糖尿病知識(shí)講座之二

1、糖 尿 病 知 識(shí) 講 座 之 二糖 尿 病 概 論n以為依據(jù)的糖尿病新分類法: : 標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。 這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。n 1.第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（HNF-1）,以前稱MODY3 2.第號(hào)染色體，葡萄糖激酶基因突變，以前稱MODY2 3.第號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（-4），以前稱MODY1 4.線粒體DNA突變 5.其他 1.A型胰島素抵抗征2.Leprechau

2、nis癥3.Rabson-mendenhall綜合征4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病5.其他 1、Vacor（兔毒） 2、Pentamidine 3、Nicotinic acid（煙酸） 4、糖皮質(zhì)激素 5、甲狀腺激素 6、Diazoxide 7、-受體激動(dòng)劑 8、Thiazides（噻嗪類） 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干擾素 11、其他 1、先天性風(fēng)疹病毒感染 2、巨細(xì)胞病毒感染 3、其他1、“Stiff-man ”綜合征（僵人綜合征）2、抗胰島素受體抗體陽性3、其他 1、Downs綜合征綜合征 2、Klinefelters綜合征綜合征3、Rurners綜合征綜合征

3、 4、Wolgrams綜合征綜合征5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Beidel綜合征綜合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi綜合征綜合征 11、其他、其他懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿病。n 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因素免疫紊亂免疫紊亂HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯薩奇）病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑某些食物、化學(xué)制劑胰島胰島B

4、細(xì)胞免疫性損害細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰島胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)壞達(dá)90%以上至完全喪失以上至完全喪失1型型糖糖尿尿病病n其發(fā)生發(fā)展可分為： 第1期遺傳易感性 第2期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 第3期免疫學(xué)異常 該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體 GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，有助于區(qū)分1型和2型。n第4期進(jìn)行性細(xì)胞功能喪失n第5期臨床糖尿病n第6期1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān);

5、ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群?？纱蟠笤黾訉?duì)1型糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值。1型糖尿病一級(jí)親屬同時(shí)檢測(cè)GAD-Ab,ICA和IAA: 兩種抗體同時(shí)陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性3年內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%； 三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性估計(jì)高達(dá)100%。以不同程度的和伴為主要致病機(jī)制。（2）（環(huán)境因素）1）是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。 許多無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3) 多尿、多飲、多食、消瘦 血糖增高尿糖陽性滲透性 利尿 多尿、多飲。 糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。 1、酮癥酸中毒 2 、糖尿病高滲

6、狀態(tài) 3、乳酸性酸中毒 血紅蛋白中2條鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。 1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。 2、紅細(xì)胞壽命為120天 標(biāo)志： 約有8590的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。C肽與胰島素等分子從細(xì)胞生成及釋放，C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，C肽/胰島素5，且不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞功能。 (每種檢查必須重復(fù)一次以確診)n除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1 1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；n血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖；n隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系；n空腹指無能量

7、攝入至少8 8小時(shí)；n隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT IGT 和 IFGIFG；n應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。 一般30歲起病急 是 1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕 消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒 否 2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫標(biāo)記物（GAD抗體，ICA ，IA-2） （腎糖閾降低） 肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、其他 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病病人等。糖尿病治療總策略n強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化的原則宣傳宣傳教育教育病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)藥物藥物治療治療體育體育鍛煉鍛煉飲食飲食治療治療 是一項(xiàng)重

8、要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。 n1.1.熱能的概念營養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：營養(yǎng)素 來源 產(chǎn)熱（kcal/gkcal/g）蛋白質(zhì) 動(dòng)植物 4 4脂肪 油料、脂肪 9 9碳水化合物 糖、單雙多糖 4 4 淀粉熱能平衡 = = 攝入熱能 - - 消耗熱能糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則n2.2.制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)） 以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的

9、原則n3.3.簡單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）= =身高（厘米）-105-105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重 10% 10% 肥胖：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20%20%消瘦：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20%(18%)20%(18%)糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則354040-45重度體力勞動(dòng)者重度體力勞動(dòng)者303540中度體力勞動(dòng)者中度體力勞動(dòng)者20-2525-3035輕度體力勞動(dòng)者輕度體力勞動(dòng)者1515-2020-25臥床休息臥床休息肥胖肥胖千卡千卡/公斤公斤/天天正常正常千卡千卡/公斤公斤/天天消瘦消瘦千卡千卡/公斤公斤/天天勞動(dòng)強(qiáng)度勞動(dòng)強(qiáng)度糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則n 碳水化合物： 糖：

10、分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)。淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)， 應(yīng)做為熱量的主要來源。n 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的555560%60%糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則n脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。n過多攝入脂肪：n與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)n可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高n膽固醇攝入量5mmol/L5mmol/L電解質(zhì)紊亂大量補(bǔ)液小劑量胰島素抑制酮體謹(jǐn)慎糾正酸中毒積極補(bǔ)鉀尋找病因并

11、給予針對(duì)性治療（如抗感染）液體量：1 1升-2-2升/2/2小時(shí)， 此后根據(jù)需要調(diào)整： 通常治療的第一個(gè)2424小時(shí)內(nèi)液體總量為4-64-6升 液體種類：通常使用等滲鹽水； 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，用5%5%的葡萄糖；注意個(gè)體化原則注意個(gè)體化原則1.補(bǔ)液補(bǔ)液2.胰島素應(yīng)用n持續(xù)靜脈輸注：n初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至30ml/h30ml/h，血鉀5.5mmol/L, 5.5mmol/L, 補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀；n若以后仍5.5mmol/L, 330mOsm/L)(330mOsm/L)n無顯著酮癥及酸中毒 n有效血漿滲

12、透壓的計(jì)算法：n血漿有效滲透壓=2x(=2x(血鈉mmol/L+mmol/L+血鉀mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/Lmmol/Ln血漿總滲透壓=2x(=2x(血鈉mmol/L+mmol/L+血鉀mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L+mmol/L+尿素氮mmolmmol/L/L血漿滲透壓單位：mOsm/L5.5.治療 補(bǔ)液n本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要。n估計(jì)患者失水量，決定補(bǔ)液總量n補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時(shí)可考慮每小時(shí)補(bǔ)1000ml1000ml，失水應(yīng)在24244848小時(shí)內(nèi)糾正

13、。n補(bǔ)液種類：首選生理鹽水（相對(duì)患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。 胰島素應(yīng)用n小劑量胰島素治療法，靜脈1 112u/12u/小時(shí)滴注胰島素。乳酸酸中毒乳酸酸中毒 n定義：患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過2mmol/L 2mmol/L 。n誘因: :糖尿病人 服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時(shí)） 體力過度消耗，脫水，或酗酒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高 n多有服用雙胍類藥物的歷史； n乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul Kussmaul 呼吸，不同程度的意識(shí)障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛 。 n血漿乳

14、酸測(cè)值: 3: 34 mmol/L 4 mmol/L n死亡率50% 50% 5mmol/L 5mmol/L 死亡率80% 80% n血AGAG測(cè)值( (血清鈉+ +鉀-CO2-CO2結(jié)合力- -血清氯) )1818 恢復(fù)血容量積極矯正酸中毒（相對(duì)積極地補(bǔ)充NaHCO3)NaHCO3)小劑量RI RI 滴注療法血液透析人工換氣低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)n對(duì)具體患者來說，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。n當(dāng)血糖小于，可診斷為低血糖癥。n一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕。胰島素使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食

15、物攝入不足過量運(yùn)動(dòng)( (時(shí)間過長、突然) )腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)飲酒過量 腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭5.04.03.02.0 1.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常: 不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴(yán)重的低血糖嚴(yán)重的低血糖患者發(fā)生意識(shí)障礙患者發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷、驚厥及昏迷1.5mmol/Ln低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括： 神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀： 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚