潰瘍性結(jié)腸炎病歷匯報(bào)-ppt

1、病例匯報(bào)病例匯報(bào)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化科江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化科 第第1 1天：天：07-2907-29 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲 主訴主訴：腹瀉十余天：腹瀉十余天 癥狀癥狀：腹瀉，黃色稀水樣便，：腹瀉，黃色稀水樣便，10余次余次/日，伴中腹部隱痛；日，伴中腹部隱痛； 近兩天癥狀加重，嘔吐，發(fā)熱，體溫未測(cè)；近兩天癥狀加重，嘔吐，發(fā)熱，體溫未測(cè)； 咳嗽咳嗽，少許白痰，少許白痰 ； 體征體征：體溫、血壓正常體溫、血壓正常，精神萎，精神萎 雙雙肺可聞及濕羅音，聞及散在哮鳴音肺可聞及濕羅音，聞及散在哮鳴音； 心率心率102次次/分，房顫律分，房顫律 腹部無(wú)明顯壓痛腹部無(wú)明顯壓痛 輔檢輔檢：便常

2、規(guī)便常規(guī)（康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院，07-22）示示RBC1-3/HP，WBC 15-20/HP， 隱血陽(yáng)性隱血陽(yáng)性； 血常規(guī)血常規(guī)（我院，（我院，07-29） WBC19.3x109/L，N82.5%，Hb147g/L，PLT323x109/L，CRP160mg/L； 糞便糞便常規(guī)示白細(xì)胞常規(guī)示白細(xì)胞4-5個(gè)個(gè)/HP，紅細(xì)胞：，紅細(xì)胞：0-1/HP，隱血：陽(yáng)性；，隱血：陽(yáng)性； 胸胸片示主動(dòng)脈迂曲，心影增大片示主動(dòng)脈迂曲，心影增大。 既往史既往史：房顫，長(zhǎng)期口服阿司匹林；慢性支氣管炎；發(fā)病前因尿路感染口服左氧及頭孢克肟：房顫，長(zhǎng)期口服阿司匹林；慢性支氣管炎；發(fā)病前因尿路感染口服左氧及頭孢克肟10天。天

3、。 初步診斷初步診斷：1.腹瀉原因待查：腹瀉原因待查：感染性感染性結(jié)腸炎？結(jié)腸炎？UC？NSAID相關(guān)性腸炎相關(guān)性腸炎？抗生素相關(guān)性腸炎？抗生素相關(guān)性腸炎？結(jié)腸腫瘤？結(jié)腸腫瘤？ 2.肺部感肺部感染染 3.房顫。房顫。 治療治療：頭孢他啶：頭孢他啶+左氧左氧抗感染、抗感染、聚克聚克調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)腸道菌群、蒙脫石散蒙脫石散止瀉、營(yíng)養(yǎng)支持等治療止瀉、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。 主訴主訴：腹瀉十余天：腹瀉十余天 癥狀癥狀：腹瀉，黃色稀水樣便，：腹瀉，黃色稀水樣便，4-54-5余次余次/ /日；咳嗽，少許黃痰；日；咳嗽，少許黃痰； 體征體征：體溫體溫：37.637.6、血壓正常、血壓正常； 輔輔檢：檢：WBC

4、WBC、N N、CRPCRP明顯升高明顯升高 凝血凝血常規(guī)異常常規(guī)異常 低低蛋白血癥蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 多項(xiàng)多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)升高腫瘤指標(biāo)升高 腸鏡（腸鏡（07-3007-30）：）：廣泛結(jié)腸粘膜病變廣泛結(jié)腸粘膜病變 治療治療：輸：輸白蛋白，補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，加強(qiáng)支持治療；白蛋白，補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，加強(qiáng)支持治療； 進(jìn)一步進(jìn)一步完善痰大便培養(yǎng)，完善痰大便培養(yǎng)，ANCAANCA兩項(xiàng)，血沉，胸腹部?jī)身?xiàng)，血沉，胸腹部CT CT 第第2 2天：天：07-30 07-30 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲 血常規(guī)示血常規(guī)示W(wǎng)BC:15.4 109/L、N:78.9 %、Hb:147 g/L、PLT:307 10

5、9/L、CRP:175.0 mg/L； 凝血常規(guī)示凝血常規(guī)示D-D:10.94 mg/L、血漿纖維蛋白原、血漿纖維蛋白原:4.545 g、INR:1.30 、PT:15.00 秒；秒； 生化示總蛋白生化示總蛋白:59.6 g/L、白蛋白、白蛋白:27.6 g/L、膽固醇、膽固醇:2.45 mmol/L、鉀、鉀:3.31 mmol/L、鈉、鈉:129.7 mmol/L氯氯:93.7 mmol/L; 腫瘤指標(biāo)示腫瘤指標(biāo)示CEA:15.26 ug/L、CA199:48.05 U/ml、CA242:38.5 IU/ml、CA125:219.50 U/ml、CA50:38.49 U/ml、 CA724:

6、17.03 IU/ml、鱗狀鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原、鱗狀鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原:25.80 ng/ml。WBCWBC、N N、CRPCRP明顯升高明顯升高凝血凝血常規(guī)異常常規(guī)異常低低蛋白血癥蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂多項(xiàng)多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)升高腫瘤指標(biāo)升高腸鏡示腸道準(zhǔn)備差，插鏡至結(jié)腸距肛門(mén)腸鏡示腸道準(zhǔn)備差，插鏡至結(jié)腸距肛門(mén)100cm：橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直：橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸：所見(jiàn)腸粘膜充血，糜爛，粗糙，呈鋪路石樣改變，組織脆，接觸易出血。腸：所見(jiàn)腸粘膜充血，糜爛，粗糙，呈鋪路石樣改變，組織脆，接觸易出血。病理示（結(jié)腸距肛門(mén)病理示（結(jié)腸距肛門(mén)70cm）粘膜輕）粘膜輕-中度慢性活動(dòng)性炎伴糜

7、爛及淋巴組織增生中度慢性活動(dòng)性炎伴糜爛及淋巴組織增生。 主訴主訴：腹瀉十余天：腹瀉十余天 癥狀癥狀：開(kāi)始肉眼：開(kāi)始肉眼粘液膿血便，粘液膿血便，4-6次，腹痛，發(fā)熱次，腹痛，發(fā)熱 體征體征：體溫體溫：38.2、血壓正常、血壓正常； 輔檢輔檢：糞便：糞便常規(guī)常規(guī)(07-31)：RBC3-6/HP，WBC 10-15/HP， 隱血陽(yáng)性隱血陽(yáng)性； 血沉血沉(07-31)：12mm/h 治療治療： 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，修復(fù)腸黏膜治療；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，修復(fù)腸黏膜治療； 血液科，普外科會(huì)診血液科，普外科會(huì)診 第第3 3天：天：07-31 07-31 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲 主訴主訴：腹瀉十余天：腹瀉十

8、余天 癥狀癥狀：便血逐漸加重，：便血逐漸加重，1010次次/ /日；咳嗽日；咳嗽、咳痰；間歇性發(fā)熱咳痰；間歇性發(fā)熱 體征體征：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，哮鳴音：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，哮鳴音增多；房顫律，心率增快；增多；房顫律，心率增快； 腹部飽滿，腹部飽滿，全腹全腹無(wú)明顯無(wú)明顯壓痛壓痛，腸鳴音存，腸鳴音存；雙；雙下肢下肢浮腫浮腫。 輔輔檢檢： 糞便常規(guī)（糞便常規(guī)（08-01）：RBC3-6/HP，WBC 10-15/HP， 隱血陽(yáng)性隱血陽(yáng)性； 血沉（血沉（08-01）：）：12mm/h； 血常規(guī)血常規(guī)(08-01)示示W(wǎng)BC:17.2 109/L、N:87.8 %、Hb:147 g/L、PLT:2

9、69 109/L、CRP:136.0 mg/L； 電解質(zhì)電解質(zhì)（08-01）示鉀示鉀:3.23 mmol/L、鈉、鈉:128.0mmol/L，氯氯:93.7 mmol/L; 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯?8-02）基本正常；）基本正常； 降鈣素降鈣素原（原（08-03）：）：2.89ng/ml； 血常規(guī)血常規(guī)(08-03)示示W(wǎng)BC:5.9 109/L、N:91 %、Hb:120 g/L、PLT:55 109/L、CRP:156.0 mg/L； 凝血凝血常規(guī)常規(guī)(08-03)示示D-D:4.75 mg/L、INR:1.44 、APTT40.3秒秒、PT:16.9 秒；秒； 第第4-74-7天：天：08-

10、0108-01至至08-04 08-04 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲腹部腹部CT（08-01）：）：結(jié)腸壁稍增厚伴腹盆腔內(nèi)腸管積氣增寬結(jié)腸壁稍增厚伴腹盆腔內(nèi)腸管積氣增寬第第4-74-7天：天：08-0108-01至至08-04 08-04 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲胸胸部部CT（增強(qiáng)，（增強(qiáng)，08-03）：左肺底片狀高密度影（炎性病變可能）：左肺底片狀高密度影（炎性病變可能）第第4-74-7天：天：08-0108-01至至08-04 08-04 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲 全科討論考慮：全科討論考慮： 診斷：診斷：1.1.潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎（重度，全結(jié)腸，活

11、動(dòng)期，初發(fā)型（重度，全結(jié)腸，活動(dòng)期，初發(fā)型）？ 2. 2.慢支急性發(fā)作伴肺部感染慢支急性發(fā)作伴肺部感染 3.3.房顫房顫 治療治療：美沙拉嗪美沙拉嗪4g/4g/天天；生長(zhǎng)抑素；生長(zhǎng)抑素、止血；止血； 奧硝唑預(yù)防腸道感染；奧硝唑預(yù)防腸道感染；修復(fù)腸黏膜治療修復(fù)腸黏膜治療； 呼吸科會(huì)診：呼吸科會(huì)診：08-0208-02哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦，08-0408-04改改頭孢美頭孢美唑唑抗感染抗感染、化痰治療；化痰治療； 血液科會(huì)診：輸血漿改善凝血功能；血液科會(huì)診：輸血漿改善凝血功能； 普普外科外科會(huì)診：可行全結(jié)腸切除，會(huì)診：可行全結(jié)腸切除，拒絕拒絕； 營(yíng)養(yǎng)支持受限（營(yíng)養(yǎng)支持受限（拒絕拒絕輸白蛋白

12、輸白蛋白、血漿血漿） 第第4-74-7天：天：08-0108-01至至08-04 08-04 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲 主訴主訴：腹瀉十余天：腹瀉十余天 癥狀癥狀：便血，便血，10次次/日，腹痛，腹脹；日，腹痛，腹脹； 咳嗽咳嗽、痰難咳出，痰難咳出，胸悶胸悶、氣喘、氣喘；間歇性發(fā)熱間歇性發(fā)熱 體征體征：桶狀胸，雙肺呼吸音粗：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，少許濕羅音，少許濕羅音，廣泛哮鳴音廣泛哮鳴音； 房顫律，心率增房顫律，心率增快，快，130-170次次/分；分； 腹部飽滿，腹部飽滿，全腹輕壓痛，腸鳴音存全腹輕壓痛，腸鳴音存；雙；雙下肢浮腫下肢浮腫。 輔輔檢檢：血常規(guī)血常規(guī)(08-05)示

13、示W(wǎng)BC:9.0 109/L、N:95.8 %、Hb:136 g/L、PLT:52 109/L、CRP:111.0 mg/L； 凝血常規(guī)凝血常規(guī)(08-05)示示D-D:3.54 mg/L、INR:1.31 、APTT、PT正常正常； 3P實(shí)驗(yàn)（實(shí)驗(yàn)（08-05）陰性；）陰性； 糞便常規(guī)（糞便常規(guī)（08-05） ：白細(xì)胞：白細(xì)胞：1/2視野視野，紅細(xì)胞：紅細(xì)胞： 1/2視野視野； 腎功能腎功能+電解質(zhì)（電解質(zhì)（08-05） ：鉀鉀:3.49 mmol/L、鈉、鈉:136.1mmol/L； 血?dú)夥治觯ㄑ獨(dú)夥治觯?8-05）氧分壓：）氧分壓：7.6KPa，氧飽和度：，氧飽和度：89%。第第8-98

14、-9天：天：08-0508-05至至08-06 08-06 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲 全院會(huì)診：全院會(huì)診： 診斷：診斷：1 1. .重癥結(jié)腸炎，重癥結(jié)腸炎，UCUC可能可能 2. 2.重度哮喘、肺部感染重度哮喘、肺部感染 3. 3.房顫房顫 4. 4.營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 治療：治療：留置胃管留置胃管，腸，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；奧曲肽內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；奧曲肽/ /止血止血； 甲基甲基強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍48mg48mg，qdqd，霧化平喘治療；，霧化平喘治療； 間斷性西間斷性西地蘭降心率；地蘭降心率； 08-06 08-06呼吸科會(huì)診呼吸科會(huì)診： 泰泰能能2.0g2.0g，q8hq8h聯(lián)合左氧抗感染，聯(lián)合左氧抗

15、感染，甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍加量加量40mg bid40mg bid； 拒絕拒絕入入ICUICU及轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。及轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。 第第8-98-9天：天：08-0508-05至至08-06 08-06 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲 癥狀癥狀：便血逐漸加重，：便血逐漸加重，16次次/日，腹痛，腹脹；日，腹痛，腹脹； 咳嗽咳嗽、痰，痰，胸悶胸悶、氣喘、氣喘；氧飽和度下降；氧飽和度下降； 體征體征：雙雙肺滿布濕羅音及干啰肺滿布濕羅音及干啰音音；房房顫律，心率增快，顫律，心率增快，130-170次次/分；分； 腹部飽滿，腹部飽滿，全腹輕壓痛，腸鳴全腹輕壓痛，腸鳴音音減弱減弱；雙；雙下肢浮腫下肢浮

16、腫。 輔檢：輔檢： 糞便培養(yǎng)（糞便培養(yǎng)（08-07/09/11）陰性；桿球比：）陰性；桿球比：10:1，未找到真菌孢子；，未找到真菌孢子； 痰培養(yǎng)（痰培養(yǎng)（08-07）：有曲霉菌生長(zhǎng)）：有曲霉菌生長(zhǎng)；痰涂片：真菌孢子；痰涂片：真菌孢子； 血常規(guī)血常規(guī)(08-08)WBC:9.1 109/L、N:93 %、Hb:126 g/L、PLT:58 109/L、CRP:38.0 mg/L； 肝肝腎功能腎功能電解質(zhì)（電解質(zhì)（08-08）前白蛋白：）前白蛋白：56g/L，白蛋白：，白蛋白：22.4g/L，鉀鉀:4.02 mmol/L、 鈉鈉:134mmol/L，氯氯:97.3 mmol/L; 血?dú)夥治觯ㄑ獨(dú)?/p>

17、分析（08-08）PH:7.42，CO2分壓；分壓；7.0KPa，氧分壓：，氧分壓：9.6KPa，碳酸氫根：，碳酸氫根：34mmol/L； 治療：治療：08-0708-07停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，08-0808-08深靜脈置管全胃深靜脈置管全胃腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)。第第10-1210-12天：天：08-0708-07至至08-09 08-09 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲 癥狀癥狀：持續(xù)便血，腹痛：持續(xù)便血，腹痛，腹脹，腹脹；咳嗽；咳嗽、痰，胸悶胸悶、氣喘； 氧飽和度持續(xù)下降； 體征體征：桶狀胸，雙肺呼吸音粗：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙肺滿布濕羅音及干啰音； 房房顫律，心率增快，顫律，心

18、率增快，120-130次次/分；分； 腹部腹部膨隆膨隆，全腹輕壓痛，腸鳴音無(wú)；雙下肢浮腫。 輔檢輔檢：降鈣素原（08-10）：1.06ng/ml；血常規(guī)(08-10)WBC:6.1 109/L、N:88.1 %、Hb:97 g/L、PLT:88 109/L、CRP:75.0 mg/L；凝血常規(guī)(08-10)D-D:2.3 mg/L、INR:1.32 、PT:15.5 秒；床邊超聲（08-10）示結(jié)腸腸管擴(kuò)張，腸壁增厚，考慮巨結(jié)腸可能性；第第1313天：天：08-10 08-10 陳喜連，男，陳喜連，男，6565歲歲19:00 氧飽和度持續(xù)下降，血壓開(kāi)始下降；家屬要求出院。家屬要求出院。 補(bǔ)充：補(bǔ)充： 痰痰培養(yǎng)（培養(yǎng)（08-11）溶血性葡萄球菌，曲霉菌生長(zhǎng)；）溶血性葡萄球菌，曲霉菌生長(zhǎng)； 血血培養(yǎng)（培養(yǎng)（08-11/16）陰性；）陰性； G實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)（08-12）：灰區(qū)）：灰區(qū) G