯減少。但是近幾年來，由于在世界范圍內(nèi)耐藥結(jié)核菌株迅猛蔓延，所以在21世紀(jì)結(jié)核病仍然是常見病、多發(fā)病，應(yīng)予重視。 病因其他順次為化膿性

2、、病毒性、創(chuàng)傷及心臟術(shù)后的心包積血、胸腔腫瘤放療后（在國外放療后已占6%30%）、還有類風(fēng)濕、代謝障礙等。慢性縮窄性心包炎多是因急性心包炎未及時(shí)或未徹底治療的后果。病理學(xué)和病理生理學(xué)改變 心包臟層、壁層由于慢性炎癥性病變，纖維素沉積而增厚（一般0.3cm0.5cm，有時(shí)可達(dá)1.0cm2.0cm），甚至鈣化，質(zhì)地堅(jiān)硬，常呈普遍增厚，但也可局限于心臟的某些部位。臟層心包的增厚可深入心肌內(nèi)，限制心肌的舒縮活動(dòng)，心肌長期受到纖維瘢痕組織的束縛可出現(xiàn)心肌水腫、萎縮變性或纖維化。 病理學(xué)和病理生理學(xué)改變 心包纖維組織逐漸收縮和硬化，壓迫心臟和大血管根部，甚至形成纖維縮窄環(huán)，限制了血液回流和心室舒張。大血管

3、根部的縮窄環(huán)對上下腔靜脈影響最明顯，導(dǎo)致回心血量下降，外周靜脈壓力升高。心室舒張期充盈受限，導(dǎo)致心排血量顯著下降。若心臟長期被束縛，導(dǎo)致心肌萎縮，進(jìn)一步心肌收縮力下降，左心排血量進(jìn)一步減少，引起各臟器供血不足。此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬的纖維囊， 限制心臟的舒張，充盈并且導(dǎo)致充血性右心衰竭，這通常由于結(jié)核病或者急性化膿性心包炎治療不徹底造成臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者沒有急性心包炎的病史。最常見的主要癥狀為呼吸困難、腹部膨脹和下肢水腫。早期多表現(xiàn)為乏力，易于疲乏，隨后逐漸出現(xiàn)腹水，下肢浮腫出現(xiàn)較晚。重癥患者可有發(fā)紺。另外可有心前區(qū)不適、咳嗽、食欲不振、黃疸等表現(xiàn)。 臨床表

4、現(xiàn) 查體主要是右心及心包內(nèi)靜脈受壓的表現(xiàn)：頸靜脈充盈怒張，有時(shí)可見明顯搏動(dòng)；在舒張期怒張的頸靜脈突然塌陷是本病的特征。肝頸靜脈征呈陽性。肝臟增大而質(zhì)堅(jiān)，一般無壓痛。常伴有腹水和胸水，一般以右側(cè)胸腔多見。下肢可有輕中度水腫。心臟不能充分舒張而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常：常見收縮壓降低、舒張壓升高，大多患者的脈壓變窄（一般25mmhg左右）。約35可觸及奇脈。心率快，心音弱而遙遠(yuǎn)。部分病人可以在心尖區(qū)聞及亢進(jìn)的s3，即所謂“心包叩擊音”。有時(shí)可聞及p2亢進(jìn)。 診斷和鑒別診斷 典型縮窄性心包炎依據(jù)典型的臨床癥狀、查體以及輔助檢查即可診斷。診斷時(shí)須與風(fēng)濕性心瓣膜病、結(jié)核性腹膜炎、門靜脈高壓、原發(fā)性限制性心肌病

5、或心內(nèi)膜纖維化等鑒別。 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 患者由于慢性病程，消化道水腫造成吸收障礙等原因一般均出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，血色素降低、血清白蛋白減少，肝功能輕度受累，反復(fù)出現(xiàn)腹水。此外，由于各種原因（血液稀釋、腎素血管緊張素系統(tǒng)等紊亂、醫(yī)源性等）水、電解質(zhì)紊亂常見。 2.心電圖 qrs波呈低電壓，p波切跡（寬而分裂），t波平坦或倒置。t波改變和心包狹窄的程度及范圍有密切關(guān)系，t波改變明顯提示心肌損害嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)剝除困難。另外，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、房顫、房撲等較為常見。 3.胸部x片 心臟大小正?；蚵源?，呈三角形者占40%。上腔靜脈陰影增寬。左右心緣變直，主動(dòng)脈弓縮小?？捎?0%病例示心包鈣化（斜位片

6、、側(cè)位片）而有確診意義。透視時(shí)可見心臟不同程度搏動(dòng)受限，搏動(dòng)最受限的部位提示該處心包增厚嚴(yán)重，手術(shù)中應(yīng)徹底剝除。 4.超聲心動(dòng)圖 可顯示心包厚度、鈣化和積液，可清楚顯示其病變程度和部位，有助于鑒別診斷。 四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴(kuò)大，心室腔變形5.ct和mri 可清晰顯示心包及心臟結(jié)構(gòu)。目前的超高速螺旋ct和cmr均能進(jìn)行三維立體重建，對積液分布不均勻，尤其對鑒別困難的局限性心包積液和縮窄的診斷優(yōu)于超聲檢查，并能評(píng)價(jià)心臟功能受損情況。6.右心導(dǎo)管檢查 對于一些臨床癥狀不典型、診斷困難的病例，如布加氏綜合征等，可以行右心導(dǎo)管檢查，測錄壓力曲線以助鑒別。 7.心包活檢 對于原發(fā)性縮窄性心肌病

7、或心內(nèi)膜纖維化等疾病，與縮窄性心包炎有相同或相似的病理生理學(xué)過程，臨床很難診斷，必要時(shí)應(yīng)取心包和心內(nèi)膜心肌活檢以鑒別。 治療 1.手術(shù)適應(yīng)征縮窄性心包炎病程一般呈進(jìn)行性，預(yù)后不良，多在數(shù)月或12年內(nèi)因心衰或伴發(fā)感染死亡。內(nèi)科治療只能改善患者狀況，作為手術(shù)前準(zhǔn)備。本病一旦確診即應(yīng)盡早手術(shù)。一般情況較差的患者應(yīng)在內(nèi)科支持療法加以改善后手術(shù)，但準(zhǔn)備時(shí)間不宜過長；經(jīng)內(nèi)科療法不見改善者應(yīng)立即手術(shù)治療。有活動(dòng)性結(jié)核患者應(yīng)在積極抗癆治療后方可手術(shù)。高齡患者并合并嚴(yán)重心、肺疾病的患者不宜手術(shù)。少數(shù)患者臨床表現(xiàn)極輕微，病程穩(wěn)定，可密切觀察，不需手術(shù)。 2.手術(shù)治療 目前常用手術(shù)方式為全麻下胸骨正中切口直視心包剝

8、脫術(shù)。亦有人認(rèn)為在體外循環(huán)下施行心包剝脫可以使心臟張力降低，便于剝脫增厚的心包，減少手術(shù)撕裂心肌和大出血的機(jī)會(huì)；并可翻動(dòng)心臟，徹底切除心臟后區(qū)的心包；必要時(shí)尚可在誘發(fā)室顫的情況下進(jìn)行心包剝脫。此外，尚有采用單側(cè)或雙側(cè)前外側(cè)經(jīng)胸切口的報(bào)道，但創(chuàng)傷較大，并可影響術(shù)后肺功能。3圍手術(shù)期治療 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥和貧血。改善心、肺功能，給予相應(yīng)的保肝、利尿等治療，解除胸、腹水，注意電解質(zhì)平衡。有結(jié)核活動(dòng)者應(yīng)行正規(guī)抗癆治療36月。(2)術(shù)中：在術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)格控制入量，防止縮窄解除后快速心臟充盈導(dǎo)致急性心力衰竭。(3)術(shù)后處理：大多數(shù)患者在心包縮窄松解滿意后心功能迅速改善，上下腔靜脈壓降至正常、動(dòng)脈脈壓差加大，