淺談胎膜早破患者的治療

1、淺談胎膜早破患者的治療徐邱鴻(黑龍江省醫(yī)院150036 )胎膜破裂發(fā)牛在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(prom)。如發(fā)牛在妊娠滿37周后, 稱足月胎膜早破，占分娩總數(shù)的10%,而發(fā)生在妊娠不滿37周者，稱足月前胎 膜早破，發(fā)生率為2.0%3.5%。胎膜早破的妊娠結(jié)局與破膜時(shí)孕周有關(guān)。孕周 越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。1病因?qū)е绿ツぴ缙频囊蛩睾芏?，往往是多因素相互作用的結(jié)果。1.1牛殖道病原微生物上行性感染胎膜早破患者經(jīng)腹羊膜腔穿刺，羊 水細(xì)菌培養(yǎng)28%50%呈陽(yáng)性，其微牛物分離結(jié)果往往與宮頸內(nèi)口分泌物培養(yǎng) 結(jié)果相同，提示牛殖道病原微牛物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一。 其機(jī)制可能是

2、微牛物附著于胎膜，趨化中性粒細(xì)胞，浸潤(rùn)于胎膜中的中性粒細(xì)胞 脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張能力下降，而 致胎膜早破。1.2羊膜腔壓力增高雙胎妊娠、羊水過(guò)多等使羊膜腔內(nèi)壓力增高，加 上胎膜局部缺陷，如彈性降低、膠原減少，增加的壓力作用于薄弱的胎膜處，引 起胎膜早破。1.3胎膜受力不均胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆 入口銜接，盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜早破。1.4部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏 母血維牛素c濃度降低者，胎膜早破發(fā)病率較正 常孕婦增高近10倍。體外研究證明，在培養(yǎng)基中增加維牛素c濃度，能降低膠 原酶及其活性，而膠原是維持羊膜韌性的主要物質(zhì)。銅

3、元素缺乏能抑制膠原纖維 與彈性硬蛋白的成熟。胎膜早破者常發(fā)現(xiàn)母、臍血清中銅元素降低。故維牛素c、 銅元素缺乏，使胎膜抗張能力下降，易引起胎膜早破。1.5宮頸內(nèi)口松弛常因手術(shù)機(jī)械性擴(kuò)張宮頸、產(chǎn)傷或先天性宮頸局部 組織結(jié)構(gòu)薄弱等，使宮頸內(nèi)口括約功能破壞，宮頸內(nèi)口松弛,前羊水囊易于楔入， 使該處羊水囊受壓不均，加之此處胎膜最接近陰道，缺乏宮頸粘液保護(hù)，常首先 受到病原微生物感染，造成胎膜早破。2臨床表現(xiàn)90%患者突感較多液體從陰道流出，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆。肛門(mén)檢查上推 胎兒先露部時(shí)，見(jiàn)液體從陰道流出，有時(shí)可見(jiàn)到流出液中有胎脂或被胎糞污染, 呈黃綠色。如并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液體有臭味，并伴發(fā)熱

4、、母兒心 率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞訃數(shù)增高、c反應(yīng)蛋白陽(yáng)性等急性感染表現(xiàn)。隱匿 性羊膜腔感染時(shí)，雖無(wú)明顯發(fā)熱，但常出現(xiàn)母兒心率增快?；颊咴诹饕汉?，常很 快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張。3治療3.1足月胎膜早破治療 觀察1224小時(shí)，80%患者可自然臨產(chǎn)。臨 產(chǎn)后觀察體溫、心率、宮縮、羊水流出量、性狀及氣味，必要吋b型超聲檢查了 解羊水量，胎兒電子監(jiān)護(hù)進(jìn)行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，了解胎兒宮內(nèi)情況。若羊水減少, 且cst顯示頻繁變異減速,應(yīng)考慮羊膜腔輸液；如變異減速改善，產(chǎn)程進(jìn)展順利， 則等待自然分娩，否則，行剖宮產(chǎn)術(shù)。若未臨產(chǎn)，但發(fā)現(xiàn)有明顯羊膜腔感染體征， 應(yīng)立即使用抗生素，并終止妊娠。如檢查正常，破膜后12小吋，

5、給予抗生素預(yù) 防感染，破膜24小吋仍未臨產(chǎn)且無(wú)頭盆不稱，應(yīng)引產(chǎn)。3.2足月前胎膜早破治療是胎膜早破的治療難點(diǎn)，一方面要延長(zhǎng)孕周 減少新生兒因不成熟而產(chǎn)生的疾病與死亡；另一方面隨著破膜后時(shí)間延長(zhǎng)，上行 性感染成為不可避免或原有的感染加重，發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，同 樣可造成母兒預(yù)后不良。目前足月前胎膜早破的處理原則是：若胎肺不成熟，無(wú) 明顯臨床感染征象，無(wú)胎兒窘迫，則期待治療；若胎肺成熟或有明顯臨床感染征 象，則應(yīng)立即終止妊娠；對(duì)胎兒窘迫者，應(yīng)針對(duì)宮內(nèi)缺氧的原因，進(jìn)行治療。(1)期待治療：密切觀察孕婦體溫、心率、宮縮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、c 反應(yīng) 蛋白等變化，以便及早發(fā)現(xiàn)患者的明顯感染體征，及吋

6、治療。避免不必要的肛門(mén) 及陰道檢查。1）應(yīng)用抗生素：足月前胎膜早破應(yīng)用抗生素，能降低胎兒及新生兒肺炎、 敗血癥及顱內(nèi)岀血的發(fā)生率；亦能人幅度減少絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的 發(fā)生。尤其對(duì)羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或陰道分泌物培養(yǎng)b族鏈球菌陽(yáng)性者，效果最好。 b族鏈球菌感染用青霉素；支原體或衣原體感染，選擇紅霉素或羅紅霉素。如感 染的微生物不明確，可選用fda分類為b類的廣譜抗生素，常用β內(nèi)酰胺 類抗生素。可間斷給藥，如開(kāi)始給氨節(jié)西林或頭泡菌素類靜脈滴注，48小吋后 改為口服。若破膜后長(zhǎng)吋間不臨產(chǎn)，u無(wú)明顯臨床感染征象，則停用抗生素，進(jìn) 入產(chǎn)程時(shí)繼續(xù)用藥。2）宮縮抑制劑應(yīng)用：對(duì)無(wú)繼續(xù)妊

7、娠禁忌證的患者，可考慮應(yīng)用宮縮抑制 劑預(yù)防早產(chǎn)。如無(wú)明顯宮縮，可口服利托君；有宮縮者，靜脈給藥，待宮縮消失 后，口服維持用藥。3）糾正羊水過(guò)少：若孕周小，羊水明顯減少者，可進(jìn)行羊膜腔輸液補(bǔ)充 羊水，以幫助胎肺發(fā)育；若產(chǎn)程中岀現(xiàn)明顯臍帶受壓表現(xiàn)（cst顯示頻繁變異減速）, 羊膜腔輸液可緩解臍帶受壓。4）腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟：妊娠35周前的胎膜早破，應(yīng)給予倍 他米松靜脈滴注，每日1次共2次；或地塞米松靜脈滴注，每日1 次，共2次。（2）終止妊娠：一旦胎肺成熟或發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象，在抗感染同吋， 應(yīng)立即終止妊娠。對(duì)胎位異?；?qū)m頸不成熟，縮宮素引產(chǎn)不易成功者，應(yīng)根據(jù)胎 兒出生后存活的可能性，考慮剖宮產(chǎn)或更換引產(chǎn)方法。4預(yù)防妊娠期盡早治療下生殖道感染及吋治療滴蟲(chóng)陰道炎、淋病奈氏菌感染、 宮頸沙眼衣原體感染、細(xì)菌性陰道病等。注意營(yíng)養(yǎng)平衡 適量補(bǔ)充銅元索或維生 素c。避免腹壓突然增加特別對(duì)先露部高浮、子宮膨脹過(guò)度者，應(yīng)予以足夠休 息，避免腹壓突然增加。治療宮頸內(nèi)口松弛 可于妊娠1416周行宮頸環(huán)扎術(shù)。 參考文獻(xiàn)徐蝶蝶剖宮產(chǎn)率上升的主要因素分析及應(yīng)對(duì)措施探討j安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué) 院學(xué)報(bào),2