腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)icu重癥患者的影響

1、腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)icu重癥患者的影響北京市昌平區(qū)中醫(yī)院北京102200【摘 要】目的：對(duì)重癥癥患者進(jìn)行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察比較營(yíng) 養(yǎng)代謝狀況、留住icu時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)牛率，探討腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重 癥患者的影響。方法：將2012年1月至2013年12月期間在我院icu住院并符 合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例重癥患者61例按照1:1的設(shè)計(jì)隨即分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組(en 組)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療組(pn組)，兩組患者均于入院后24小時(shí)開(kāi)始給予en或pn 支持治療，于住院當(dāng)日及住院一周分別檢測(cè)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，進(jìn)行apache ii 評(píng)分，同時(shí)對(duì)患者留住icu時(shí)間及臨床并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組患者

2、入院一 周的血清白蛋白(alb)、總蛋白(tp)、血紅蛋白(hb)及體質(zhì)量指數(shù)(bmi) 均較入院當(dāng)天下降(p<0.05) ,en組入院一周的前白蛋白(pa)較入院當(dāng)天有明 顯升高(p<0.05), pn組入院一周的前白蛋白(pa)與入院當(dāng)天比較差異無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義(p>0.05)o en組血清血清白蛋白(alb)、總蛋白(tp)、血紅蛋白(hb) 及體質(zhì)量指數(shù)(bmi)的下降幅度明顯低于pn組(p<0.05)； en組留住icu時(shí) 間明顯低于pn組(p<0.05)； en組留住icu期間的并發(fā)癥低于pn組(p<0.01)； 兩組患者入院一周apache ii

3、評(píng)分均較入院時(shí)下降，en組apache ii評(píng)分下降幅 度顯著低于pn組(p<0.05)；結(jié)論：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能更加有效的改善icu 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少icu留住時(shí)間，降低其留住icu期間的并發(fā)癥發(fā)生率， 進(jìn)而改善預(yù)后。【關(guān)鍵詞】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)支持治療；重癥患者；影響【中圖分類(lèi)號(hào)1r459.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)11674-8999(2015 )6-0173-02隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為危重患者牛命支持的重要手段之 一，而icu重癥患者由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或應(yīng)激時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo) 致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能降低、牛命器官系統(tǒng)功能損害，病死率增加1,

4、因此， 對(duì)于危重患者選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持是很重要的，臨床營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)營(yíng)養(yǎng)供給途徑 分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(en)與腸外營(yíng)養(yǎng)(pn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(en)不僅是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的 重要方式之一，也是改善和維持危重患者營(yíng)養(yǎng)最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施。 本研究旨在比較en和pn療法對(duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝狀況、留住icu吋間、并發(fā) 癥發(fā)生率，評(píng)價(jià)en和pn支持治療對(duì)重癥患者的影響。1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象以2012年1月至2013年12月期間收入我院icu的重癥患者為研究對(duì)象。 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合icu收治標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者；胃腸道功能適合隨機(jī)選擇en或 pn治療且年齡在4576歲之間者;平均動(dòng)脈壓65mmhg,心率120次/分，

5、呼吸30次/分，體溫38.5°c,血氧飽和度90%,動(dòng)脈氧分壓60 mmhg； 排除近期消化系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于45歲或大于76歲；胃腸功 能不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療者；生命體征不平穩(wěn)或多臟器功能障礙者；拒絕參 加研究者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。按照上述標(biāo)準(zhǔn)共篩選患者70例，其中9例因中途自動(dòng)出院或死亡退出研究， 最終完成研究的患者共61例，其中男性35例，女性26例，平均年齡 66.13&plusmn;9.45歲,en組共31例，其中男性19例，女性12例，年齡(65.30&plusmn;8.97)歲；pn組共30例，其中男性16例，女性14例，

6、年齡 (62.27&plusmn;7.34)歲。按照1:1的設(shè)計(jì)隨機(jī)分為兩組，其中en組31例，pn 組30例o1.2方法1.2.1 -般資料采集記錄每位患者的性別、年齡、生命體征、主要疾病種類(lèi)，血氧飽和度和動(dòng)脈 氧分壓，常規(guī)檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)等。1.2.2治療方法兩組均常規(guī)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療，同時(shí)加予en或pn支持治療。en組：入院后24小吋生命體征平穩(wěn)吋通過(guò)鼻胃管用營(yíng)養(yǎng)泵鼻飼en液，采 取24小吋持續(xù)勻速輸入，速度在30100ml/h,根據(jù)患者耐受情況逐漸增加， 營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在38-40°c,避免冷刺激造成腸蠕動(dòng)亢進(jìn)引起痙攣性腹痛或腹瀉 發(fā)生，鼻飼時(shí)抬高床頭3045

7、&deg;以防反流，輸注結(jié)束后維持此體位3060分 鐘。營(yíng)養(yǎng)液用紐迪西亞公司生產(chǎn)的適合重癥患者的預(yù)消化配方、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 混懸液百普利(sp, 500kal / 500ml /瓶)，每500ml含蛋白質(zhì)20g,脂肪8.5g, 碳水化合物88g,微量元素和礦物質(zhì)15種，維生素16種。喂養(yǎng)目標(biāo)按照“允許 性低熱卡”原則,即2025kal/kg/d,以所需全量的1/4開(kāi)始，每天以1/4 遞增至全量，不足部分由pn補(bǔ)充，一周達(dá)到完全en。pn組：入院24小吋后生命體征平穩(wěn)吋通過(guò)鎖骨下中心靜脈給予pn, pn液 組成由葡萄糖、氨基酸、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)要素組成，電 解質(zhì)按照出

8、入平衡供給。pn中熱氮比為100-150:1,糖脂比為60:40或50:50, 葡萄糖：胰島素=4-5:lo1.3觀察指標(biāo)1.3.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的測(cè)定采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的儀器和方法測(cè)量身高和體質(zhì)量，計(jì)算bmi:體質(zhì)量(kg) /身高 (m2)，入院當(dāng)天及入院后一周采集患者空腹靜脈血測(cè)定血清白蛋白、總蛋白、 前h蛋白和血紅蛋白。血清蛋h系列采用美國(guó)beckman coulter au2700全自動(dòng)生 化儀液態(tài)酶法檢測(cè)，血紅蛋白采用美國(guó)pentra ms60血常規(guī)儀檢測(cè)。1.3.2臨床指標(biāo)的觀察記錄留住icu吋間、觀察胃潴留、腹瀉、吸入性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、腸源性 感染等并發(fā)癥情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用sps

9、s13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)&plusmn;標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗(yàn)數(shù) 據(jù)正態(tài)分布情況，計(jì)量資料各組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料百分比采 用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用wicoxon秩和檢驗(yàn)。p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。2結(jié)果2.1基線資料兩組患者中，en組共31例，其中男性19例，女性12例，年齡(65.30&plusmn;8.97)歲；pn 組男性 16 例，女性 14 例,年齡(62.27&plusmn;7.34) 歲。兩組的基線資料具有可比性，見(jiàn)表2.2兩組患者入院當(dāng)天及入院一周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較兩組患者入院一周的血清白蛋白(alb)、總蛋白(tp)

10、、血紅蛋白(hb)及 體質(zhì)量指數(shù)均較入院當(dāng)天下降(p<0.05)； en組入院一周的前白蛋白(pa)較 入院當(dāng)天有明顯升高(p<0.05), pn組入院一周的前白蛋白(pa)與入院當(dāng)天 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)o en組血清血清白蛋白(alb)、總蛋白(tp)、 血紅蛋h (hb)及體重指數(shù)的下降幅度明顯低于pn組(p<0.05),差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。見(jiàn)表2。2.3兩組患者留住icu吋間比較en組患者留住icu的時(shí)間平均為(13.8&plusmn;4.5)天。pn組患者留住icu 的時(shí)間平均為(17.1 &plusmn;5.6)天，兩組比較差

11、異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表33討論近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)支持治療越來(lái)越受到重視。本研究選擇入院后24小吋開(kāi)始營(yíng) 養(yǎng)支持，且要求：首先，患者平均動(dòng)脈壓>70mmhg, hr<120次/分，以保證內(nèi) 臟器官有足夠的血流灌注；其次，患者呼吸<30次/分，血氧飽和度>90%,動(dòng) 脈氧分壓>60mmhg,組織氧和應(yīng)滿(mǎn)足氧消耗的最低水平，使得物質(zhì)代謝能夠在 有氧的環(huán)境中進(jìn)行，提高代謝效率；再者，患者體溫<385°c,因?yàn)閺?qiáng)烈的炎癥 反應(yīng)加劇機(jī)體組織的分解和功能障礙，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)底物的過(guò)渡補(bǔ)充不但會(huì)加重器 官代謝的負(fù)擔(dān)，而且可

12、能通過(guò)增加多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生而惡化炎癥反應(yīng)。i般來(lái) 講，重癥患者只要發(fā)病后生命體征趨于穩(wěn)定，同吋胃腸功能恢復(fù)，無(wú)出血、腹瀉 等禁忌癥，即可進(jìn)行en支持治療，并遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃循序 漸進(jìn)的喂養(yǎng)原則，實(shí)施過(guò)程中注意并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。本研究表明en組腸源性感染及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率明顯比pn組低(p< 0.01),這也降低了患者留住icu的吋間(p<0.05),降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患 者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)兩組患者治療前后apache ii評(píng)分比較也顯示，en組下降幅 度顯著低于pn組(p<0.05),提示en支持治療在改善重癥患者預(yù)后方面更有優(yōu) 勢(shì)。綜上所述，en比pn更能改善icu重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低其留住icu期 間的并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而改善預(yù)后，減少icu的留住吋間，具備符合生理、操 作簡(jiǎn)便、安全有效、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)。在icu重癥患者救治過(guò)程中，根據(jù)患者疾 病的不同情況，掌握好適應(yīng)癥，及吋合理的采用en支持治療，