淋巴結疾病的超聲診斷

1、淺表淋巴結疾病的超聲淺表淋巴結疾病的超聲淋巴結正常解剖淋巴結正常解剖淋巴結形似腎形或豆形，小的直徑約1mm，大者約25mm，聚集分布，以四肢近端、頸部、盆腔、縱膈、腸系膜、肺門處較多。在淋巴結的一側有凹陷，該處結締組織較多，為血管、神經(jīng)、淋巴輸出管出入門戶。淋巴結分皮質與髓質兩部分，皮質位于包膜下，主要由淋巴小結組成，淋巴小結隨機體防御能力加強，其數(shù)目也增多。髓質位于皮質的深部，為淋巴結中心部分。髓質由髓索、小梁、淋巴竇構成，淋巴竇為淋巴管腔在結內擴大而成的結構,位于淋巴結周邊皮下的為皮竇,位髓質部髓索之間的為髓竇。淋巴結的構造可因生理和病理情況不同而有所改變，與年齡、部位，有無病變等有關。頭

2、頸部淋巴結頭頸部淋巴結頭頸部淋巴結有縱形和環(huán)形兩鏈。頭部淋巴結：位于頭頸交界處皮下呈環(huán)形排列，稱環(huán)形鏈。包括枕前區(qū)、耳后乳突區(qū)、腮腺、下頜下、頦下。這些環(huán)形鏈淋巴結均回流到頸外側縱形鏈淋巴結。頸部淋巴結：包括頸前淋巴結、頸外側淋巴結。其中頸外側淋巴結又分淺深兩組，因都是縱形排列故又稱縱形鏈。頸前淋巴結收納喉、甲狀腺、氣管頸段淋巴，回流到頸外側深淋巴結；頸外側淺淋巴結：收納頸淺部及頭部淋巴結，回流到頸外側深淋巴結，該部淋巴結是結核好發(fā)部位；頸外側深淋巴結又分上中下三部分，其中頸外側深下淋巴結又稱鎖骨上淋巴結，是頭頸部淋巴結的總匯合處，左側注入胸導管，右側注入右淋巴管或直接注入頸靜脈角，左鎖骨上淋

3、巴結又是胃癌好轉移的部位。1986年hajek簡易分組：頦下下頜下腮腺頸上（舌骨水平上）頸中（舌骨與環(huán)狀軟骨之間）頸下（環(huán)狀軟骨下）鎖骨上窩頸后三角。腋窩淋巴結腋窩淋巴結腋窩淋巴結是乳腺與靜脈間的過濾器，進入淋巴管的癌細胞在進入靜脈循環(huán)之前，一定會穿過2-3群淋巴結。腋淋巴結位于腋窩內，約20-30個，分5群：外側淋巴結：沿腋靜脈排列，收納上肢深淺淋巴。胸肌淋巴結：位于胸外側，收納臍以上腹部、胸部、乳腺外側的淋巴。肩胛下淋巴結：位于腋窩后，收納頸后，背部的淋巴。中央淋巴結：位于腋窩中央脂肪組織內，收納上述三部位的淋巴。腋尖淋巴結：位于腋靜脈近端，收納乳腺上部及中央淋巴。乳腺內淋巴結乳腺內淋巴結

4、乳腺內淋巴很豐富，分淺深兩部組，淺組位于皮下及皮內，深組位于乳腺小葉周圍。乳腺外側及上部：回流腋窩的胸肌淋巴結，乳腺癌時胸肌淋巴結常較早受累。乳腺內側：回流到胸骨旁淋巴結。乳腺下內側：與腹前壁上部淋巴管吻合，經(jīng)過腹壁及膈下與肝淋巴管吻合。乳腺深部：直接回流至腋尖淋巴結。乳腺淺淋巴管網(wǎng)：乳腺的淺淋巴管網(wǎng)有廣泛的吻合，兩側乳腺可通過淺淋巴管網(wǎng)相互貫通。腹股溝淋巴結腹股溝淋巴結腹股溝淋巴結分深淺兩組。腹股溝淺淋巴結分為上下兩群：上群排列于腹股溝韌帶下方并與其伴行，收納會陰、外生殖器、臀部、下腹壁的淺淋巴管；下群沿大隱靜脈末端縱行排列，收納下腿前內側、大腿的淺淋管，注入腹股溝深淋巴結。腹股溝深淋巴結：

5、位于股靜脈根部，收納腹股溝淺淋巴、（月國）窩淋巴、大腿深淋巴，注入骼外淋巴結。淋巴結超聲掃查要點淋巴結超聲掃查要點頸部淋巴結，探頭先置于下頜體下方橫切掃查頦下和下頜下淋巴結，同時移、側動探頭擴大掃查范圍；后沿下頜支橫和縱切掃查腮腺淋巴結；從腮腺下方開始沿頸內動脈和頸總動脈自上而下橫斷掃查，直到頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合處；探頭向后側移，橫掃鎖骨上淋巴結；在胸鎖乳突肌和斜方肌間沿迷走神經(jīng)自下而上橫斷掃查直到乳突，繼續(xù)掃查頸后三角淋巴結。（見后圖）腋下沿腋部血管橫掃，至鎖骨下血管處沿胸大肌掃查。乳腺應在肋間進行掃查，觀察指標有乳腺內動脈前壁深度，乳腺內動脈內界與內線的相對位置。腹股溝淋巴結的檢查范圍

6、大約10cm,要垂直于股血管。正常淋巴結聲像圖正常淋巴結聲像圖淋巴結外形呈長條狀或卵圓形，下頜下、腮腺淋巴結更近似圓形。淋巴包膜呈中高回聲，位于淋巴門的一側凹陷，對側膨出。淋巴結邊緣為皮質呈低回聲，大部分皮質呈向心寬闊型，小部分呈狹窄型，（當皮質最寬的厚度小于中央高回聲結構厚度1/2的可歸類為狹窄型皮質）。淋巴結中央可見一條索狀高回聲，與周圍軟組織相延續(xù)，稱淋巴門回聲。淋巴門回聲與淋巴結大小、部位、年齡等有關，90%最大橫徑5mm的淋巴結可見到這一回聲,腋下與腹股溝處的淋巴門有豐富的淋巴竇脂肪,老年期除了有脂肪外淋巴小結隨年齡增長而減少甚至消失,故腋下、腹股溝、老年人淋巴結的淋巴門回聲比較明顯

7、。淋巴門回聲表現(xiàn)寬闊型與狹窄型，縱切圖顯示淋巴門為橢圓形時歸類為寬闊型，表現(xiàn)為扁平裂縫狀時歸類為狹窄型。當淋巴門有脂肪彌漫性浸潤時淋巴門高回聲消失。正常淋巴結超聲形態(tài)學結構類似腎臟，呈靶樣結構，淋巴門高回聲與周邊軟組織相連續(xù)。淋巴結彩色多普勒淋巴結彩色多普勒淋巴結內血管正常情況下無法顯示，當有病理改變時，血供增加，血管擴張，可顯示管狀結構。淋巴門動脈多為一支，偶見二支，平均管徑約0.14mm。動靜脈通常相互平行。彩色多普勒顯示門部縱行的、對稱放射狀分布的血管結構，而不能顯示邊緣血管。血流信號顯示率與淋巴結大小、部位、病理狀況相關。頸部90%的橫徑5mm的淋巴結可顯示血流信號；50%的腮腺淋巴結

8、、60%的頸后三角淋巴結不顯示血流信號；頦下與下頜下淋巴結血供較其它區(qū)域的淋巴結血供豐富；老年人的淋巴結內血流信號顯示率低；男女淋巴結血流信號顯示無差別。60-80%的正常淋巴結在能量圖上可顯示血管。淋巴結內血流速度檢測臨床意義不大。當淋巴結有病理改變時，血供增加，血管擴張，顯示管壁結構。68%的正常淋巴結在能量多普勒上可顯示血管。炎性腫大淋巴結血流圖炎性腫大淋巴結血流圖淋巴結超聲評估指標及意義解剖區(qū)域淋巴結大小縱橫比（l/t）淋巴結邊界淋巴門淋巴結皮質淋巴結內部回聲輔助特征與鄰近血管關系彩色血流顯像及多譜勒解剖區(qū)域解剖區(qū)域主要適用于頸部淋巴結。正常頸部淋巴結見于下頜下、腮腺、上頸部、頸后三角

9、區(qū)域。非特異性感染受累淋巴結一般在同一解剖區(qū)域，特異性感染的淋巴結核及惡性淋巴瘤多累及整個解剖區(qū)域及相鄰解剖區(qū)域。轉移性淋巴結分布有特異性（表4-4-1）。淋巴結大小淋巴結大小在同一切面圖上測量最大縱徑l與橫徑t，橫徑比縱徑更有價值。（圖4-4-1）正常淋巴結橫徑上限為5-8mm，若以5mm為限，則敏感性較高而特異性下降；若以8mm為限，則敏感性下降而特異性增高。下頜下、上頸部淋巴結通常較其它部位的淋巴結要大，這可能與口腔經(jīng)常發(fā)炎有關。二腹肌區(qū)域淋巴結橫徑8mm、或頸部其它區(qū)域淋巴結橫徑7mm，都應考慮惡性淋巴結，特別要懷疑鼻咽喉部腫瘤。非特異性炎癥引起的淋巴結腫大，通常是縱橫徑均勻性增大。轉

10、移性淋巴結一般都很大，然而感染性淋巴結可以和轉移性淋巴結一般大小，也有較小的淋巴結內發(fā)生轉移灶。對已知原發(fā)腫瘤患者進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)相關部位淋巴結腫大，則高度提示淋巴結轉移?？v橫比（縱橫比（l/tl/t）又稱淋巴結圓形指數(shù)，在同一切圖上縱徑l除以橫徑t，是診斷淋巴結腫大的主要指標。良性淋巴結：多趨向于棱形、長橢圓形、長卵圓形，l/t2。（圖4-4-2）但正常情況下，下頜下、腮腺淋巴趨向于圓形，95%的下頜下淋巴結，59%的腮腺淋巴結l/t2。惡性淋巴結：形態(tài)趨向于圓形，（圖4-4-3）但惡性淋巴結早期可能呈卵圓形。l/t為1.5時，超聲區(qū)分正常反應性淋巴結與病理性淋巴結的敏感性為71%，特異性

11、為65%；l/t為2時，敏感性提高到81-95%，特異性提高到67-96%。淋巴結邊界淋巴結邊界轉移性淋巴結和淋巴瘤其邊界銳利（圖4-4-3），而反應性增生和正常淋巴結邊界光滑不銳。結核性淋巴結其邊界通常不銳，這是周圍軟組織水腫和腺周圍炎引起。（圖4-4-4）已確診的惡性淋巴結其邊界不銳，預示包膜外有蔓延，有助于患者預后的評估。淋巴門淋巴門淋巴門分三型：寬闊型淋巴門的形態(tài)與淋巴結一致，長軸切面上呈橢圓形；狹窄型淋巴門呈裂隙樣改變；缺失型淋巴門為中心部的高回聲結構消失。正常情況下85-90%的有與淋巴結形態(tài)相符合的長條形淋巴門（圖4-4-2）。淋巴門增大與淋巴管和血管數(shù)量增多，慢性炎癥增生有關。

12、淋巴門回聲減低與淋巴結皮質受浸潤有關。炎癥活躍、惡性淋巴結，淋巴門變薄，呈裂隙樣，最后完全消失（圖4-4-3，圖4-4-4）。盡管轉移性淋巴結、淋巴瘤、淋巴結核趨向于淋巴門消失，但早期因髓竇沒有完全破壞，故仍可見正常淋巴門。（圖4-4-5）有一種淋巴門消失，是大量脂肪浸潤淋巴結，使整個淋巴結呈高回聲。淋巴結皮質淋巴結皮質淋巴結皮質形態(tài)分三型，狹窄型，長軸切面上最寬處皮質厚度小于淋巴門直徑的1/2；向心性寬闊型，皮質厚度大于淋巴門直徑的1/2；偏心性寬闊型，皮質局限性增厚，增厚的皮質是最薄處皮質的2倍。狹窄型皮質，幾乎均見于良性淋巴結，只有9%的惡性淋巴結皮質狹窄，但通常伴有轉移所致的擴大的高回

13、聲淋巴門。向心性寬闊型皮質多見于惡性淋巴結，見于良性淋巴結的常伴有周邊淋巴小結肥大表現(xiàn)。偏心性寬闊型皮質絕大多數(shù)見于惡性淋巴結（圖4-4-6），有時也可因皮質內的肉芽腫和局灶性濾泡增生。內部回聲內部回聲一般與毗鄰肌肉相比較定義淋巴結回聲水平，回聲有強弱之分，分布有均與不均之分，不均又分灶性液性無回聲區(qū)和強回聲光點。正常淋巴結、反應性淋巴結、淋巴瘤、淋巴結核回聲較毗鄰肌肉回聲顯度降低。淋巴瘤回聲具有假囊表現(xiàn)，即低回聲伴后方回聲增強；現(xiàn)在應用新型探頭很少表現(xiàn)假囊回聲，多見微小結節(jié)灶。淋巴瘤回聲隨著化療后組織的纖維化而增強。惡性淋巴結和淋巴結核內部回聲多變不一。除甲狀腺乳頭狀癌轉移趨向于高回聲，其它

14、腫瘤轉移的通常多呈低回聲。因此高回聲淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌轉移的有效標志。無回聲區(qū)常由轉移的鱗狀細胞癌液化壞死，或由甲狀腺的囊性乳頭狀癌、鼻咽部癌轉移性淋巴結囊性變所致。斑塊狀高回聲區(qū)見于結核性淋巴結，這是凝固壞死所致，常合并囊性變。皮質部的大斑狀鈣化灶可見于肉芽腫疾病或化療放療的淋巴結中。淋巴結內微小鈣化點見于甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌的轉移。（圖4-4-7）輔助特征淋巴結毗鄰軟組織水腫：表現(xiàn)淋巴結周圍呈彌漫性低回聲，筋膜回聲缺失。（圖4-4-8）淋巴結相互融合：淋巴結成串連于一起，其間為異常軟組織。（圖4-4-9）毗鄰軟組織水腫與淋巴結相互融合是結核性淋巴結的常見特征。在轉移性淋巴結和淋巴瘤相

15、對較少。必須注意淋巴結毗鄰軟組織水腫與淋巴結相互融合，也可見頸部接受過放療的患者。與鄰近血管關系與鄰近血管關系觀察血管有無受壓，血管壁是否完整，淋巴結與血管接觸的長度，包繞血管的度數(shù)，探頭加壓或吞咽試驗來判斷血管浸潤的程度。腫大的淋巴結壓迫血管時，可造成血管變形，（圖4-4-10）動脈搏動減弱。轉移性淋巴結浸潤到血管時的直接征象：血管受壓變形，血管壁回聲帶被低回聲所間隔，搏動減弱甚至消失。轉移性淋巴結浸潤到血管時的間接征象：淋巴結與血管接觸的長度35mm，或淋巴結包繞血管180。超聲診斷靜脈血管浸潤難度大，但一旦頸內靜脈內見到血栓形成時，無論淋巴結有無腫大，均應考慮轉移性淋巴結，因為炎性淋巴結

16、不會伴有血栓形成，除非頸內靜脈內膜有炎癥。彩色血流顯像及頻譜多普勒淋巴門型：血流信號沿著高回聲的淋巴門分布，或從淋巴門血管主干放射狀發(fā)出。就考慮是淋巴門血管型，也不論該血流是位于淋巴結中央或邊緣。（圖4-5-1）多見于良性淋巴結，淋巴瘤也較常見。中央型：血流信號位于淋巴結中央，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號不是來自淋巴門部，中央型血管，尤其是紊亂的中央型血管見于惡性淋巴結。（圖4-5-2）邊緣型：血流信號位于淋巴結邊緣，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號不是來自淋巴門部，但可能證實血供來愿于從淋巴結外周穿入包膜進入淋巴結的血管，或不能顯示來源。（圖4-5-3）邊緣型血管對惡性淋巴結的診斷最有價值，結核

17、性淋巴結也可見到本型血管?；旌闲停和瑫r顯示上述三種類型中的至少兩型以上。（圖4-5-4）可見于惡性淋巴結與結核性淋巴結。彩色血流顯像及頻譜多普勒以無血流型、淋巴門血流型作為良性病變的特征，以混合血流型、點狀血流型，邊緣血流型作為惡性病變的特征，將轉移性淋巴結與良性反應性淋巴結區(qū)別開來的準確率約88%，敏感性約89%，特異性約87%。血管阻力：一般認為轉移性淋巴結比反應性淋巴結的ri和pi值高，但甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的ri、pi值與其它轉移性淋巴結相比相對較低。正確地測量ri和pi值很重要，因為同一病變內不同的測量方法會得出不同結果，（表4-5-1）故建議應在三個或三個以上不同部位進行檢

18、測，選擇最高的ri、pi值進行分析。常見淋巴結疾病聲像圖常見淋巴結疾病聲像圖1.1.轉移性惡性淋巴結轉移性惡性淋巴結概述：頸部腫塊的3/4是轉移性淋巴結，發(fā)生率僅次于慢性淋巴結炎、甲狀腺疾??；原發(fā)病大多在頭頸部，尤以鼻咽癌、甲狀腺癌多見；鎖骨上窩淋巴結轉移原發(fā)病多在胸腹部，胃腸道、胰腺腫瘤轉移多發(fā)生在左鎖骨上窩。臨床表現(xiàn)：頸側區(qū)或鎖骨上窩發(fā)現(xiàn)堅硬如石的淋巴結，早期單發(fā)、無痛、可推動，以后很快出現(xiàn)多個，結節(jié)狀、固定、有局部或放射痛，晚期可破潰、感染、壞死、出血等。聲像圖表現(xiàn)：長徑在10mm以上，呈圓形或不規(guī)則形，多個結節(jié)者多數(shù)不融合；縱橫徑比l/t2；邊緣銳利，或與正常組織分界不清；內回聲降低，

19、甲狀腺乳頭狀癌呈高回聲的除外；結內回聲不均，壞死液化的提示鱗癌與甲狀腺乳頭狀癌；細小或點狀鈣化者提示甲狀腺乳頭狀癌；淋巴門偏心、狹窄、結構紊亂、形態(tài)不規(guī)則、消失；皮質向心性寬闊、偏心性寬闊。彩色血流：血管移位：血管彎曲行走于結內；血管迷行：一根或數(shù)根中央血管與淋巴結長軸或皮膚夾角30局灶性無灌注：在結內高血供區(qū)內見一局灶性無血流信號區(qū)；包膜下血管：淋巴邊緣見短節(jié)段血管。多普勒：主要檢測ri、pi，血流速度意義不大。參考值ri:0.7-0.8;pi:1.5-1.6。淋巴結內皮質不規(guī)則局限性增厚，淋巴結外形失常，皮質回聲與毗鄰肌肉相比回聲低。甲狀腺乳頭狀癌例外呈高回聲。圖4-6-2：淋巴結邊緣出現(xiàn)

20、細小呈點狀強回聲，后方伴聲影，是甲狀腺乳頭狀癌轉移的特征性表現(xiàn)。圖4-6-3：結內出現(xiàn)液化壞死，常提示鱗癌、甲狀腺乳頭狀癌、乳腺癌轉移。如果淋巴結有長軸，以長軸為參標，無長軸的以皮膚表面為參標，正常或反應性淋巴結，其夾角接近0結內大的中央血管與皮膚表面夾角30（通常接近90）才能描述為血管迷行。邊緣出現(xiàn)兩根或兩根以上血管，而且不是淋巴門或中央血管分支，才能定義為邊緣血管。轉移性淋巴結血流顯像特征有：淋巴門血流缺失、偏心變形淋巴門血流、中央變形放射狀血流、中央迷行多灶血流、點狀血流、混合性血流、中央血流缺失。圖4-6-10：散在分布的點狀血流。圖4-6-9：混合性血流。既有邊緣血流又有中央雜亂血

21、流。從惡性淋巴結邊緣發(fā)出向心血流（圖4-6-11）轉移性淋巴結血管阻力指數(shù)比良性淋巴結高，ri：0.7-0.8,pi:1.5-1.6。2.2.惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤概述：包括霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤，分三個亞型:霍奇金淋巴瘤、低度惡性非霍奇金淋巴瘤、高度惡性非霍奇金淋巴瘤。是原發(fā)淋巴結和淋巴結以外的淋巴組織以及單核巨嗜細胞系統(tǒng)的惡性腫瘤。多見于男性青壯年，腫大的淋巴結常首先出現(xiàn)一側或兩側頸側區(qū)，散在，稍硬、無壓痛、可活動，以后腫大淋巴結相互連成團塊，生長迅速，腋下、腹股溝淋巴結及肝脾均腫大，伴有不規(guī)則高熱。國內最常見的是非霍奇金淋巴瘤，占全部的70-80%。二維超聲：于頸后三角、上頸部、下頜

22、下三角出現(xiàn)腫大淋巴結，平均約30mm，大者可達50mm，形態(tài)趨于圓形，86%l/t2、95%邊界銳利、73%淋巴門消失、有淋巴門的表現(xiàn)不規(guī)則偏心性狹窄、淋巴結皮質不規(guī)則（偏心性或向心性）增厚、內部回聲不均如囊性無回聲或點狀鈣化、彩色血流顯像：淋巴瘤血供特點是高灌注，至少具有以下一種：血管移位血管迷行局灶性無灌注包膜下血管。多普勒：顯示ri、pi值較轉移性淋巴結低。圖4-6-13 淋巴瘤早期髓質淋巴竇還沒有完全破壞，淋巴門可顯示，多呈不規(guī)則偏心性狹窄，皮質向心性增寬或偏心性增寬。圖4-6-14 以往的高頻探頭顯示淋巴結內部回聲很弱，表現(xiàn)為類囊腫樣，現(xiàn)代的新型探頭這種顯示很少。圖4-6-15 現(xiàn)代

23、新型探頭顯示淋巴結內部微小結構。淋巴瘤典型聲像圖為不均勻微小結節(jié)狀回聲。圖4-6-16 部分淋巴瘤顯示為均勻低回聲。淋巴瘤早期，淋巴結聲像圖表現(xiàn)正常，此時彩色血流顯像可避免誤診。淋巴瘤血管模式至少具有以下一種血管移位血管迷行局灶性無灌注包膜下血管圖4-6-18淋巴門血管型圖4-6-19混合性血管型淋巴瘤高灌注彩色血流圖一般淋巴瘤的ri、pi值，較轉移淋巴結要低。3.3.反應性淋巴結增生反應性淋巴結增生概述：急慢性感染均可引起淋巴結增生反應,如化膿性扁桃體炎、牙齦炎。臨床上發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大的50%為炎癥引起，初期淋巴結質軟、壓痛、表面光、無粘連，腫大到一定程度即停止。慢性增生的淋巴結質硬、能推動、

24、最終縮小或消失。在頸部，良性淋巴結主要分布于頦下、下頜下、腮腺區(qū)。二維超聲：淋巴結呈長圓形或橢圓形均勻性增大，長徑5mm，通常在10mm左右，85%的淋巴結l/t2；寬闊型或狹窄型淋巴門均可見到，只有8%的淋巴門消失；皮質大部分呈向心性增寬，部分呈狹窄型；實質回聲低于周邊肌肉組織，部分有液化區(qū)，通常無鈣化；受累的同一區(qū)域內一般少于3個。（圖4-6-22、圖4-6-23）彩色血流顯像：反應性淋巴的淋巴門血流顯示較佳，96%的見到放射性對稱的淋巴門血流，淋巴門血管不移位；彩色血流圖上顯示縱行主干血管與皮膚表面或淋巴結長軸的夾角接近0。（圖4-6-24）頻譜多普勒：反應性淋巴結血流阻力較低，ri：0.6、pi：0.8-1.2。（圖4-6-27）淋巴結均勻性增大，l/t2，淋門呈向心性寬闊型或狹窄型，皮質回聲低，內部回聲均。反應性淋巴結血流顯示特征：急性血供豐富、慢性血供減少，多呈淋巴門血管型，縱行主干血管與皮膚或淋巴結長軸幾乎平行，高速低阻力型頻譜。淋巴結內血管密度與反應性淋巴增生的大小正相關，代表炎癥強度。4.4.結核性淋巴結炎結核性淋巴結炎概述：多見于兒童與青年人；結核桿菌多經(jīng)扁桃體及齲齒侵入，少數(shù)繼發(fā)于肺結核；只有在人體抵抗