建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表

1、建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表編號(hào)：工程名稱：（印章） 申請(qǐng)日期： 年 月 日（背面有正文）建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類別新建擴(kuò)建改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬(wàn)元）總建筑面積（ m2）單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人（身份證號(hào)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號(hào)）聯(lián)系電話（移動(dòng)電話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)建筑工程施工許可證號(hào)、批準(zhǔn)開(kāi)工報(bào)告編號(hào)或證明文件編號(hào)（依法需辦理的）制證日期建筑名稱結(jié)構(gòu)類型使用性質(zhì)耐火等級(jí)層數(shù)高度（m）長(zhǎng)度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下裝飾裝修裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物其他裝修面積（m2）裝修所在層數(shù)改

2、變用途使用性質(zhì)原有用途建筑保溫材料類別ab1b2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料施工過(guò)程中消防設(shè)施檢測(cè)情況（如有）技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)情況及意見(jiàn)一、基本情況建設(shè)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日二、符合消防工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)文件實(shí)施情況設(shè)計(jì)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日三、工程監(jiān)理情況監(jiān)理單位（印章）：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名： 年月日四、工程施工情況消防施工專業(yè)分包單位（印章）：施工總承包單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日項(xiàng)目經(jīng)理簽名： 年 月 日五、消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年 月

3、 日備注：消防驗(yàn)收、備案與抽查文書(shū)填表說(shuō)明1填表前建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)工程消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)建筑法中華人民共和國(guó)消防法及建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。2填表單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3填表單位應(yīng)在申請(qǐng)表中注明“印章”處加蓋單位公章，申請(qǐng)表涉及多頁(yè)，需要加蓋騎縫章，沒(méi)有單位公章的，應(yīng)由其法人或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名（或手?。?。4填寫(xiě)應(yīng)打印或使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規(guī)范、文面整潔，不得涂改。5 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)或無(wú)相關(guān)內(nèi)容的，應(yīng)

4、劃“”。表格或文書(shū)中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫(huà)。6如行數(shù)和頁(yè)數(shù)不夠，可另加行/頁(yè)（附行/頁(yè)應(yīng)按照文書(shū)所列項(xiàng)目要求制作）。7“特殊建設(shè)工程情形”對(duì)應(yīng)勾選建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定中第十四條各款規(guī)定的特殊建設(shè)工程，如符合多個(gè)情形可多選。8需提供的“許可文件”“批準(zhǔn)文件”可為復(fù)印件，加蓋公章，申請(qǐng)人應(yīng)注明原件存放處和日期并簽名確認(rèn)。9建設(shè)單位如在施工過(guò)程中自行完成消防設(shè)施檢測(cè)，或在建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)時(shí)自行完成消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試，特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表和建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表中“技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”一欄可由建設(shè)單位寫(xiě)。10. 特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）工程是否跨行政區(qū)域等相關(guān)情況；（2）建設(shè)工程涉及儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)的，詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲(chǔ)存形式和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱，堆場(chǎng)的儲(chǔ)量和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱等；（3）如本次屬于再次申請(qǐng)驗(yàn)收，以前的驗(yàn)收的具體問(wèn)題和整改情況；（4）其他相關(guān)情況。11. 建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）建設(shè)工程涉及儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)的，詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置、總?cè)萘俊⒃O(shè)置形式、儲(chǔ)存形式和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱，堆場(chǎng)的儲(chǔ)量和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱等；（2）其他相關(guān)情況。12. 建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案抽查復(fù)查申請(qǐng)表中“其他需要說(shuō)明的情況”一