第4節(jié)肛癰肛瘺脫肛

1、肛癰21 1、掌握肛癰的基本概念，了解肛癰的病、掌握肛癰的基本概念，了解肛癰的病 因病機(jī)。因病機(jī)。2 2、掌握肛癰的臨床表現(xiàn)。、掌握肛癰的臨床表現(xiàn)。3 3、掌握肛癰的分類方法及診斷方法。、掌握肛癰的分類方法及診斷方法。4 4、熟悉肛癰的辯證及手術(shù)治療。、熟悉肛癰的辯證及手術(shù)治療。 目的與要求31、定義、定義v 是直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形是直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形 成的膿腫。成的膿腫。v 西醫(yī)病名為：西醫(yī)病名為：肛門直腸周圍膿腫肛門直腸周圍膿腫。 一 概述42、祖國(guó)醫(yī)學(xué)、祖國(guó)醫(yī)學(xué)v 靈樞靈樞癰疽篇癰疽篇認(rèn)為發(fā)病原因?yàn)椋赫J(rèn)為發(fā)病原因?yàn)椋?“營(yíng)氣不從，逆于肉里，乃生癰腫。營(yíng)氣不從，逆于肉

2、里，乃生癰腫?！眝 瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書：“臟毒者，生于臟毒者，生于 大腸盡處肛門是也。大腸盡處肛門是也。”v 宋：臟毒；明清：肛癰。宋：臟毒；明清：肛癰。 一 概述5 3 3、祖國(guó)醫(yī)學(xué)分類、祖國(guó)醫(yī)學(xué)分類 根據(jù)發(fā)病位置和性質(zhì)不同可分為：根據(jù)發(fā)病位置和性質(zhì)不同可分為：穿穿檔發(fā)，坐馬癰，跨馬癰，上馬癰，下馬癰檔發(fā)，坐馬癰，跨馬癰，上馬癰，下馬癰及懸癰等。及懸癰等。4 4、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類 肛門旁皮下膿腫，坐骨直腸窩膿腫，肛門旁皮下膿腫，坐骨直腸窩膿腫，骨盆直腸間隙膿腫，直腸后間隙膿腫。骨盆直腸間隙膿腫，直腸后間隙膿腫。 一 概述6 1 1、祖國(guó)醫(yī)學(xué)：、祖國(guó)醫(yī)學(xué)： 外感風(fēng)、寒、濕、燥、

3、火邪氣。外感風(fēng)、寒、濕、燥、火邪氣。 靈樞靈樞癰疽篇癰疽篇：“寒邪客于經(jīng)寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫，寒氣化為熱，熱勝則肉，不得復(fù)反，故癰腫，寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。腐，肉腐則為膿。” 河間之書河間之書“風(fēng)熱不散，風(fēng)熱不散， 谷氣流谷氣流溢，傳于下部，故令肛門腫滿，結(jié)如梅李核，溢，傳于下部，故令肛門腫滿，結(jié)如梅李核，甚者及變而為瘺也。甚者及變而為瘺也。 二 病因病機(jī)文文獻(xiàn)獻(xiàn)記記載載7 飲食辛辣，醇酒厚味。飲食辛辣，醇酒厚味。 外證醫(yī)案匯編外證醫(yī)案匯編 肛癰篇肛癰篇“肛癰者肛癰者。即臟毒之類也，始則為肛癰

4、，潰后為痔漏。即臟毒之類也，始則為肛癰，潰后為痔漏。病名雖異，總不外乎醉飽入房，膏粱厚味，炙病名雖異，總不外乎醉飽入房，膏粱厚味，炙博熱毒，濕熱瘀毒下注，致生肛癰。博熱毒，濕熱瘀毒下注，致生肛癰。” 外科正宗外科正宗“夫臟毒者，醇酒厚味夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，勤勞辛苦， 毒流注，肛門結(jié)成腫塊。毒流注，肛門結(jié)成腫塊。” 文文獻(xiàn)獻(xiàn)記記載載 二 病因病機(jī)8綜上所述：綜上所述： 癰癰過(guò)食肥甘辛辣醇酒過(guò)食肥甘辛辣醇酒濕熱內(nèi)生，濕熱內(nèi)生， 下注大腸下注大腸 肛門破損染毒肛門破損染毒 經(jīng)絡(luò)阻塞，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯氣血凝滯肺脾兩虛肺脾兩虛濕熱乘虛下注濕熱乘虛下注 二 病因病機(jī)9 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)

5、為與肛竇感染肛竇感染有關(guān)，分有關(guān)，分為為3 3期：期：2 2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)： 細(xì)菌進(jìn)入肛竇，形成細(xì)菌進(jìn)入肛竇，形成肛竇炎肛竇炎。 感染沿肛腺擴(kuò)散，擴(kuò)延至肛門直腸周圍間感染沿肛腺擴(kuò)散，擴(kuò)延至肛門直腸周圍間 隙，形成隙，形成肛周炎肛周炎，膿腫前驅(qū)期。，膿腫前驅(qū)期。炎癥繼續(xù)發(fā)展，沿括約肌各部的肌間膈蔓炎癥繼續(xù)發(fā)展，沿括約肌各部的肌間膈蔓 延，形成不同位置的延，形成不同位置的膿腫膿腫。 二 病因病機(jī)10其他引起肛門直腸膿腫的原因：其他引起肛門直腸膿腫的原因：v1、感染、感染毛囊炎、粉瘤等毛囊炎、粉瘤等v2、全身疾病、全身疾病結(jié)核病、糖尿病、白血結(jié)核病、糖尿病、白血 病病v3、外傷、外傷肛裂、痔

6、瘡出血肛裂、痔瘡出血v4、腫瘤：直腸癌潰破等、腫瘤：直腸癌潰破等 二 病因病機(jī)11p常見(jiàn)細(xì)菌：常見(jiàn)細(xì)菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、 鏈球菌鏈球菌p以肛提肌為界，膿腫分為：以肛提肌為界，膿腫分為： 1、肛提肌以上膿腫、肛提肌以上膿腫高位膿腫高位膿腫 骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫 2、肛提肌以下膿腫、肛提肌以下膿腫低位膿腫低位膿腫 坐骨直腸間隙膿腫、肛門旁皮下膿腫坐骨直腸間隙膿腫、肛門旁皮下膿腫 二 病因病機(jī)12 三 診斷1 1、特點(diǎn)、特點(diǎn) 位于提肛肌以上的高位膿腫：位于提肛肌以上的高位膿腫： 位置深，全身癥狀重，局部癥狀位置深，全身癥

7、狀重，局部癥狀 輕。輕。 位于提肛肌以下的低位膿腫位于提肛肌以下的低位膿腫： 位置淺，局部紅腫熱痛明顯，全位置淺，局部紅腫熱痛明顯，全 身癥狀較輕。身癥狀較輕。132、不同位置膿腫的臨床特點(diǎn)：、不同位置膿腫的臨床特點(diǎn)：肛門周圍皮下膿腫：肛門周圍皮下膿腫：v占占4384；v位于肛門周圍皮下；位于肛門周圍皮下；v自覺(jué)肛門持續(xù)性劇痛，排便時(shí)尤甚；自覺(jué)肛門持續(xù)性劇痛，排便時(shí)尤甚；v檢查：初期檢查：初期肛門旁有明顯紅腫、硬結(jié)、壓肛門旁有明顯紅腫、硬結(jié)、壓痛，膿成有波動(dòng)感，不及時(shí)切開(kāi)可自行潰破；痛，膿成有波動(dòng)感，不及時(shí)切開(kāi)可自行潰破；v常伴有全身不適。常伴有全身不適。 三 診斷1415 坐骨直腸窩坐骨直腸

8、窩膿腫：膿腫： 占占16163030 位置：位置：肛門與坐肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間，比皮下骨結(jié)節(jié)之間，比皮下膿腫深而廣泛。膿腫深而廣泛。 三 診斷16坐骨直腸窩膿腫：坐骨直腸窩膿腫：v癥狀：癥狀：v初起僅有肛門部局部不適感，肛管內(nèi)有初起僅有肛門部局部不適感，肛管內(nèi)有脹痛感，排便時(shí)尤甚，常伴有放射性膀脹痛感，排便時(shí)尤甚，常伴有放射性膀胱頸痙攣，導(dǎo)致排尿困難；胱頸痙攣，導(dǎo)致排尿困難；v后逐漸加劇，痛以跳痛或灼痛，活動(dòng)不后逐漸加劇，痛以跳痛或灼痛，活動(dòng)不便，咳嗽、排便、行走時(shí)加劇。便，咳嗽、排便、行走時(shí)加劇。v指診：指診：有明顯壓痛和波動(dòng)感。有明顯壓痛和波動(dòng)感。 三 診斷17 骨盆直腸間隙膿骨盆直腸間隙膿

9、腫：腫： 位置：位置：肛提肌以上肛提肌以上，腹膜以下，位深，腹膜以下，位深, ,少見(jiàn)。少見(jiàn)。 癥狀：癥狀：全身癥狀明全身癥狀明顯，有發(fā)熱表現(xiàn)。顯，有發(fā)熱表現(xiàn)。 指診：指診：直腸，質(zhì)硬直腸，質(zhì)硬，有壓痛及波動(dòng)感。，有壓痛及波動(dòng)感。 三 診斷18 直腸后間隙膿腫：直腸后間隙膿腫： 位置：位置：直腸后，尾骶。直腸后，尾骶。 癥狀：癥狀：有發(fā)熱表現(xiàn)，直腸內(nèi)明顯墜脹，有發(fā)熱表現(xiàn)，直腸內(nèi)明顯墜脹， 骶尾部可產(chǎn)生鈍痛，可放射至下骶尾部可產(chǎn)生鈍痛，可放射至下肢。肢。 指診：指診：直腸后方腸壁有觸痛和波動(dòng)感。直腸后方腸壁有觸痛和波動(dòng)感。 本病一經(jīng)形成多不易消散，既潰之后，本病一經(jīng)形成多不易消散，既潰之后，膿水淋

10、漓，經(jīng)久不愈，均能成漏。膿水淋漓，經(jīng)久不愈，均能成漏。 三 診斷19 火毒蘊(yùn)結(jié)：火毒蘊(yùn)結(jié)： 癥狀：癥狀：肛周突然腫痛，持續(xù)加劇，伴肛周突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒，有惡寒， 發(fā)熱，便秘，溲赤，觸痛明顯發(fā)熱，便秘，溲赤，觸痛明顯，質(zhì)硬，質(zhì)硬， 表面灼熱。表面灼熱。 舌脈：舌脈：紅，苔薄黃，脈數(shù)。紅，苔薄黃，脈數(shù)。 治則：治則：清熱解毒。清熱解毒。 方藥：方藥：仙方活命湯，黃連解毒湯。仙方活命湯，黃連解毒湯。 四 辨證施治1 1、內(nèi)治、內(nèi)治20 熱毒熾盛：熱毒熾盛： 癥狀：癥狀：腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，難以啄，難以 入寐，惡寒，發(fā)燒，口干便秘入寐，惡寒，發(fā)燒，口干便

11、秘，小便困，小便困 難，按之有波動(dòng)感，穿刺有膿難，按之有波動(dòng)感，穿刺有膿。 舌脈：舌脈：舌紅，苔黃，脈弦滑。舌紅，苔黃，脈弦滑。 治則：治則：清熱解毒透膿。清熱解毒透膿。 方藥：方藥：透膿散加減。透膿散加減。四 辨證施治1 1、內(nèi)治、內(nèi)治21 陰虛毒戀：陰虛毒戀： 癥狀：癥狀：肛門腫痛，皮色暗紅，成膿時(shí)間肛門腫痛，皮色暗紅，成膿時(shí)間長(zhǎng)，潰長(zhǎng)，潰 后膿出稀薄，潮熱盜汗，心煩口后膿出稀薄，潮熱盜汗，心煩口干。干。 舌脈：舌脈：舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。 治則：治則：養(yǎng)陰清熱解毒。養(yǎng)陰清熱解毒。 方藥：方藥：青蒿鱉甲湯加減。青蒿鱉甲湯加減。1 1、內(nèi)治、內(nèi)治 四 辨證施治222、外治：

12、、外治： v初起：初起：實(shí)證：金黃膏，黃連膏外敷。實(shí)證：金黃膏，黃連膏外敷。 虛癥：沖和膏或陽(yáng)和解凝膏外敷。虛癥：沖和膏或陽(yáng)和解凝膏外敷。v成膿：成膿：宜早期切開(kāi)引流。宜早期切開(kāi)引流。v潰后：潰后：紅油膏紗條引流，成瘺者按肛紅油膏紗條引流，成瘺者按肛 漏處理。漏處理。 四 辨證施治23 切開(kāi)引流法切開(kāi)引流法適應(yīng)證：適應(yīng)證：肛周膿腫，其體質(zhì)肛周膿腫，其體質(zhì)虛弱或條件不具備一次手術(shù)虛弱或條件不具備一次手術(shù)者。者。 3 3、其它治療、其它治療（手術(shù)治療）（手術(shù)治療） 操作操作方法方法 四 辨證施治24 一次切開(kāi)根治術(shù)一次切開(kāi)根治術(shù)適應(yīng)證：適應(yīng)證：操作方法操作方法 四 辨證施治25 一次切開(kāi)掛線法一次

13、切開(kāi)掛線法適應(yīng)證：適應(yīng)證：高位（肛提高位（肛提肌以上）膿腫。肌以上）膿腫。作用機(jī)理：作用機(jī)理：見(jiàn)右圖。見(jiàn)右圖。操作方法操作方法 四 辨證施治26適應(yīng)證：適應(yīng)證：后蹄鐵型膿后蹄鐵型膿腫。腫。兩側(cè)切開(kāi)后位兩側(cè)切開(kāi)后位 掛線法掛線法操作方法操作方法 四 辨證施治27術(shù)后處理：術(shù)后處理：v術(shù)后使用抗生素及緩瀉劑；術(shù)后使用抗生素及緩瀉劑；v便后用便后用1:5000高錳酸鉀溶液洗浴、換藥；高錳酸鉀溶液洗浴、換藥；v10日左右掛線可自行脫落或剪斷，換藥至愈日左右掛線可自行脫落或剪斷，換藥至愈合合 四 辨證施治28v術(shù)后當(dāng)日適當(dāng)休息，減少出血，術(shù)后當(dāng)日適當(dāng)休息，減少出血，24小小 時(shí)后可下地活動(dòng)，便于引流。時(shí)

14、后可下地活動(dòng)，便于引流。v硬膜外麻醉的患者，術(shù)后硬膜外麻醉的患者，術(shù)后6小時(shí)禁飲水。小時(shí)禁飲水。v避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。v養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。v注意肛門清潔衛(wèi)生。注意肛門清潔衛(wèi)生。 五 宜忌291 1、以什么區(qū)分高位膿腫、低位膿腫？、以什么區(qū)分高位膿腫、低位膿腫？2 2、膿腫的部位不同各有什么臨床癥狀？、膿腫的部位不同各有什么臨床癥狀？3 3、膿腫分為初期，中期，潰后，其治療、膿腫分為初期，中期，潰后，其治療 原則及其方藥是什么？原則及其方藥是什么？ 六 復(fù)習(xí)題肛瘺311 1、掌握肛瘺的基本概念，了解肛瘺、掌握肛瘺的基本概念，了

15、解肛瘺 的病因病機(jī)。的病因病機(jī)。2 2、掌握肛瘺的臨床表現(xiàn)。、掌握肛瘺的臨床表現(xiàn)。3 3、掌握肛瘺的分類方法及診斷方法。、掌握肛瘺的分類方法及診斷方法。4 4、熟悉肛瘺的辯證及手術(shù)治療。、熟悉肛瘺的辯證及手術(shù)治療。 目的與要求321 1、定義、定義 肛瘺是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成肛瘺是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的管道。的管道。 由由原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組三部分組成，內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛成，內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)。外口，是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常竇內(nèi)。外口，是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常不止一個(gè)。不

16、止一個(gè)。 肛漏是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥，西醫(yī)稱肛漏是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥，西醫(yī)稱為為肛瘺肛瘺。 一、概述33 局部反復(fù)流膿、局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探入狀，并可觸及或探入管道通向直腸。管道通向直腸。2 2、特點(diǎn)、特點(diǎn) 一、概述34 “瘺瘺”病，其病名最早見(jiàn)于病，其病名最早見(jiàn)于山海經(jīng)山海經(jīng)“食者不痛，可以為瘺。食者不痛，可以為瘺?！?神農(nóng)本草經(jīng)神農(nóng)本草經(jīng)“癰腫惡瘡，痔癰腫惡瘡，痔瘺癭瘤。瘺癭瘤。”首次將本病命名為痔瘺。首次將本病命名為痔瘺。 瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書稱本病為漏瘡。稱本病為漏瘡。 肛漏之名最早見(jiàn)于清肛漏之名最早見(jiàn)于清外證醫(yī)案匯外證醫(yī)案匯

17、編編。 3 3、病名起源、病名起源 一、概述35 肛瘺是常見(jiàn)的肛門直腸肛瘺是常見(jiàn)的肛門直腸疾病，在我國(guó)發(fā)病率占肛門疾病，在我國(guó)發(fā)病率占肛門直腸疾病的直腸疾病的25%25%，國(guó)外為，國(guó)外為8%-8%-25%25%，占外科，占外科3-5%3-5%。 年齡：年齡：20-4020-40歲的青壯年歲的青壯年為主，多見(jiàn)于男性，男女發(fā)為主，多見(jiàn)于男性，男女發(fā)病之比為病之比為5 5：1 1，亦有為，亦有為3 3：1 1。4 4、發(fā)病率、發(fā)病率 一、概述36 文獻(xiàn)記載：文獻(xiàn)記載： 諸病源侯論諸病源侯論“痔久不瘥痔久不瘥 ，變?yōu)榀?，變?yōu)榀浺病Ｒ??！?醫(yī)學(xué)金鑒醫(yī)學(xué)金鑒外科心法要決外科心法要決“漏，大漏，大多由肛癰發(fā)

18、展而來(lái)，患部潰破，流膿血，黃水，多由肛癰發(fā)展而來(lái)，患部潰破，流膿血，黃水，日久患部形成孔竅，轉(zhuǎn)而結(jié)成瘺管，不易痊愈。日久患部形成孔竅，轉(zhuǎn)而結(jié)成瘺管，不易痊愈?！?二、病因病機(jī)1 1、祖國(guó)醫(yī)學(xué)、祖國(guó)醫(yī)學(xué)37 醫(yī) 門 補(bǔ) 要醫(yī) 門 補(bǔ) 要 ：“濕熱下注大腸，從肛門濕熱下注大腸，從肛門先發(fā)疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)先發(fā)疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難倒斂，或通大腸，日久難倒斂，或愈月余又潰，每見(jiàn)由此成愈月余又潰，每見(jiàn)由此成癆者癆者若先咳嗽而成漏若先咳嗽而成漏者，不治。者，不治。”文獻(xiàn)記載：文獻(xiàn)記載： 二、病因病機(jī)38 綜上所述：綜上所述：瘺瘺 肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，

19、瘡口不合，日不散，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺久成瘺 虛癆久咳，肺脾兩虛，邪虛癆久咳，肺脾兩虛，邪 下下位，郁久肉腐成膿，潰后成瘺位，郁久肉腐成膿，潰后成瘺 二、病因病機(jī)39 2 2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)： 糞便經(jīng)常侵入瘺管內(nèi)口反復(fù)感染。糞便經(jīng)常侵入瘺管內(nèi)口反復(fù)感染。 管道細(xì)小，迂曲不直，引流不暢管道細(xì)小，迂曲不直，引流不暢。 二、病因病機(jī)40 管道穿過(guò)括約肌、肛提肌，因受刺激經(jīng)管道穿過(guò)括約肌、肛提肌，因受刺激經(jīng) 常痙攣，使瘺道周圍缺血供養(yǎng)。常痙攣，使瘺道周圍缺血供養(yǎng)。管道形成瘢痕組織，影響血運(yùn)。管道形成瘢痕組織，影響血運(yùn)。肛周脂肪組織豐富，缺乏修復(fù)能力。肛周脂肪組織豐富，缺乏修復(fù)能力。2 2

20、、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)： 二、病因病機(jī)411 1、按內(nèi)外口分類、按內(nèi)外口分類 單口瘺（內(nèi)盲瘺、外盲單口瘺（內(nèi)盲瘺、外盲瘺）瘺）內(nèi)外瘺（稱完全瘺）內(nèi)外瘺（稱完全瘺）全外瘺全外瘺 三、分類三、分類422 2、按、按9797全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)分全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)分類類低位單純性肛瘺低位單純性肛瘺低位復(fù)雜性肛瘺低位復(fù)雜性肛瘺高位單純性肛瘺高位單純性肛瘺高位復(fù)雜性肛瘺高位復(fù)雜性肛瘺 三、分類三、分類43 流膿：流膿： 膿液多少與瘺管大小，膿液多少與瘺管大小，長(zhǎng)短及數(shù)目有關(guān)，急性長(zhǎng)短及數(shù)目有關(guān)，急性發(fā)作直腸瘺管膿多，味發(fā)作直腸瘺管膿多，味臭，色黃而濃厚，經(jīng)久臭，色黃而濃厚，經(jīng)久不愈合的膿少或無(wú)。不愈合

21、的膿少或無(wú)。四、診斷四、診斷 1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)44 疼痛：疼痛： 平時(shí)不明顯，膿液積存，引流不暢時(shí)，平時(shí)不明顯，膿液積存，引流不暢時(shí)，疼痛加重，膿液引流，痛減。疼痛加重，膿液引流，痛減。瘙癢：瘙癢：肛內(nèi)黏液分泌物多或外口膿液肛內(nèi)黏液分泌物多或外口膿液 刺激，肛門皮膚瘙癢或濕疹刺激，肛門皮膚瘙癢或濕疹一般無(wú)全身癥狀，但在繼發(fā)感染時(shí)，一般無(wú)全身癥狀，但在繼發(fā)感染時(shí)， 有不同程度表現(xiàn)，體溫升高和中毒癥有不同程度表現(xiàn)，體溫升高和中毒癥狀。狀。 1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)四、診斷四、診斷45 2 2、?？茩z查、?？茩z查視診：視診：形狀，瘺口多少和部位。形狀，瘺口多少和部位。 a a、一個(gè)外口距

22、肛緣近，瘺管簡(jiǎn)單。、一個(gè)外口距肛緣近，瘺管簡(jiǎn)單。b b、外口距肛緣較遠(yuǎn)，瘺管復(fù)雜。、外口距肛緣較遠(yuǎn)，瘺管復(fù)雜。四、診斷四、診斷46 c c、外口在左后或右后，瘺管內(nèi)口在肛管后正、外口在左后或右后，瘺管內(nèi)口在肛管后正中中 齒線上。齒線上。 d d、外口在左前或右前，距肛緣、外口在左前或右前，距肛緣5cm5cm5cm以上，其內(nèi)口多在后正中齒線以上，其內(nèi)口多在后正中齒線處。處。f f、肛門左右均有外口，多為馬蹄形肛瘺。、肛門左右均有外口，多為馬蹄形肛瘺。2 2、專科檢查、?？茩z查四、診斷四、診斷47 附：索羅門氏定律附：索羅門氏定律 （solomnssolomns law law）或哥德素）或哥德素

23、（goodsallgoodsall）可幫助尋找瘺管）可幫助尋找瘺管內(nèi)外口。內(nèi)外口。 方法：肛門中部?jī)勺墙Y(jié)方法：肛門中部?jī)勺墙Y(jié)節(jié)劃一橫線。外口在橫線之前，節(jié)劃一橫線。外口在橫線之前，距肛緣小于距肛緣小于5cm5cm，內(nèi)口在齒線上，內(nèi)口在齒線上與外口相對(duì)應(yīng)。外口距離超過(guò)與外口相對(duì)應(yīng)。外口距離超過(guò)5cm5cm或在橫線之后，瘺管多彎曲，或在橫線之后，瘺管多彎曲，內(nèi)口常在肛管后正中線上。內(nèi)口常在肛管后正中線上。索羅門氏定律索羅門氏定律四、診斷四、診斷48 2 2、專科檢查、專科檢查觸診：觸診：輕摸可觸，瘺管較淺。重壓輕摸可觸，瘺管較淺。重壓才感，瘺管較深。瘺管走向彎曲，內(nèi)才感，瘺管較深。瘺管走向彎曲

24、，內(nèi)外口不在相對(duì)應(yīng)位置，為彎曲瘺。條外口不在相對(duì)應(yīng)位置，為彎曲瘺。條索較直，內(nèi)外口在相對(duì)應(yīng)部位，為直索較直，內(nèi)外口在相對(duì)應(yīng)部位，為直瘺。瘺。肛診：肛診：齒線附近觸到硬結(jié)或凹陷，應(yīng)齒線附近觸到硬結(jié)或凹陷，應(yīng)疑為內(nèi)口。壓迫，膿液，內(nèi)口。疑為內(nèi)口。壓迫，膿液，內(nèi)口。四、診斷四、診斷49 內(nèi)口檢查法內(nèi)口檢查法2 2、?？茩z查、專科檢查探針：探針：目的，是探查清目的，是探查清楚瘺管走行方向及內(nèi)口部位。楚瘺管走行方向及內(nèi)口部位。外口探入，另一食指肛門觸外口探入，另一食指肛門觸按探頭頭部，確定內(nèi)口位置。按探頭頭部，確定內(nèi)口位置。直瘺，順利。彎曲瘺，不易直瘺，順利。彎曲瘺，不易探通。探通。四、診斷四、診斷50

25、 2 2、專科檢查、專科檢查注射色素：注射色素：5%5%美藍(lán)溶液，美藍(lán)溶液，肛鏡干紗布卷，卷適當(dāng)壓緊，肛鏡干紗布卷，卷適當(dāng)壓緊，針管插入外口，注入美藍(lán)，外針管插入外口，注入美藍(lán)，外口以紗布染色有內(nèi)口，紗布染口以紗布染色有內(nèi)口，紗布染色方向即為內(nèi)口方向，如若無(wú)色方向即為內(nèi)口方向，如若無(wú)染色，不一定無(wú)內(nèi)口，與分泌染色，不一定無(wú)內(nèi)口，與分泌物堵塞，括約肌痙攣等有關(guān)。物堵塞，括約肌痙攣等有關(guān)。碘油造影：碘油造影：位置高低，位置高低，瘺管走向，官腔大小，方法，瘺管走向，官腔大小，方法，射線。射線。四、診斷四、診斷51 濕熱下注：濕熱下注：癥狀：流膿，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部癥狀：流膿，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛

26、，局部灼灼 熱，肛周潰破有口，按之有條索狀熱，肛周潰破有口，按之有條索狀物物 通向肛內(nèi)。通向肛內(nèi)。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或滑。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或滑。治則：清熱利濕。治則：清熱利濕。方藥：二妙丸合萆薢滲濕湯。方藥：二妙丸合萆薢滲濕湯。 五、辨證施治1 1、內(nèi)治、內(nèi)治52 正虛邪戀：正虛邪戀：癥狀：流膿膿質(zhì)稀薄，隱隱作痛，皮色暗癥狀：流膿膿質(zhì)稀薄，隱隱作痛，皮色暗 淡，時(shí)潰時(shí)愈，肛周潰破，有膿液淡，時(shí)潰時(shí)愈，肛周潰破，有膿液 流出，按有條索狀物通向肛內(nèi)，伴流出，按有條索狀物通向肛內(nèi)，伴 神疲乏力。神疲乏力。舌脈：舌紅，苔薄，脈濡。舌脈：舌紅，苔薄，脈濡。治則：托里透毒治則：托里透毒 。方藥：

27、托里消毒飲。方藥：托里消毒飲。 1 1、內(nèi)治、內(nèi)治 五、辨證施治53 陰液虧虛：陰液虧虛：癥狀：潰口凹陷，漏道潛行，膿出稀薄，癥狀：潰口凹陷，漏道潛行，膿出稀薄， 伴有潮熱盜汗，心煩口干。伴有潮熱盜汗，心煩口干。舌脈：舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。舌脈：舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱。治則：養(yǎng)陰清熱。方藥：青蒿鱉甲湯加減。方藥：青蒿鱉甲湯加減。 1 1、內(nèi)治、內(nèi)治 五、辨證施治54 一般不需要外一般不需要外治，若局部有腫痛、治，若局部有腫痛、流膿時(shí)可對(duì)癥參照流膿時(shí)可對(duì)癥參照肛癰外治處理。肛癰外治處理。1 1、外治、外治 五、辨證施治55v2、手術(shù)治療、手術(shù)治療v 治療原則治療原則v 手術(shù)成敗的關(guān)健，

28、在于正確地找到內(nèi)口，并將切開(kāi)手術(shù)成敗的關(guān)健，在于正確地找到內(nèi)口，并將切開(kāi)或切除。或切除。v 主管位于肛管直腸環(huán)以下，采用切開(kāi)或掛線法。主管位于肛管直腸環(huán)以下，采用切開(kāi)或掛線法。v 主管在肛管直腸環(huán)上方主管在肛管直腸環(huán)上方 ，采用低位切開(kāi)高位掛線，采用低位切開(kāi)高位掛線法。法。v 盡量避免同時(shí)切斷兩處括約肌。盡量避免同時(shí)切斷兩處括約肌。v 高位肛瘺通過(guò)肛尾韌帶，只能縱切，不能橫切。高位肛瘺通過(guò)肛尾韌帶，只能縱切，不能橫切。v 正確處理創(chuàng)面，使之引流通暢，防止假性愈合。正確處理創(chuàng)面，使之引流通暢，防止假性愈合。五、辨證施治56 a a 、 掛、 掛線療法線療法 作用機(jī)理作用機(jī)理五、辨證施治57現(xiàn)代掛

29、線現(xiàn)代掛線傳統(tǒng)掛線傳統(tǒng)掛線a a、掛、掛線療法線療法適應(yīng)證：適應(yīng)證：距肛緣距肛緣4cm4cm內(nèi)，內(nèi)，有內(nèi)外口的肛瘺。有內(nèi)外口的肛瘺。五、辨證施治58 b b 、 切、 切開(kāi)療法開(kāi)療法 適應(yīng)證：適應(yīng)證：低位單純性低位單純性復(fù)雜性肛瘺。復(fù)雜性肛瘺。操作方法：操作方法：五、辨證施治59 適應(yīng)證：適應(yīng)證：高位單純性高位單純性復(fù)雜性肛瘺。復(fù)雜性肛瘺。 c c、低位切除高位掛線法、低位切除高位掛線法操作方法：操作方法：五、辨證施治60高位肛瘺如何分類?肛瘺多次手術(shù)不能痊愈,為什么? 思考題思考題脫肛621 1、了解脫肛的基本概念，病因病機(jī)。、了解脫肛的基本概念，病因病機(jī)。2 2、掌握脫肛的臨床癥狀。、掌握

30、脫肛的臨床癥狀。3 3、掌握脫肛的分類。、掌握脫肛的分類。4 4、熟悉脫肛的辯證施治，及手術(shù)療法。、熟悉脫肛的辯證施治，及手術(shù)療法。 目的與要求63 脫肛是直腸黏膜，肛管，直腸全層和部分脫肛是直腸黏膜，肛管，直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛外的一種疾病。乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛外的一種疾病。 以直腸黏膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松以直腸黏膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松馳為特點(diǎn)。馳為特點(diǎn)。 一 概述1 1、定義、定義2 2、特點(diǎn)、特點(diǎn)643 3、發(fā)病率、發(fā)病率 據(jù)我國(guó)一些地區(qū)普查，本病在肛腸疾病中占據(jù)我國(guó)一些地區(qū)普查，本病在肛腸疾病中占0.58%0.58%，國(guó)外調(diào)查占，國(guó)外調(diào)查占0.4%-

31、2.1%0.4%-2.1%。 一 概述654 4、祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛的描述、祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛的描述 五十二病方五十二病方“人州出不可入人州出不可入者，者，倒倒 懸其人，以寒水濺其心腹，入懸其人，以寒水濺其心腹，入矣矣 ?！?晉晉針灸甲乙針灸甲乙 “脫肛者，肛門脫肛者，肛門脫出也。脫出也。” 一 概述66 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛病因病機(jī)的描述祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛病因病機(jī)的描述 瘍科心得錄瘍科心得錄“老年人氣血已衰，小兒老年人氣血已衰，小兒氣血未氣血未 旺，皆脫肛。旺，皆脫肛?！?瘍科經(jīng)驗(yàn)全書瘍科經(jīng)驗(yàn)全書“肺與大腸相表里，故肺與大腸相表里，故肺臟蘊(yùn)肺臟蘊(yùn) 熱，則肛閉結(jié)，肺臟虛熱，則肛閉結(jié)，肺臟虛 ，則肛脫出，此，則肛

32、脫出，此至當(dāng)至當(dāng) 之治，小兒久痢，皆能使肛門脫出。之治，小兒久痢，皆能使肛門脫出。” 素問(wèn)素問(wèn)：“氣虛下陷，能使肛門脫出。氣虛下陷，能使肛門脫出?！?一 概述67 綜 上綜 上所述所述1 1、祖國(guó)醫(yī)學(xué)、祖國(guó)醫(yī)學(xué)脫脫 小兒氣血未旺小兒氣血未旺 老年氣血衰退，中氣不足老年氣血衰退，中氣不足 婦女分娩用力耗氣，氣血虧損婦女分娩用力耗氣，氣血虧損 慢性瀉痢，習(xí)慣性便秘慢性瀉痢，習(xí)慣性便秘 長(zhǎng)期咳嗽長(zhǎng)期咳嗽 二 病因病機(jī)68 2 2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)： 有直腸黏膜下移學(xué)說(shuō)，炎癥學(xué)說(shuō)，盆底有直腸黏膜下移學(xué)說(shuō)，炎癥學(xué)說(shuō)，盆底松弛無(wú)力學(xué)說(shuō)，目前醫(yī)學(xué)界比較認(rèn)可的有：松弛無(wú)力學(xué)說(shuō)，目前醫(yī)學(xué)界比較認(rèn)可的有： 滑

33、動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)：滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)： 19121912年年moschowitrmoschowitr認(rèn)為，直腸脫垂是疝的發(fā)認(rèn)為，直腸脫垂是疝的發(fā)生過(guò)程，是直腸膀胱或子宮陷凹，沿直腸向下，生過(guò)程，是直腸膀胱或子宮陷凹，沿直腸向下，通過(guò)盆底成為滑動(dòng)疝。長(zhǎng)大的疝束，由肛內(nèi)脫出。通過(guò)盆底成為滑動(dòng)疝。長(zhǎng)大的疝束，由肛內(nèi)脫出。 二 病因病機(jī)69 腸套疊學(xué)說(shuō)：腸套疊學(xué)說(shuō)： 1968broden和snellman認(rèn)為，直腸脫垂并不是滑動(dòng)性病，而且乙狀結(jié)腸和直腸連接處發(fā)生套疊而引起，此套疊的起點(diǎn)無(wú)固定部位，因反復(fù)下脫，直腸末端外翻，通過(guò)肛門口脫出。近年來(lái)較多的學(xué)者同意此學(xué)說(shuō)。 1970年，theuerkonf用特殊的x線活

34、動(dòng)攝影術(shù)，進(jìn)一步證實(shí)此學(xué)說(shuō)，并指出，脫垂首先發(fā)生在直乙交界處。 1975年，stonleg認(rèn)為腸套疊學(xué)說(shuō)和滑動(dòng)疝基本上是一致的?？梢哉f(shuō)滑動(dòng)疝是腸套疊的早期表現(xiàn)，而腸套疊是滑動(dòng)疝的后期結(jié)果。 二 病因病機(jī)70現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原因 1、解剖發(fā)育缺陷：、解剖發(fā)育缺陷：4歲以內(nèi)小兒、便秘、腹瀉、百日咳歲以內(nèi)小兒、便秘、腹瀉、百日咳2、支持直腸壁組織薄弱、支持直腸壁組織薄弱外傷、分娩、發(fā)育不全、全身情況差導(dǎo)致肛提肌外傷、分娩、發(fā)育不全、全身情況差導(dǎo)致肛提肌和盆底肌肉松弛，支持固定作用減弱和盆底肌肉松弛，支持固定作用減弱3、長(zhǎng)期腹內(nèi)壓增高、長(zhǎng)期腹內(nèi)壓增高便秘、排尿困難、慢性咳嗽、重體力勞動(dòng)便秘、排尿困

35、難、慢性咳嗽、重體力勞動(dòng) 二 病因病機(jī)71 三 分類1975年全國(guó)肛腸外科會(huì)議統(tǒng)一分度標(biāo)準(zhǔn):度脫垂：度脫垂：直腸黏膜脫出，脫出物淡直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長(zhǎng)紅色，長(zhǎng)3-5cm3-5cm，觸之柔軟，觸之柔軟，無(wú)彈性，不易出血，邊，無(wú)彈性，不易出血，邊后可自然回復(fù)。后可自然回復(fù)。72 度脫垂：度脫垂： 直腸全層脫出直腸全層脫出，脫出物，脫出物 淡紅色，長(zhǎng)淡紅色，長(zhǎng)5-5-10cm10cm，呈圓錐狀，表面為，呈圓錐狀，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，需用手回復(fù)。門松弛，需用手回復(fù)。 三 分類1975年全國(guó)肛腸外科會(huì)議統(tǒng)一分度標(biāo)

36、準(zhǔn):73 度脫垂：度脫垂： 直腸及部分乙直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)10cm10cm以以上，呈圓柱形，觸之很上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無(wú)力。厚，肛門松弛無(wú)力。 三 分類1975年全國(guó)肛腸外科會(huì)議統(tǒng)一分度標(biāo)準(zhǔn):74 四 診斷1 1、臨床癥狀、臨床癥狀脫出脫出 是臨床上直腸脫垂的最主要癥狀。初是臨床上直腸脫垂的最主要癥狀。初期，黏膜脫出，可自行復(fù)位，隨著病情發(fā)期，黏膜脫出，可自行復(fù)位，隨著病情發(fā)展和日久失治，脫出物增長(zhǎng)變粗，甚至咳展和日久失治，脫出物增長(zhǎng)變粗，甚至咳嗽、走路、用力、下蹲時(shí)也會(huì)脫出，不易嗽、走路、用力、下蹲時(shí)也會(huì)脫出，不易復(fù)位，須以手回托或窩床休息，方能復(fù)位，復(fù)位，須以手回托或窩床休息，方能復(fù)位，這已是較嚴(yán)重的脫垂。這已是較嚴(yán)重的脫垂。75 出血出血 一般無(wú)出血，若大便干燥，衣褲摩擦刺激，一般無(wú)出血，若大便干燥，衣褲摩擦刺激，黏膜充血，水腫，糜爛，大便時(shí)可滴血，手紙帶黏膜充血，水腫，糜爛，大便時(shí)可滴血，手紙帶血，但出血量較少。血，但出血量較少。潮濕潮濕 肛門括約肌收縮無(wú)力，常有黏液、自肛內(nèi)溢肛門括約肌收縮無(wú)力，常有黏液、自肛內(nèi)溢出，刺激肛門，故肛門潮濕，甚至刺癢。出，刺激肛門，故肛門潮濕，甚至刺癢。墜脹墜脹 除直腸脫垂伴有發(fā)炎，腹瀉有墜脹感外，全除直腸脫垂伴有發(fā)炎，腹瀉有墜脹感外，全層脫垂者，由于直腸與乙狀結(jié)腸套疊，壓迫肛門層脫垂者，由于直腸與乙狀結(jié)腸