運行核電廠生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程

1、運行核電廠安全生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程 2002.924運行核電廠生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程中國核工業(yè)集團(tuán)公司運行核電廠生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程目 錄1 總則 2 事故（事件）2.1 事故分類2.2事故等級表2.3事故歸屬3 事故調(diào)查3.1前期工作3.2事故調(diào)查組3.3調(diào)查程序 4.事故報告4.1 即時報告4.2 事故調(diào)查報告4.3 報告期限5.附則附 件1: 國際核事件分級表附 件2: 輻射事故分級表1 總則1.1 為貫徹"安全第一，預(yù)防為主"的方針，通過對核事故（事件）、輻射事故、人員傷亡事故、火災(zāi)和設(shè)備損壞事故的調(diào)查分析和統(tǒng)計，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，研究事故規(guī)律，采取預(yù)防措施，減少事故發(fā)生，特制定本規(guī)

2、程。1.2本規(guī)程適用于中國核工業(yè)集團(tuán)公司（以下簡稱集團(tuán)公司）所管理的核電廠安全生產(chǎn)事故的調(diào)查。1.3事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照實事求是、尊重科學(xué)的原則，及時、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對事故責(zé)任者提出處理意見。1.4事故報告要及時、準(zhǔn)確、完整；事故分析應(yīng)與設(shè)備可靠性分析相結(jié)合，全面評價安全水平。1.5任何單位和個人不得阻擾和干涉事故調(diào)查處理工作，對違反本規(guī)程、隱瞞事故或阻礙事故調(diào)查的行為有權(quán)越級反映。1.6本規(guī)程用于集團(tuán)公司內(nèi)部安全管理，其事故定義、調(diào)查程序和考核項目不作為處理和判定民事責(zé)任的依據(jù)。1.7 核電廠應(yīng)根據(jù)本規(guī)程的要求，制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)事故調(diào)

3、查程序。2 事故（事件）2.1 事故分類：2.1.1核事故（件）：指符合IAEA國際核事故（件）INES分級表（見附件1）中2級及以上的事故（件）；或集團(tuán)公司和核電廠根據(jù)事件的性質(zhì)及其后果確定為對安全、經(jīng)濟(jì)有影響的重大事件，可能引起各級領(lǐng)導(dǎo)和公眾普遍關(guān)注的事件。2.1.2輻射事故:指符合衛(wèi)生部放射事故管理規(guī)定中1級及以上輻射事故的事故；詳見附件2“輻射事故分級表”1995年衛(wèi)生部發(fā)文。2.1.3人員傷亡事故：指核電廠職工在從事與生產(chǎn)有關(guān)工作過程中發(fā)生的人身傷亡（含生產(chǎn)性急性中毒造成的傷亡）事故，且一次死亡1人或重傷3人以上的事故。2.1.4火災(zāi)事故：指一次火災(zāi)直接財產(chǎn)損失10萬元以上的事故。2

4、.1.5設(shè)備事故：指核電廠的重要設(shè)備故障、損壞，且直接財產(chǎn)損失30萬元以上的事故。2.2 事故等級表： 事故類型事故等級核事故（件）輻射事故 人員傷亡事故火災(zāi)（直接財產(chǎn)損失）設(shè)備事故（直接財產(chǎn)損失）較大事故2級、3級1級死亡1-2人或重傷3-9人10萬元以上30萬元以上重大事故4級,5級2級死亡3-9人，或重傷10人及以上，或死亡、重傷10人以上30萬元以上300萬元以上特大事故6級,7級3級死亡10人及以上100萬元以上1000萬元以上2.3事故歸屬核事故（件）中如同時發(fā)生輻射事故、人身傷亡事故、火災(zāi)事故、設(shè)備事故，定為一次事故，但應(yīng)分別填報告表。3 事故調(diào)查3.1 前期工作：3.1.1事故

5、發(fā)生后，核電廠應(yīng)當(dāng)迅速組織救助，采取一切必要措施，將事故損失降低到最低限度，核電廠任何單位和個人應(yīng)服從指揮、調(diào)度，參加或配合救助。3.1.2在調(diào)查組成立前，核電廠任何部門和人員均有責(zé)任和義務(wù)，保護(hù)事故現(xiàn)場，并做好以下工作：a) 事故發(fā)生后，核電廠必須迅速搶救傷員并派專人嚴(yán)格保護(hù)事故現(xiàn)場。未經(jīng)調(diào)查和記錄的事故現(xiàn)場，不得任意變動。發(fā)生特大人員傷亡事故，應(yīng)立即通知當(dāng)?shù)卣凸膊块T，并要求派人保護(hù)現(xiàn)場。b) 事故發(fā)生后，核電廠應(yīng)立即對事故現(xiàn)場和損壞的設(shè)備進(jìn)行照相，錄像，繪制草圖，收集資料。c) 因緊急搶修、防止事故擴大以及疏導(dǎo)交通等，需要變動現(xiàn)場，必須經(jīng)核電廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和安全監(jiān)督部門同意，并做出標(biāo)志、

6、繪制現(xiàn)場簡圖、寫出書面記錄，保存必要的痕跡、物證。3.2事故調(diào)查組3.2.1發(fā)生事故的核電廠，應(yīng)在24小時內(nèi)成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組應(yīng)由核電廠廠級行政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織，安全生產(chǎn)部門及有關(guān)部門人員參加；必要時，可邀請外部專家參加。3.2.2出現(xiàn)事故時，發(fā)生事故的核電廠應(yīng)立即組織調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查；必要時，由集團(tuán)公司組織調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，核電廠配合調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。3.2.3調(diào)查組職責(zé)：a) 查清事故原因、人員傷亡、和財產(chǎn)損失情況；b) 查明事故性質(zhì)和責(zé)任；c) 提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生應(yīng)采取措施的建議；d) 提出對事故責(zé)任者處理的建議；e) 檢查控制事故的應(yīng)急措施是否落實；f) 寫出事故調(diào)查報告

7、。3.3 調(diào)查程序3.3.1 收集原始資料a) 事故發(fā)生后，核電廠當(dāng)值值班人員、現(xiàn)場作業(yè)人員和其他有關(guān)人員應(yīng)在下班或離開事故現(xiàn)場前，及時、如實提供現(xiàn)場情況并寫出事故的原始材料。安全監(jiān)督部門要及時了解事故情況，收集有關(guān)資料，并妥善保管。b) 事故調(diào)查組成立后，核電廠當(dāng)值值班人員、現(xiàn)場作業(yè)人員和安全監(jiān)督人員應(yīng)及時將有關(guān)材料提供給事故調(diào)查組。事故調(diào)查組應(yīng)根據(jù)事故情況查閱有關(guān)運行、檢修、試驗、驗收的記錄文件，例如事故發(fā)生時的錄音、故障錄波圖、計算機打印記錄等，及時整理出說明事故情況的圖表和分析事故所必需的各種資料和數(shù)據(jù)。c) 事故調(diào)查組在收集原始資料時應(yīng)對事故現(xiàn)場搜集到的有關(guān)物證（如破損部件、碎片、殘

8、留物等）妥善保存，并貼上標(biāo)簽，注明地點、時間、物件管理人。d) 事故調(diào)查組有權(quán)向事故發(fā)生單位、有關(guān)部門及有關(guān)人員了解事故的有關(guān)情況并索取有關(guān)資料，任何單位、部門和個人不得隱瞞或拒絕。3.2.3 調(diào)查事故情況a) 對于核事故（件）和輻射事故，首先應(yīng)查明事件發(fā)生前機組的狀態(tài)，事件發(fā)生前安全系統(tǒng)的可用性事件進(jìn)展序列，初因事件，子事件；主要的人因和技術(shù)失效；事件發(fā)生的直接原因、根本原因；事件對核電廠運行的影響、放射性后果、經(jīng)濟(jì)損失和潛在后果； b) 對于人身事故，應(yīng)查明傷亡人員和有關(guān)人員的單位、姓名、性別、年齡、文化程度、工種、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡等，并查明事故發(fā)生前工作內(nèi)容、開始時間、許可情況

9、、作業(yè)程序、作業(yè)時的行為及位置、事故發(fā)生的經(jīng)過、現(xiàn)場救護(hù)情況；同時應(yīng)查明事故發(fā)生前傷亡人員和相關(guān)人員的技術(shù)水平、安全教育記錄、健康狀況，過去的事故記錄，違章違紀(jì)情況等。人身事故還應(yīng)查明事故場所周圍的環(huán)境情況（包括照明、濕度、通風(fēng)、聲響、道路、工作面狀況以及工作環(huán)境中有毒、有害物質(zhì)和易燃易爆物取樣分析記錄）、安全防護(hù)設(shè)施和個人防護(hù)用品的使用情況（了解其有效性、質(zhì)量及使用時是否符合規(guī)定）。c) 對于火災(zāi)和設(shè)備事故，應(yīng)查明發(fā)生的時間、地點、氣象情況；查明事故發(fā)生前設(shè)備和系統(tǒng)的運行情況；查明事故經(jīng)過、擴大及處理情況；查明設(shè)備事故有關(guān)的儀表、自動裝置、斷路器、保護(hù)、故障錄波器、調(diào)整裝置、遙測遙信、遙控、

10、錄音裝置和計算機等記錄和動作情況；調(diào)查設(shè)備材料（包括訂貨合同、大小修記錄等）情況以及規(guī)劃、設(shè)計、制造、施工安裝、調(diào)試、運行、檢修等質(zhì)量方面存在的問題；查明事故造成的設(shè)備損壞程度、經(jīng)濟(jì)損失。d) 了解現(xiàn)場規(guī)程制度是否健全，規(guī)程制度本身及其執(zhí)行中暴露的問題；了解核電廠管理、安全生產(chǎn)責(zé)任制和技術(shù)培訓(xùn)等方面存在的問題；事故涉及兩個及以上單位時，應(yīng)了解相關(guān)合同或協(xié)議。 3.2.4 分析原因責(zé)任a) 事故調(diào)查組在事故調(diào)查的基礎(chǔ)上，分析并明確事故發(fā)生、擴大的直接原因和間接原因。必要時，事故調(diào)查組可委托專業(yè)技術(shù)部門進(jìn)行相關(guān)計算、試驗、分析。b) 事故調(diào)查組在確認(rèn)事實的基礎(chǔ)上，分析是否人員違章、過失、失職、違反

11、勞動紀(jì)律；安全措施是否得當(dāng)；事故處理是否正確等。c) 根據(jù)事故調(diào)查的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定事故發(fā)生的主要責(zé)任者、次要責(zé)任者、事故擴大的責(zé)任者。d) 凡事故原因分析中存在下列與事故有關(guān)的問題，確定為領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：（1） 安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實；（2） 規(guī)程制度不健全；（3） 對職工教育培訓(xùn)不力；（4） 現(xiàn)場安全防護(hù)裝置、個人防護(hù)用品、安全工器具不全或不合格；（5） 反事故措施不落實；（6） 同類事故重復(fù)發(fā)生；（7） 違章指揮。3.2.5 提出防范措施建議事故調(diào)查組應(yīng)根據(jù)事故發(fā)生、擴大的原因和責(zé)任分析，提出防止同類事故發(fā)

12、生、擴大的組織和技術(shù)措施建議。3.2.6 提出人員處理建議a) 事故調(diào)查組在事故責(zé)任確定后，要根據(jù)有關(guān)規(guī)定提出對事故責(zé)任人的處理建議。由有關(guān)單位和部門按照人事管理權(quán)限進(jìn)行處理。 b) 對下列情況應(yīng)從嚴(yán)處理：（1） 違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律造成事故的；（2） 事故發(fā)生后隱瞞不報、謊報或在調(diào)查中弄虛作假、隱瞞真相的；（3） 阻撓或無正當(dāng)理由拒絕事故調(diào)查；拒絕或阻撓提供有關(guān)情況和資料的；（4） 發(fā)生安全責(zé)任事故，造成較大社會影響，性質(zhì)嚴(yán)重的；c) 在事故處理中積極恢復(fù)設(shè)備運行和搶救、安置傷員；在事故調(diào)查中主動反映事故真相，使事故調(diào)查順利進(jìn)行的有關(guān)事故責(zé)任人員，可酌情從寬處理。4事故報告4.1

13、 即時報告4.1.1核電廠發(fā)生安全生產(chǎn)事故，應(yīng)按運行核電廠生產(chǎn)情況報告制度要求，及時向集團(tuán)公司報告。4.1.2核電廠發(fā)生人身死亡事故和重傷事故時，還應(yīng)根據(jù)規(guī)定，向所在地的政府安全主管部門、公安部門報告。4.1.3即時報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：a)事故發(fā)生的時間、地點、單位；b)事故發(fā)生的簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失、人員受照射情況、環(huán)境影響、設(shè)備損壞的初步情況；c)事故發(fā)生原因的初步判斷。4.2事故調(diào)查報告：4.2.1事故調(diào)查報告由事故調(diào)查組填寫，格式按運行核電廠生產(chǎn)情況報告制度表1，2，3，4要求。4.2.2事故調(diào)查結(jié)案后，事故調(diào)查的組織單位應(yīng)將有關(guān)資料歸檔，資料必須完整，包括：1） 事故快報

14、；2） 事故調(diào)查報告書、事故處理報告及批復(fù)文件；3） 現(xiàn)場調(diào)查筆錄、圖紙、儀器表計打印記錄、資料、照片、錄像帶等；4） 技術(shù)鑒定和試驗報告；5） 物證、人證材料；6） 直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料；7） 事故責(zé)任者的自述材料；8） 醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書；9） 發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料；10） 處分決定和受處分人的檢查材料；11） 有關(guān)事故的通報、簡報及成立調(diào)查組的有關(guān)文件；12） 事故調(diào)查組的人員名單，內(nèi)容包括姓名、職務(wù)、職稱、單位等。4.3報告期限事故調(diào)查報告書由事故調(diào)查的組織單位以文件形式在事故發(fā)生后的30天內(nèi)報送出；特殊情況下，經(jīng)集團(tuán)公司同意可適當(dāng)延長。5.附件5.1 本

15、規(guī)程的解釋權(quán)屬中國核工業(yè)集團(tuán)公司。5.2 本規(guī)程自2002年11月1日起試行。附件1 國際核事件分級表級別說明準(zhǔn) 則實例7特大事故大型核裝置（如動力堆堆芯）的大部分放射性物質(zhì)向外釋放，典型地應(yīng)包括長壽命和短壽命的放射性裂變產(chǎn)物的混合物（數(shù)量上，等效放射性超過1016BqI-131）。這種釋放可能有急性健康影響；在大范圍地區(qū)（可能涉及一個以上國家）有慢性健康影響；有長期的環(huán)境后果。1986年蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠（現(xiàn)屬烏克蘭）事故6重大事故放射性物質(zhì)向外釋放數(shù)量上，（等效放射性超過10151016BqI-131），這種釋放可能導(dǎo)致需要全面執(zhí)行地方應(yīng)急計劃的防護(hù)措施，以限制嚴(yán)重的健康影響。1957年

16、蘇聯(lián)基斯迪姆后處理裝置（現(xiàn)屬俄羅斯）事故5具有廠外風(fēng)險的事故放射性物質(zhì)向外釋放（等效放射性超過10141015BqI-131）。這種釋放可能導(dǎo)致需要部分執(zhí)行應(yīng)急計劃的防護(hù)措施，以降低健康影響的可能性。核裝置嚴(yán)重?fù)p壞，這可能涉及動力堆的堆芯大部分嚴(yán)重操作，重大臨界事故或者引起在核設(shè)施內(nèi)大量放射性釋放的重大火災(zāi)或爆炸事件。1957年英國溫茨凱爾反應(yīng)堆事故1979年美國三哩島核電廠事故4沒有明顯廠外風(fēng)險的事故放射性向外釋放，使受照射最多的廠外個人受到幾毫希沃特量級劑量的照射*。由于這種釋放，除當(dāng)?shù)乜赡苄枰扇∈称饭苤菩袆油?，一般不需要廠外保護(hù)性行動。核裝置明顯損壞。這類事故可能包括造成重大廠內(nèi)修復(fù)困

17、難的核裝置損壞。例如：動力堆的局部堆芯熔化和反應(yīng)堆設(shè)施的可比擬的事件。一個或多個工作人員受到很可能發(fā)生早期死亡的過量照射。1973年英國溫茨凱爾后處理裝置事故1980年法國圣洛朗核電廠事故1983年阿根廷布宜諾斯艾利斯臨界裝置事故3重大事件放射性向外釋放超過規(guī)定限值，使用權(quán)受照射最多的廠外人員受到十分之幾毫希沃特量級劑量的照射。無需廠外保護(hù)性措施。導(dǎo)致工作人員受到足以產(chǎn)生急性健康影響劑量的廠內(nèi)事件和/或?qū)е挛廴緮U散的事件。例如：幾倍于1015Bq的放射性放進(jìn)入二次包容結(jié)構(gòu)或容器，而這些放射性還可以重新返回令人滿意的貯存區(qū)域。安全系統(tǒng)再發(fā)生一點問題就會變成事故狀態(tài)的事件，或者如果出現(xiàn)某些始發(fā)事件

18、，安全系統(tǒng)已不能阻止事故發(fā)生的狀況。1989年西班牙范德略斯核電廠事件2事件安全措施明顯失效，但仍具有足夠縱深防御，仍能處理進(jìn)一步發(fā)生的問題。導(dǎo)致工作人員所受劑量超過規(guī)定年劑量限值的事件和/或?qū)е略诤嗽O(shè)施設(shè)計未預(yù)計的區(qū)域內(nèi)存在明顯放射性，并要求糾正行動的事件。1異常超出規(guī)定運行范圍的異常情況，可能由于設(shè)備故障，人為差錯、或規(guī)程有問題引起（這類異常應(yīng)與不超過運行限值和條件，并能根據(jù)適當(dāng)規(guī)程進(jìn)行處理狀況區(qū)別開來，后者是典型的“低于1級的事件”）。0級偏差安全上無重要意義附件2 輻射事故分級表人員受超劑量照射事故分級受照人員受照部位劑量當(dāng)量(Sv)放射事件1級事故2級事故3級事故放射工作人員全身或局部眼晶體其它單個器官或組織HE>1/2年限值HE>1/2年限值HE>1/2年限值HE>0.05HT>0.15HT>0.5HE>0.25HT>0.75HT>3.0HE>1.0H