第三章5.平衡與協(xié)調功能評定

1、康復醫(yī)學康復醫(yī)學評定平衡功能評定定義平衡：是指身體保持一種姿勢以及運動或受到外力作用時 自動調整，并維持姿勢的能力。姿勢：指軀體的一種非強制性.無意識狀態(tài)下的自然狀態(tài)。人體重心：指人體所收重力的合力作用點。支撐面：是指人體在各種體位下卜坐.站立.行走）所依靠的接觸面。人體站立時的支撐面為兩足及兩足之間的面積。平衡分類靜態(tài)平衡處于某種特定姿勢（如坐、臥）時保持穩(wěn)定的狀態(tài)。動態(tài)平衡自動動態(tài)平衡：人體在進行各種自主 運動時，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力。 如由坐到站。他動動態(tài)平衡：人體對外界干擾（如 推、拉等）產生反應，恢復穩(wěn)定狀態(tài) 的能力。平衡種類靜態(tài)平衡 又稱一級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和

2、閉 眼時維持某姿勢穩(wěn)定的過程，例如坐位和站位時平衡。自我動態(tài)平衡又稱二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調 整到另外一種姿勢的過程，在整個過程中保持平衡狀態(tài)，例如行 走過程的平衡。他人動態(tài)平衡 又稱三級平衡，指人體在外力的作用下（包括加速度和減速度）當身體質心發(fā)生改變時，迅速調整重心和姿勢，保持身體平衡的過程。例如在行駛的汽車中行走。平衡的維持機制感覺系統(tǒng)包括軀體感覺、視覺以及前庭覺三個系統(tǒng)，在 維持平衡的過程中各自扮演不同的角色。VESTIBULAR SENEPROPfHOCE PTIVE BOUT OHIEJM IAIIUN HEMSEAMD BALANCE前庭系統(tǒng)三個半規(guī)管感知軀體角加速

3、度運動橢圓囊、球囊（耳石器）感知瞬時直線加速平衡感覺輸入視覺調節(jié)系統(tǒng)信息由視網膜收集經視通路傳入視中樞，提 供周圍環(huán)境及身體運動和方向的信息軀體本體感覺系統(tǒng)本體覺由分布于肌肉、關節(jié)及肌腱等處的本 體感受器收集身體各部位的空間定位及肌緊 張狀態(tài)的信息，經深感覺傳導通路向上傳遞運動及與直線重力加速有關的頭部位置改變 的信息經第四對顱神經進腦干感覺輸入適當的感覺輸入，特別是軀體、前庭和視覺信息對平衡 的維持和調節(jié)具有前饋和反饋的作用視覺系統(tǒng)：當身體的平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時， 視覺系統(tǒng)通過頸部肌肉收縮使頭部保持向上直立位和保 持水平視線來使身體保持或恢復到原來的直立位，從而 獲得新的平衡。視覺

4、信息影響站立時身體的穩(wěn)定性;當軀體感覺被干擾或破壞時，視覺系統(tǒng)即發(fā)揮重要作用;感覺輸入軀體感覺：平衡的軀體感覺包括皮膚感覺（觸、壓覺） 和本體感覺。在維持身體平衡和姿勢的過程中，與支撐 面相接觸的皮膚觸、壓覺感受器向大腦皮質傳遞有關體 重的分布情況和身體重心的位置；分布于肌肉、關節(jié)及 肌腱等處的本體感受器（螺旋狀感覺神經末梢）收集隨 支撐面變化的信息，經深感覺傳導通路向上傳遞。正常人站立在固定的支撐面上時，足底皮膚的觸、壓覺和 踝關節(jié)的本體感覺輸入起主導作用，當足底皮膚和下肢本 體感覺輸入完全消失時，人體失去感受支撐面情況的能力, 姿勢的穩(wěn)定性立刻受到嚴重影響，此時，閉目站立時身體 傾斜、搖晃

5、，甚至摔倒。感覺輸入前庭系統(tǒng)：感知與角加速度運動、瞬時直線加速運動 與直線重力加速有關的頭部位置改變的信息，在軀體 感覺和視覺系統(tǒng)正常的情況下，前庭沖動在控制人體 重心位置上的作用很小。當軀體感覺和視覺信息輸入 均不存在（被阻斷）或輸入不準確而發(fā)生沖突時，前 庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持人體平衡方面就變得非常重 要。中樞整合三種感覺信息在包括脊髓.前庭核、內側縱束.腦干 網狀結構、小腦及大腦皮層等多級平衡覺神經中樞中進行 整合加工，并形成運動的方案。當體位或姿勢變化時，為了判斷人體質心的準確位置和支撐面情況，中樞神經系統(tǒng)將三種感覺信息進行整合，迅速判斷何種感覺所提供的信息是有用的，何種感覺所提供的信

6、息是相互沖突的，從中 選擇出提供準確定位信息的感覺輸入，放棄錯誤的感覺輸入。運動控制中樞神經系統(tǒng)在對多種感覺信息進行分析整合后下達運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化，將身體質心調整到原來的范圍內或重新建立新的平衡。當平衡發(fā)生變化時，人體通過三種調節(jié)機制或姿勢性協(xié)同 運動模式來應變，包括踝調節(jié)機制、窺調節(jié)機制及跨步調 節(jié)機制。運動控制踝調節(jié)機制：是指人體站在一個比較堅固和較大的支撐面上，受到一個較小的外界干擾（如較小的推力）時，身體質心以踝關節(jié)為軸進行前后轉動或擺動（類似鐘擺運動）,以調整質心，保持身體的穩(wěn)定性。髓調節(jié)機制:正常人站立在較小的支撐面上（小于雙足面積），受到一個較大

7、的外界干擾時，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動幅度增大。為了減少身體擺動，使身體質心重新回到雙足范圍內，人體通過碗關節(jié)的屈伸活動來調整身體質心和保持平衡。運動控制跨步調節(jié)機制：當外力干擾過大，使身體的搖動進一步增 加，質心超出其穩(wěn)定極限，髓調節(jié)機制不能應答平衡的變 化時，人體啟動跨步調節(jié)機制，自動地向用力方向快速跨 出或跳躍一步，來重新建立身體質心支撐點，使身體重新 確定能實現穩(wěn)定站立的支撐面，避免摔倒。靜態(tài)平衡肌肉的等長收縮運動維持。動態(tài)平衡肌肉的等張收縮運動維持。www. themegallery. com平衡反應1視覺系統(tǒng)前庭系統(tǒng)體感系統(tǒng)踝部肌腿部肌軀體肌肉肉L中樞整合判斷身體位置身體運動的

8、選擇1比較、選擇&結合 感覺選擇&調整肌肉收縮的模 式環(huán)境作用!產生身體運動11外周感覺運動對比平衡功能評定目的確定是否存在平衡功能障礙尋找和確定平衡障礙的原因確定障礙的水平或程度指導制定康復治療計劃 跌倒風險的預測平彳鼾功矣皂評估的適應證任何原因引起的平衡功能障礙，都需要進行評估：中樞神經系統(tǒng)損害腦外傷、腦血管意外、帕金森病、多 發(fā)性硬化、小腦疾病.腦腫瘤.腦癱、脊髓損傷等；耳鼻咽喉科疾病如眩暈癥等;骨科疾病或損傷下肢骨折后、骨關節(jié)疾患.截肢.關節(jié) 置換術后，影響姿勢與姿勢控制的頸部與背部損傷以及各種 運動損傷.肌肉疾患及外周神經損傷等；其他人群：老年人.運動員.飛行員及宇航

9、員。平衡評定方法觀察法量表法平衡儀測試法觀察法 1.在靜止狀態(tài)下能否保持平衡。例如：睜、閉眼坐， 睜、閉眼站立（即Romberg's征），雙足靠攏站，足跟 對足尖站，單足交替站等。 2.在運動狀態(tài)下能否保持平衡。例如：坐、站立時移 動身體，在不同條件下行走，包括足跟著地走、足尖著 地走、直線走、走標記物。 3-側方走，倒退走，環(huán)行走等。屬于主觀評定后的記錄方法。優(yōu)點是不需要專門的設備， 結果量化，評分簡單，應用方便。信度和效度較好的量表有：Berg平衡量表測試、Tinnetti 活動能力量表，站立-走計時測試等。Berg平衡"量表測試2、3- 4分，最低為o分，最高每個動作評

10、分標準為o . 分為56分,20分鐘完成檢查工具包括秒表.尺子.椅子.小矮凳和臺階e 0-20分：平衡功能差，患者需坐輪椅 21-40分：有一定平衡功能，需在輔助下步行 4巧6分：平衡功能較好，獨立步行 <4。分，提示有跌倒的危險Berg平彳鼾量表測試 i.由坐到站 2.獨立站立 3.獨立坐 4.由站到坐5.床-椅轉移 6.閉眼站立 7.雙足并攏站立 8.站立位上肢前伸 9.站立位從地上拾物 10.轉身向后看 11.轉身 360。 12.雙足交替踏臺階 13.雙足前后站立14.單腿站立“站起-走”計時測試方法被測試者從座椅站起，向前走3米，折返回來的時間以及在行走中的動態(tài)平衡www. t

11、hemegallery. comwww. themegallery. com結果判斷 7-ioS:正常 1O-2OS：可疑異常 > 2OS：異常www. themegallery. com平衡測試系統(tǒng)通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入目的軀體感覺、視覺、前庭系統(tǒng)對于平衡及姿勢 控制的作用與影響結果數據及圖的形式顯示計算機動態(tài)姿勢圖Computerized Dynamic Posturography, CDP)平衡測試系統(tǒng)組成受力平臺(force plate)即壓力傳感器記錄身體的搖擺情況并將信號輸入計算機顯示器將信息反饋給受檢者計算機及專用軟件計算機在應用軟件的支持下，對數據分析，實時

12、描計壓 力中心在平板上的投影與時間的關系曲線結果以數據及圖的形式顯示，故也有稱平衡測試系統(tǒng)為 計算 機動態(tài)姿勢圖(Computerized Dynamic Posturography, CDP)www. themegallery. com靜態(tài)平衡測試=Basic Balance Master®SMS: Balance PerformanceMonitor (BPM)國產ERBE:Balancewww. themegallery. com動態(tài)平衡測試www. themegallery. comwww. themegallery. comBALANCEBiodex: BalanceEqu

13、itestwww. themegallery. com協(xié)調功育皂評定定義協(xié)調：指人體產生平穩(wěn).準確.有控制的運動能力，包括按照一定方向和節(jié)奏，采用適當的力量和速度，達到準確 的目標等幾方面。中樞神經系統(tǒng)由三個領域控制協(xié)調運動的產生，它們是小腦.基底神經節(jié)和脊髓后索。協(xié)調功能障礙又稱共濟失調。協(xié)調是完成精細運動技能動作的必要條件。共濟失調小腦共濟失調 癥狀以四肢與軀干失調為主，受試者對運動的 速度、距離、力量不能準確估計而發(fā)生辨距不良、動作不穩(wěn)， 行走時兩腳分開較寬、步態(tài)不規(guī)則、穩(wěn)定性差，即蹣跚步態(tài)?；坠?jié)共濟失調 此類病變的受試者主要是肌張力發(fā)生改變和隨意運動功能障礙，表現為震顫、肌張力過高或

14、低下、隨意運動減少或不自主運動增多（如舞蹈癥、手足徐動）。脊髓后索共濟失調此類受試者不能辯別肢體的位置和運動方向，行走時動作粗大，邁步不知遠近，落地不知深淺，抬足過高， 跨步寬大，踏地加重，而且需要視覺補償，總看著地走路，閉目或在暗處步行時易跌倒。指鼻試驗囑患者先將手臂伸直、外展，示指尖觸自己的鼻尖，然后以不同的方向、速度、睜眼、閉眼重復進行，并兩側比較。小腦半球病變時可看到同側的指鼻不準，接近鼻尖時動作變慢，或出現動作性震顫（意向性震顫），且常見超過目標（辨距不良）。感覺性共濟失調時睜眼進行無困難，閉眼則發(fā)生障礙.www. themegallery. com協(xié)調功能評估-2指指試驗囑患者伸示

15、指、屈肘，然后 伸直前臂以示指觸碰對面檢 查者的示指。先睜眼做，后 閉眼做。若總是偏向一側， 則提示該側小腦或迷路有病 損.協(xié)調功能評估3跟-膝-脛試驗患者仰臥，上抬一側下肢，用足 跟碰對側膝蓋，再沿脛骨前緣 向下移動。兩側交替。小腦損 害時抬腿觸膝易出現辨距不良 和意向性震顫，下移時常搖晃 不穩(wěn)。感覺性共濟失調時，患 者足跟于閉眼時難尋到膝蓋。www. themegallery. comwww. themegallery. com快復輪替試驗協(xié)調功育呂評估4輪替試驗囑患者以前臂向前伸平，并快速反復做旋前旋后動作， 或以一側手快速連續(xù)拍打對側手背，或足跟著地、以前腳掌敲 擊地面等；小腦性共濟失調患者 做這些動作笨拙，節(jié)律慢而不均 勻，稱輪替動作不能。協(xié)調功能評估5閉眼難立征（RombeTg征）囑患者雙足并攏站立，兩手向前平伸，閉眼，如出現身體搖晃或傾斜為陽性www. theme