老年綜合評估的概念、臨床應(yīng)用和進展

1、老年綜合評估的概念、臨床應(yīng)用及進展老年綜合評估 ( CGA) 是近年來新興的老年醫(yī)學(xué)中極為重要的基本概念，圍繞老 年人的生活能力，全面收集關(guān)于老人軀體、精神疾病和社會需求的信息，通過改 善和維護老人自我照顧能力， 使老人長期在社區(qū)或居家生活獲得最高的幸福和滿 足感。 CGA已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)實踐中不可缺少的工具之一，據(jù)此提出維持或改善 功能狀態(tài)的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。本文將就 CGA 的概念、臨床應(yīng)用及研究進展作一綜述，為 CGA在臨床的應(yīng)用提供客觀的理論依 據(jù)。逐漸隨著年齡的增長和衰老的發(fā)生，老年人常有多種慢性疾病共存，加之各 種生理功能逐漸下降的發(fā)生，可以造成不同程

2、度的功能喪失，甚至致殘從而嚴重 影響生活質(zhì)量。老年綜合評估 (comprehensive geriatric assessment, CGA)是老年醫(yī)學(xué)中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關(guān)于老人軀 體、精神疾病和社會需求的信息，通過改善和維護老人自我照顧能力，使老人長 期在社區(qū)或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。 它與一般的?？圃u估顯著不同的 特點在于 : 以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的 ; 通常需要多個臨 床學(xué)科醫(yī)師參與 ; 評估的主要內(nèi)容為篩查影響老人疾病預(yù)后和增加死亡率的 老年綜合征。自我照顧能力是老年人獨立生活，實現(xiàn)其社會功能的基本保證。增 齡帶來的身體功能退化

3、， 以及復(fù)雜的臨床疾病背景是老年人自我照顧能力下降的 主要原因。此時，通過應(yīng)用 CGA 可以幫助臨床醫(yī)生找出老年人潛在的多種臨床問 題，因而CGA成 為老年醫(yī)學(xué)研究、 教學(xué)與實踐中必不可少的工具 1 。CGA在國外已 得到廣泛應(yīng)用，但是在國內(nèi)無論是醫(yī)務(wù)工作者還是患者及家屬群體中，CGA的知曉率還不普及，熟練應(yīng)用更較少。本文將就 CGA的 臨床應(yīng)用及研究進展作一綜述。1 CGA 的對象和主要內(nèi)容：CGA的目標人群：有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴有不同 程度的功能損害，能通過 CGA和干預(yù)而獲益的衰弱老年患者；而健康老人或嚴重 疾病的患者（如疾病晚期、嚴重癡呆、完全功能喪失）不適合做

4、 CGA。CGA的主要內(nèi)容：包括全面的醫(yī)療評估、軀體功能評估、認知和心理功能評 估，以及社會 /環(huán)境因素評估四個方面 2 。通過文獻檢索，國外對 CGA的研究有著大量的文獻報道涉及方面眾多，而國 內(nèi)則只有 3篇文章應(yīng)用了 CGA進行評估，可見 CGA在我國的應(yīng)用正處在起步階段， 有著廣闊的臨床應(yīng)用領(lǐng)域等著臨床醫(yī)師去發(fā)掘。2 CGA 的臨床應(yīng)用進展CGA臨 床應(yīng)用數(shù)十年來，已產(chǎn)生了豐富的臨床證據(jù)，針對自我照顧能力不同 的老年人群，具有不同的效果。 Warren 第一個在大型綜合性慢病醫(yī)院中使用 CGA， 并根據(jù)評估結(jié)果為患者制定相應(yīng)的治療策略，通過干預(yù)，使大部分長期住院的患 者得以出院。 CGA

5、的 有效性由此得到初步證實。由于內(nèi)容繁多，臨床應(yīng)用受到限 制。但如僅對患有多種疾病的虛弱老年患者進行 CGA，則獲益最多。因此目前 CGA 的主要評估對象限制在衰弱老年患者中。 雖然不同的臨床醫(yī)療機構(gòu)間內(nèi)容略有不 同，但主要評估的內(nèi)容基本一致。目前尚沒有全球標準化 CGA的相關(guān)共識或指南。2. 1 老年患者應(yīng)用 CGA對疾病診斷的影響CGA目 前是歐美日等老年化國家老年門診常規(guī)手段，用于篩查多種老年臨床問 題。門診CGA均以問卷形式出現(xiàn)。 Sumi等3 在日本京都醫(yī)院對 309 個門診病人應(yīng)用 CGA進 行評估 （ 包括認知損害、抑郁癥、ADL、聽力和視力的損害的自我評估等 ） ， 其中2 /

6、3 的病人檢出有認知障礙，結(jié)果顯示使用 CGA可 以有效發(fā)現(xiàn)門診老年病 人感覺機能受損和抑郁癥，對認知功能損害的檢出也很有效。在社區(qū)進行 CGA可 以充分利用、 協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的資源來滿足老年人的各種保健 需求，減少醫(yī)療費用、改善并維持老年人健康功能水平。 CGA有 助于早期識別和 治療社區(qū)老人老年綜合征 （ 包括癡呆、抑郁癥、譫妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨 質(zhì)疏松、語言障礙、功能依賴、忽視和虐待、持續(xù)性眩暈和視力障礙等 ） 的發(fā)病 情況，提高老人生存率和生活質(zhì)量。 Teiji 等4 比較韓國洪川 238名60 歲以上老 年人和日本京都 411名 65歲以上老年人。與日本老年人相比，韓國老人 ADL

7、無差別 外，但IADLs相對較差 ; 抑郁癥患病率相對較高 ; QOL分值低 ; 糖耐量降低更普遍 ; 作者認為這些差異是由社會心理因素引起的。對于多種慢性疾病的評估作用是有目共睹的，在急診工作中也是如 此，但是的評估是一個非常費時的程序。一種改良的被瑞士日內(nèi)瓦 大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生們發(fā)明出來，他們就 CGA在急診工作中的應(yīng)用價值進行了非 常有益的嘗試。在他們的臨床工作中反復(fù)證實：改良的 CGA可以幫助鑒別高風(fēng)險 的患者，使急診醫(yī)生制定更加合理的診療措施及改善從急診出院患者的預(yù)后，而 不僅僅只是看到患者的年齡這么簡單的評估 5 。2.2 老年患者應(yīng)用 CGA對疾病治療決策的影響Harari 等6

8、 為了評估老年急癥住院病人用 CGA與 老年干預(yù)之間的作用。 對95 名 70 歲以上的急癥住院老年病人進行了一項前瞻性研究，根據(jù) CGA篩 選結(jié)果分 別分配到老年病房組和常規(guī)護理組， 結(jié)果顯示 CGA對 老年急癥住院患者的篩選可 導(dǎo)致早期的老年病學(xué)干預(yù)，改善臨床療效。但 CGA在 老年住院患者中應(yīng)用的方式 （ 由醫(yī)護或患者自答問卷 ） ，適宜人群 （ 急性期患者是否適宜 ） ，遠期效益 （ 延 長居家生活時間，降低住院日及再入院率 ） 等方面目前均缺乏大型前瞻性臨床研 究來證實。對各級養(yǎng)老機構(gòu)、綜合醫(yī)院老年病房而言， CGA重 要意義在于通過對 多器官功能的評估，發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問題，并根據(jù)不

9、同的功能狀態(tài)將老人進行分 級管理，將功能狀態(tài)相對良好老人的主要醫(yī)療場所設(shè)定為社區(qū)，從而降低他們在 綜合性醫(yī)院的醫(yī)療費用，減少老年人院內(nèi)感染的機會。近年來 CGA在腫瘤方面的應(yīng)用成為其在臨床研究的熱點。 由于腫瘤的異質(zhì)性 造成了治療決策的困難，來自法國的一項研究 7包括了 2007年1月份至 2008年 12月份為期兩年的 161 名患者（ 57名男性，中位年齡 82.4 歲）接受了老年醫(yī)學(xué) 家的全面評估。大多數(shù)患者（ 134/161）進行了一線治療，其中 86 人出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移 （53%）；75例患者出現(xiàn)了嚴重治療并發(fā)癥（ CIRS-G標準 3-4級），日常生活功 能缺失在 52名患者中出現(xiàn)， 4

10、3 名患者伴有認知障礙；營養(yǎng)不良在 104（65%）人 中出現(xiàn)， 39 人抑郁。在腫瘤學(xué)家的眼中，僅僅 29人治療不需調(diào)整，而 79名患者(49%)由于老年病學(xué)家的參與而更改了治療方案，包括延緩治療時機和降低治 療強度。事實證明，更改治療方案者有更低的治療副作用( 23/34, p<0.01 )和 ADL減低情況 (19/34, p<0.01) ，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。在這項研究中確 實影響了腫瘤患者的治療決策同樣是來自法國的關(guān)于腫瘤患者治療決策的更大樣本的研究也提示了相似的結(jié)果： ADL評分和營養(yǎng)不良狀態(tài)為代表的 CGA影響了多數(shù)患者的治療決策和預(yù)后8來自意大利的一項研究， 提示

11、醫(yī)學(xué)家們正在使用 CGA對老年患者的多重用藥 進行干預(yù) 9 。老年患者因為同時存在多種疾病，所使用的藥物種類也是很多的， 藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)發(fā)生率隨之上升。 該項研究已經(jīng)顯示 CGA可以有 效的降低處方藥的種類及停止使用不必要的、不適宜的藥物；同時幫助老年病學(xué) 家們確定優(yōu)先需要治療的疾病種類和優(yōu)先選擇的藥物，獲得較好的藥理學(xué)效果， 在決策的同時需要考慮患者的經(jīng)濟和社會背景。2 3老年患者應(yīng)用 CGA對預(yù)后的影響B(tài)urns 等10 對128個65歲以上老年人為期 2年的隨機臨床試驗顯示以 CGA為 核心的長期多學(xué)科管理，可改善門診患者健康理念、減少就診次數(shù)、改善患者 IADL、社會活動

12、能力、抑郁評分、生活滿意度和微小精神狀態(tài)評分等。一個一年的回顧性研究 11觀察了 262個年齡在 65 歲以上的癡呆老年病人死 亡率，發(fā)現(xiàn) MPI值與 1、6、12個月的死亡率呈正相關(guān)。通過 CGA結(jié) 果計算的 MPI， 可以把住院癡呆老年病人準確地區(qū)分為短期死亡危險和遠期死亡危險兩個組， 這 一方法為評估住院癡呆老人的預(yù)后提供了客觀準確的評價標準。 上述證據(jù)均來自 長期住院慢性病患者。但綜合性醫(yī)院的大部分老年患者處于急性期，為進一步探 索CGA在 縮短住院時間、恢復(fù)老年人功能狀態(tài)方面的優(yōu)勢，目前老年病學(xué)家正在 嘗試如何對急性期的老年患者用 CGA進 行干預(yù)。一項芬蘭的大規(guī)模隨機對照研究顯示：

13、 781名年齡在 75歲以上患者群伴有運 動系統(tǒng)疾?。ü趋兰∪馓弁葱约膊。?，其中實驗組 404人對照組 377人，他們分別 來自研究中心、社區(qū)和醫(yī)療輔助機構(gòu)。應(yīng)用 CGA干預(yù)后隨訪 2年，分別在隨訪 1年 和2年時進行運動能力的評估。結(jié)果是：實驗組和對照組患者的運動能力有顯著 差別。提示我們，整體評估和個體化的干預(yù)措施確實改善患者的運動能力，推動 高齡患者的健康，減緩高齡患者的失能進程 12 。2.4 CGA 與其他疾病轉(zhuǎn)歸 Pilotto 等 13 ，14 分別統(tǒng)計了 CGA與老年消化道出血 （ 36 名65 歲以上 ） 和慢性心衰患者 （ 376 名65 歲以上） 預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在 CG

14、A的 基礎(chǔ)上計算出 MPI（ MPI） 值（ 有8 個方面，包括 63 個條目，預(yù)測患者在 1 年內(nèi) 的死亡率 ） 越高，上消化道出血的老年病人 2 年死亡率越高 ; 心衰病人的短期死 亡率越高。3. 我國CGA應(yīng)用現(xiàn)狀我國應(yīng)用 CGA尚在起步階段，只有華西醫(yī)科大學(xué)的幾篇文獻報道，分別集中 在糖尿病和高血壓的治療干預(yù)中。 蒙張敏15等醫(yī)師應(yīng)用 CGA篩查75歲以上2型糖尿 病（type 2diabetes mellitus,T2DM）合并老年綜合征的情況 ,并觀察以甘精胰島素為基礎(chǔ)的治療方法對老年綜合征、血糖、低血糖事件、治療滿意度等的影響。 應(yīng)用老年綜合評估中的日常生活能力、工具性日程生活能

15、力、簡易智能量表、老 年抑郁量表、微型營養(yǎng)評定法 ,分別評估 2005年12月2009年12月老年門診及病 房住院的日常生活能力、認知功能狀態(tài)、情緒障礙和營養(yǎng)狀態(tài) , 對其合并功能障 礙、癡呆、抑郁、營養(yǎng)障礙、傷害性跌倒等老年綜合征的患病情況進行橫斷面調(diào) 查 ; 篩選至少合并一種老年綜合征和一個其他合并疾病 , 血糖控制差、 預(yù)期壽命有 限的患者進行以甘精胰島素為基礎(chǔ)的降糖治療 , 采用自身前后對照的方法了解對 糖化血紅蛋白 （hemoglobin A1c,HbA1c） 、低血糖事件、治療滿意度的影響 , 并觀 察甘精胰島素治療方案對上述老年綜合征的影響。結(jié)果顯示 132例老年門診及病 房住院

16、的 75歲以上 T2DM患者功能障礙者高達 50.0%（66例）, 罹患包括輕度認知功 能障礙在內(nèi)的癡呆比例為 39.4%（52例 ）; 合并抑郁癥 28.0%（37例）; 營養(yǎng)失衡 30.0%（39例） 。33例患者符合甘精胰島素治療納入標準 ,經(jīng)過2年的隨訪發(fā)現(xiàn) ,以甘 精胰島素為基礎(chǔ)的治療方案在適當降低 HbA1c水平時, 不增加老年綜合征的患病 率, 但可以減少胰島素多次皮下注射的次數(shù) , 降低低血糖事件發(fā)生次數(shù) （由1.58次 / 例降為 0.81次/ 例）, 提高患者治療滿意度。 結(jié)論是 75歲以上 T2DM患者合并老年綜 合征的比例高 ,老年綜合評估能及時發(fā)現(xiàn)老年綜合征 ; 以甘

17、精胰島素為基礎(chǔ)的治 療方案不增加老年綜合征的發(fā)生 , 并能顯著降低低血糖事件數(shù)、改善營養(yǎng)狀態(tài)、 提高患者對治療的滿意度。同樣在這個醫(yī)學(xué)中心進行了 CGA對高血壓患者的評估 16 。結(jié)果單純高血壓病 老年患者在日常生活能力、認知、營養(yǎng)狀態(tài)、睡眠、步態(tài)及平衡功能等方面與非 高血壓對照組人群比較有統(tǒng)計學(xué)意義 （P0.05）; 高血壓合并一項及兩項其他慢性 疾?。? 型糖尿病、冠心病 ） 患者在日常生活能力、睡眠、抑郁方面與非高血壓對 照組比較亦有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論是高血壓病患者機體功能和生活質(zhì)量顯著降低 , 合并其他慢性疾病可以使生活質(zhì)量進一步下降。4. CGA的優(yōu)勢和局限性CGA的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

18、的某些觀點， 有著其無法替代的地位和優(yōu)勢。 CGA 對老年人醫(yī)學(xué)、心理和功能等多項目、多維度進行鑒定的診斷過程，已經(jīng)成為老 年醫(yī)學(xué)實踐中不可缺少的工具之一，據(jù)此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法， 最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。 CGA包括范圍廣，涉及疾病評估和管 理、疾病評估、社會支持與經(jīng)濟情況，各方面相互關(guān)聯(lián)緊密。全面的疾病評估和管理是 CGA的重要內(nèi)容：與傳統(tǒng)的內(nèi)科診治過程不同， CGA 除了評估高血壓、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年問題 / 綜 合征的篩查（如記憶障礙、視力和聽力下降、牙齒脫落、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松與 跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等） ，而這些問題常被誤

19、解為“正常衰老現(xiàn)象”未得 到應(yīng)有的處理。另外，多重用藥管理在 CGA中不可或缺。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中， 老年患者常輾轉(zhuǎn)多個?？凭驮\， 普遍存在的問題是該用的藥未用， 該停的藥未停， “處方瀑布”，引起藥物副作用。全面的功能評估是 CGA的基石：及時發(fā)現(xiàn)老年問題，并進行預(yù)防，內(nèi)容見下 表。例如有平衡和步態(tài)障礙者有跌倒骨折的風(fēng)險；生活不能自理者如得不到支持 和幫助，其健康情況會持續(xù)惡化；癡呆的早期診療可延緩疾病進展。下降的視力 和聽力得不到糾正會使老年人行為退縮，脫離社會。 此外，社會支持系統(tǒng)和經(jīng) 濟情況對衰弱多病的老年患者很重要。了解患者的居家環(huán)境及經(jīng)濟基礎(chǔ)、照料者 的負擔(dān)情況，評估患者居家環(huán)境的

20、活動安全性，制定合理可行的綜合干預(yù)措施， 明確可以照顧和幫助老年患者的人員等。也有醫(yī)學(xué)家對 CGA的必要性和可行性提出質(zhì)疑 17 體現(xiàn)在如下幾個方面： CGA 的實施者和場所：鑒于 CGA涉及的內(nèi)容寬廣和繁雜，在臨床實踐中，由多學(xué)科團 隊（包括老年科醫(yī)生、營養(yǎng)師、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、社會工作 者及護士等）在門診、住院部或老人院完成，往往不能由一名醫(yī)師完成；如果 可由一名老年科醫(yī)生分步進行，在初次就診時先處理關(guān)鍵問題并給出重要的建 議，在隨后的就診中再完善其它的篩查評估，必要時請護士、社會工作者以及其 他?？频尼t(yī)生如骨科、內(nèi)分泌科、康復(fù)理療科等參與評估和治療干預(yù)，那么治療 評估的時

21、間就會非常長，而對于團隊的要求就會非常高，其可行性就必定會受到 質(zhì)疑。雖然目前已充分認識到 CGA對 老年腫瘤的治療意義，但評估量表繁雜、 冗長，需要花費時間較久， 因此是否所有的老年腫瘤患者均需行 CGA，還需研究。 需要做更多的工作來簡化評估過程，使其更加合理，并尋找適當?shù)臅r機應(yīng)用于老 年患者。在國外，CGA已 經(jīng)在醫(yī)院、社區(qū)得到廣泛的應(yīng)用， 也建立了許多 CGA的 評估量表，但對具體評估的內(nèi)容目前尚無統(tǒng)一的共識，各家研究機構(gòu)采用量表的 異質(zhì)性使得不同研究結(jié)果之間無法進行比較， 標準化 CGA的 確定是保證解決這一 問題的方法之一， 但目前還需要大量證據(jù)。 而目前國內(nèi)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的 CGA

22、 的工 作開展非常有限，因此借鑒國外的研究成果和經(jīng)驗，制定適合本國的量表，使其 廣泛應(yīng)用于醫(yī)院和社區(qū)老年保健醫(yī)療中并發(fā)揮其作用， 是今后這一領(lǐng)域研究的趨 勢。綜上所述， CGA從 誕生之初其優(yōu)勢非常明顯 : 針對慢性疾病的康復(fù)期，以功 能為導(dǎo)向?qū)夏耆诉M行全面評估，能提高診斷的準確性，指導(dǎo)治療和維持健康的 干預(yù)方式，向老年人推薦最佳的護理環(huán)境，預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸，為提高老年人的生 活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。但 CGA量表的統(tǒng)一化和本土化的進程尚需廣大的臨床醫(yī)師 不懈的努力和推廣。參考文獻1. 王德文，蔡和利 . 老年人健康功能的多維評價方法 J. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報( 社會科學(xué)版 ) ，2001; 2(2

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