膽囊切除術(shù)639例臨床分析

1、膽囊切除術(shù)639例臨床分析膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的主要手段，冋顧分析我院1995年一2005年施行各利|膽 囊切除手術(shù)639例，在手術(shù)治療中出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，現(xiàn)就自己體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下：1資料與方法1.1 一般資料本組病例639例，年齡2878歲，病史120年。術(shù)前診斷慢性結(jié)石性膽囊炎530例， 急性膽囊炎膽囊結(jié)石95例，急性梗阻性膽管炎1例，膽結(jié)石合并胰腺炎10例，出血壞死 性胰腺炎1例，肝硬化并門(mén)脈高壓癥膽囊結(jié)石2例。診斷依據(jù)：典型臨床表現(xiàn)與體征；術(shù) 前b超明確診斷；部分病例行腹部ct檢查。1.2治療方法639例膽囊結(jié)石除1例急性梗阻性膽管炎外均行膽囊切除術(shù)。術(shù)后確診：膽囊結(jié)石萎縮性

2、膽囊炎8例，mirizzi綜合征5例，肝內(nèi)膽囊結(jié)石1例，膽囊壁壞死穿孔2例，膽囊癌2例, 并發(fā)胰腺癌2例。麻醉手術(shù)方法：本組病例大部分行連續(xù)硬脊膜外麻醉，部分改用全麻氣管插管。手術(shù)方法: 均常規(guī)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，部分行膽總管切開(kāi)収石、t管引流術(shù)。2討論膽囊結(jié)冇因病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，使膽囊三角區(qū)粘連緊密，加之急性炎癥水腫、出血壞死， 使得組織脆弱，給膽囊切除術(shù)帶來(lái)一定困難，手術(shù)處理不當(dāng)經(jīng)常并發(fā)膽道損傷，術(shù)中大出血, 術(shù)后并發(fā)膈下感染，膿腫形成，使患者病痛加亜，其至發(fā)生死亡等嚴(yán)巫后果。所以如何減少 膽囊結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥降低膽囊結(jié)石手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，至關(guān)重要。2.1膽喪結(jié)石手術(shù)治療的必要性膽囊結(jié)石可引起膽囊炎急

3、性發(fā)作，膽囊萎縮并發(fā)繼發(fā)膽總管結(jié)石，膽源性胰腺炎，膽囊十 二指腸漏，膽囊結(jié)腸漏1, 2。膽察管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻膽囊積液、壞死、穿孔，膽管炎, mirizzi綜合征，而引起茲為嚴(yán)重的后果，誘發(fā)膽囊癌3。而膽囊切除術(shù)從理論和臨床實(shí) 踐中均可徹底根治終止膽囊結(jié)石導(dǎo)致的一系列問(wèn)題，膽囊切除在目前仍然是膽囊結(jié)石唯一確 定性的治療手段，對(duì)膽囊結(jié)石要盡早手術(shù)治療以盡可能減少并發(fā)急性胰腺炎等其他嚴(yán)重并發(fā) 癥或終止膽囊癌變的發(fā)生。2.2膽囊結(jié)石治療的最佳吋期本組病例中術(shù)后并發(fā)膽道損傷2例，均二次手術(shù)行t管引流膽腸吻合治愈。膽源性胰腺炎 10例，保守治療后手術(shù)切除用懷治愈。出血壞死性胰腺炎1例，急癥手術(shù)膽囊切除t

4、管引 流，胰腺壞死組織清除腹腔多管引流術(shù)，術(shù)后2個(gè)月因感染、腹腔廣泛出血死亡。急性梗阻 性膽管炎1例，術(shù)前準(zhǔn)備抗休克治療中死亡。術(shù)灰病理診斷膽囊癌3例。術(shù)中診斷并發(fā)胰 腺癌2例，術(shù)后半年內(nèi)死亡。本組術(shù)屮膽道損傷2例，除醫(yī)源性損傷外，長(zhǎng)期反復(fù)急性炎癥，使三角區(qū)粘連嚴(yán)亜，是手 術(shù)損傷的重要解剖因索。如果該患者在檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石后，未發(fā)生急性炎癥前行膽囊切除, 或許膽道損傷就可避免。假如膽結(jié)石患者都能在發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石后早期手術(shù)切除膽囊，或許膽源 性胰腺炎、mirizzi綜合征、膽囊消化道漏就可避免，并可終止膽囊癌的發(fā)生。由此可見(jiàn)， 膽囊結(jié)石的早期治療，在膽囊結(jié)石炎癥發(fā)作詢(xún)行膽愛(ài)切除，則手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛

5、苦小，手 術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后良好。2.3膽囊結(jié)石合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥肝破化門(mén)靜脈高壓癥并行膽囊手術(shù)與正常膽囊切除手術(shù)比較，其危險(xiǎn)性及難度明顯增高原 因：第一，肝換化、萎縮，膽囊床上移，膽囊暴露困難。木組2例均有不同程度向上移位。 第二，膽囊及肝床難以控制的大出血。原因不僅是肝功損害，凝血機(jī)制障礙、血小板減少, 而主要是肝內(nèi)存在的靜脈分流及門(mén)靜脈髙壓產(chǎn)生人量側(cè)支循環(huán)，膽囊周?chē)紳M(mǎn)1111張靜脈，多 數(shù)靜脈回流經(jīng)膽囊床直接進(jìn)入肝臟。第三，肝i二指腸韌帶，肝門(mén)區(qū)布滿(mǎn)曲農(nóng)壁薄的靜脈, 術(shù)中解剖calot三角及膽囊管時(shí)，其前腹膜下網(wǎng)狀曲張靜脈易損傷出血。第四，膽石癥與肝 硬化

6、并存相互影響，加速肝功能損害，低蛋白血癥，不同程度腹水，其至有的患者出現(xiàn)黃疸 增加術(shù)屮或術(shù)后并發(fā)癥死亡可能。在此情況下應(yīng)改善患者全身情況，術(shù)中解剖困難吋為避免 損傷illifn.,宜行膽囊或膽總管造痿或膽囊大部切除術(shù)。第五，選擇恰當(dāng)切口和手術(shù)方式，對(duì) 于b超提示膽囊上移患者易選擇肋下切口以利暴露。第六，術(shù)中如遇術(shù)野出血或滲血不可 盲目夾、扌l(wèi)、縫，先壓迫，看清后用小針縫扎或電灼止血，術(shù)后加強(qiáng)保肝治療。2.4關(guān)于膽囊頸部結(jié)石恢頓膽囊頸部結(jié)右嵌頓，膽汁排空不暢，膽汁淤積，膽囊張力高，囊壁缺血壞死，嚴(yán)重可穿孔。 除腹部疼痛常伴全身中毒癥狀，需急癥手術(shù)。如嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，膽囊三角區(qū)水腫、粘連，術(shù)中 分離怵

7、i難，易損傷膽道。應(yīng)逆行切除或切開(kāi)膽囊減壓取石，再切除膽囊。2.5關(guān)于萎縮性膽囊炎萎縮性膽囊炎常使膽囊陷入肝內(nèi)，膽囊壁解剖關(guān)系不清，行切開(kāi)取石，保留肝床部分囊瞬, 其余剪除，破壞囊壁。2.6關(guān)于mirizzi綜合征mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石常見(jiàn)的類(lèi)型，有人把貝歸納為三種類(lèi)型4： i是膽囊頸部結(jié)右 嵌頓，從外部壓迫肝總管。ii是膽囊肝總管痿。iii是其他原因引起的肝總管狹窄。各型在疾 病發(fā)展中導(dǎo)致：肝總筲外緣性受壓與推移；發(fā)作性膽囊結(jié)石嵌頓，急性膽囊炎、肝總管狹窄、 梗阻性黃疸；肝總管纖維瘢痕性狹窄；膽囊膽總管痿。治療對(duì)策是：i型逆行膽囊切除，ii 型膽囊切除痿口修補(bǔ)，膽總管切開(kāi)，t管引流。

8、iii型切除膽囊行空腸roux y吻合術(shù)。2.7關(guān)于術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌(ugc)的對(duì)策或理念我院切除膽囊術(shù)后病理檢查診斷膽囊癌3例，耒作進(jìn)一步的根治及化療，術(shù)后隨訪3年， 未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。近年來(lái)隨著膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展，術(shù)屮發(fā)現(xiàn)ugc情況增多5。但臨床實(shí) 踐中，市于術(shù)中不能明確診斷，耒能實(shí)就根治性切除。對(duì)ugc首先應(yīng)提高警惕，若術(shù)中疑 有膽囊癌，必須行術(shù)中快速病理檢查，一旦確診，應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)范圍。膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)ugc 對(duì)患者而言，可能是幸運(yùn)的，應(yīng)當(dāng)盡一切努力對(duì)合適的病例實(shí)施根治性治療，這應(yīng)當(dāng)成為一 個(gè)共同的理念?？傊?，膽喪結(jié)石隨時(shí)間推移出現(xiàn)各種并發(fā)癥演變成以上各種類(lèi)型，對(duì)手術(shù)治療造成一定困 難，對(duì)術(shù)后療效并發(fā)癥均有不同影響，而最嚴(yán)重的后果則是誘發(fā)膽囊癌變，故外科醫(yī)生除熟 練掌握各種膽囊結(jié)石手術(shù)技巧積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外，膽囊結(jié)石的治療的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是在膽履結(jié) 石形成早期實(shí)施膽囊切除術(shù)，終止病情的進(jìn)一步的演變?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1王宇膽囊內(nèi)痿j.實(shí)用外科雜志,1984, 4(5)： 378.2吳堯松，陳大良.膽內(nèi)痿31例分析j.中國(guó)實(shí)用外科雜志,1997, 17(5)： 297.3劉紹浩.膽喪癌m 黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué)上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998：6