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1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金補(bǔ)助申請(qǐng)表補(bǔ)助金編號(hào):申請(qǐng)單位聯(lián)系人聯(lián)系人電話傷者姓名性別實(shí)足年齡身份證號(hào)認(rèn)定編號(hào)事故時(shí)間受傷部位鑒定編號(hào)鑒定時(shí)間傷殘等級(jí)單位開(kāi)戶銀行:帳號(hào):社保機(jī)構(gòu)支付一次性傷殘補(bǔ)助金:¥單位解除勞動(dòng)關(guān)系日期年月日工傷醫(yī)療和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金1、(預(yù)期壽命歲周歲歲)月/ 年社平工資元/ 月;2、仲裁或法院的裁決金額:;3、單位實(shí)際支付金額(大寫)拾萬(wàn)千佰拾元角分;¥單位支付日期:傷者簽名(指?。喝掌冢汗kU(xiǎn)基金補(bǔ)助:基金補(bǔ)助比例:% 。支付補(bǔ)助金(大寫)拾萬(wàn)千佰拾元角分;¥單位意見(jiàn)(蓋章):年月日社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:年月日社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人:年月日社保機(jī)構(gòu)待遇審核章:年月日說(shuō)明1
2、、此表一式一份,用藍(lán)黑墨水填寫。2、申請(qǐng)補(bǔ)助金需提供的材料: 填寫一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金補(bǔ)助申請(qǐng)表; 單位與工傷職工解除或終止勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明材料復(fù)印件; 單位支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的協(xié)議書原件; 單位已支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,銀行支付憑據(jù)復(fù)印件一份(經(jīng)工傷職工當(dāng)面核實(shí)簽字確認(rèn)); 社保支付廈門市工傷保險(xiǎn)待遇通知單復(fù)印件。傷殘職工身份證原件及復(fù)印件3、按廈府 200599 號(hào)文及廈府 2008457 號(hào)文規(guī)定,社保機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員應(yīng)當(dāng)核實(shí)單位的申請(qǐng)材料,應(yīng)向工傷職工當(dāng)面核實(shí)后,才能核準(zhǔn)用人單位的補(bǔ)助申請(qǐng)。特別提示: 用人單位應(yīng)攜工傷職工本人, 并帶上述材料到所屬的社保機(jī)構(gòu)當(dāng)面核實(shí)情況后, 方可領(lǐng)
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