國(guó)有企業(yè)預(yù)算管理與績(jī)效考核探討.docx

1、摘要國(guó)有企業(yè)是國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的支柱之一， 是促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平 提高的保障，是重要產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域發(fā)展的關(guān)鍵。作為預(yù)算管理的助推器，績(jī)效考核常常與預(yù)算管理聯(lián)合起來(lái)， 二 者相互促進(jìn)、相互影響，從而促使國(guó)有企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的建設(shè)，確保 企業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。同時(shí)要想保證國(guó)有企業(yè)在改革的大流中不被時(shí)代淘汰，必須認(rèn)清企業(yè)預(yù)算管理與績(jī)效考核中存在的問(wèn)題，并制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。關(guān)鍵詞國(guó)有企業(yè)；預(yù)算管理；績(jī)效考核預(yù)算管理起源于十八世紀(jì) 英美兩國(guó)的國(guó)家和地方政府的內(nèi)部管理， 直到二十世紀(jì)初，標(biāo)準(zhǔn)成本 會(huì)計(jì)的出現(xiàn)才為企業(yè)內(nèi)部推行預(yù)算管理奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。而在我國(guó)早期的預(yù)算管理是作為政府部門宏觀調(diào)控的工具，發(fā)展 到后期國(guó)企內(nèi)

2、部之后，成為衡量和控制企業(yè)現(xiàn)金流量的保證?？?jī)效考核是為了保證企業(yè)員工能夠完成預(yù)算管理既定的目標(biāo)，可以明確各部門和每個(gè)員工的工作崗位責(zé)任和工作內(nèi)容。預(yù)算管理是保證企業(yè)長(zhǎng)期良好發(fā)展的基礎(chǔ)， 績(jī)效考核則是企業(yè)的 正確管理機(jī)制，是激勵(lì)員工的最好方式，能夠提高員工的精神面貌， 兩者相互促進(jìn)、相輔相成。一、國(guó)有企業(yè)預(yù)算管理與績(jī)效考核的關(guān)系市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)機(jī)制的革新， 使得國(guó)有企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略也逐漸發(fā)生了改變， 由傳統(tǒng)的規(guī)模擴(kuò)大到占領(lǐng) 市場(chǎng)份額，通過(guò)科學(xué)合理的發(fā)展規(guī)劃實(shí)現(xiàn)企業(yè)高效、健康、可持續(xù)的 運(yùn)營(yíng)。但是實(shí)現(xiàn)企業(yè)整體經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定運(yùn)作并不是一件簡(jiǎn)單的事情，需要企業(yè)的管理人員做好充分的規(guī)劃工作并制定完善的預(yù)算管理方案，用以支

3、撐企業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。將績(jī)效考核作為輔助管理制度，可以更好的激發(fā)員工的工作熱情， 增強(qiáng)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，保證國(guó)企單位在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)最有利的 地位。預(yù)算管理是考核員工工作效益、了解員工工作進(jìn)程、掌握整體工 作質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)，是實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核的前提，而績(jī)效考核又能夠直接 反映預(yù)算管理的效果，因此兩者之間的關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)。預(yù)算管理與績(jī)效考核聯(lián)合具有明顯的優(yōu)勢(shì)， 首先可以有效促進(jìn)預(yù) 算管理體系的完善、管理制度的健全，其次可以實(shí)現(xiàn)資源、經(jīng)濟(jì)之間 的合理化配置，為企業(yè)分配資源提供科學(xué)的依據(jù)。國(guó)有企業(yè)的內(nèi)部考核系統(tǒng)是開(kāi)展預(yù)算管理工作的前提， 可以保證 預(yù)算管理工作的有效運(yùn)行，有利于保證國(guó)有企業(yè)的長(zhǎng)期有效運(yùn)行。國(guó)有

4、企業(yè)預(yù)算管理工作與績(jī)效考核工作之間的結(jié)合， 有利于促進(jìn) 預(yù)算管理系統(tǒng)的完善和進(jìn)步，可以將決策和資源之間的分配進(jìn)行量化。雖然在國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)中不少企業(yè)已經(jīng)意識(shí)到預(yù)算管理與績(jī)效考 核聯(lián)合起來(lái)的作用和價(jià)值，但是在實(shí)踐經(jīng)營(yíng)中運(yùn)用這種模式的企業(yè)數(shù) 量并不多，企業(yè)發(fā)展的動(dòng)力有待提咼，經(jīng)營(yíng)中的冋題有待解決。二、國(guó)有企業(yè)預(yù)算管理與績(jī)效考核問(wèn)題概述國(guó)有企業(yè)轉(zhuǎn)型的過(guò)程 中無(wú)可避免的遇到了棘手的預(yù)算管理與績(jī)效考核的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面一預(yù)算管理觀念落后，預(yù)算編制方法不合理不少國(guó)有企 業(yè)在進(jìn)行預(yù)算管理編制的時(shí)候，沒(méi)有處理好與財(cái)務(wù)管理之間的關(guān)系， 不明確兩者概念上的區(qū)別，導(dǎo)致在預(yù)算管理和財(cái)務(wù)管理的工作內(nèi)容上 出現(xiàn)

5、混淆不清的局面，預(yù)算管理制度過(guò)于形式化，無(wú)法實(shí)現(xiàn)正常的管 理工作。另外還有的企業(yè)在預(yù)算管理編制的時(shí)候沒(méi)有將企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略 目標(biāo)與預(yù)算管理目標(biāo)相對(duì)接，導(dǎo)致預(yù)算管理并不能完全反映企業(yè)的真 實(shí)經(jīng)營(yíng)狀況。國(guó)有企業(yè)在編制預(yù)算管理的時(shí)候，由于缺乏對(duì)編制依據(jù)的整理， 導(dǎo)致預(yù)算編制的成本過(guò)高，嚴(yán)重降低了預(yù)算工作的效率。同時(shí)由于在預(yù)算管理編制的時(shí)候脫離了企業(yè)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，導(dǎo)致編制的預(yù)算管理不夠全面，不能發(fā)揮預(yù)算管理的最大價(jià)值。二預(yù)算管理和績(jī)效考核的實(shí)行遭到阻礙國(guó)有企業(yè)有著與一般企 業(yè)不同的經(jīng)濟(jì)組織結(jié)構(gòu)和內(nèi)部員工關(guān)系，國(guó)有性質(zhì)決定了它的行政性 質(zhì)，而在預(yù)算管理和績(jī)效考核執(zhí)行的時(shí)候受到權(quán)利的影響比較嚴(yán)重。由于企業(yè)

6、崗位的責(zé)任不夠明確，導(dǎo)致管理人員在進(jìn)行編制預(yù)算管 理的時(shí)候難以發(fā)揮主動(dòng)參與的積極性，不能完全獨(dú)立的進(jìn)行預(yù)算管理 編制的工作。另外由于國(guó)企內(nèi)部同一階級(jí)員工之間的競(jìng)爭(zhēng)性比較強(qiáng)，在進(jìn)行績(jī)效考核的時(shí)候，通過(guò)與員工交流得到的信息不一致， 給考核和管理的 人員帶來(lái)工作質(zhì)量和效率上的限制，從而影響下一季度或年度預(yù)算管 理編制工作的質(zhì)量。預(yù)算管理與績(jī)效之間緊密相連，除了考核預(yù)算編制外，更要注重 預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的考核問(wèn)題，對(duì)于預(yù)算編制人員、預(yù)算執(zhí)行的業(yè)務(wù)部門、 管理者、業(yè)務(wù)人員等進(jìn)行考核，樹(shù)立人人頭上有指標(biāo)的宗旨原則，只 有人人承擔(dān)預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)、相關(guān)考核，才能讓預(yù)算執(zhí)行更有效。三、改善國(guó)有企業(yè)預(yù)算管理與績(jī)效考核問(wèn)

7、題的對(duì)策一提高管理人 員的預(yù)算意識(shí)和技能提高管理人員的預(yù)算意識(shí)是保障企業(yè)預(yù)算管理 與績(jī)效考核工作順利開(kāi)展的前提，提高管理人員預(yù)算技能是保證企業(yè) 健康發(fā)展的基礎(chǔ)。對(duì)于企業(yè)管理者來(lái)說(shuō)，預(yù)算管理不僅是對(duì)企業(yè)未來(lái)投資的一種估 算，也是對(duì)未來(lái)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的一種評(píng)估，只有在前期做好充分的應(yīng)對(duì)準(zhǔn) 備，才能在危險(xiǎn)來(lái)臨的時(shí)候從容化解。因此企業(yè)管理人員應(yīng)該注重提高自身的預(yù)算意識(shí)和技能， 在具備 充分依據(jù)的前提下編制預(yù)算管理，引入專業(yè)的預(yù)算管理人才，在企業(yè) 發(fā)展的過(guò)程中發(fā)揮預(yù)算管理的最大作用。另外企業(yè)的管理者還需要從企業(yè)大局發(fā)展的角度理解預(yù)算管理 和績(jī)效考核深刻的內(nèi)涵，避免由于貪圖眼前的利益而失去長(zhǎng)久發(fā)展的 機(jī)會(huì)，要將

8、目光放在更加長(zhǎng)遠(yuǎn)的價(jià)值增值和優(yōu)化企業(yè)內(nèi)部管理的層面 上。二制定科學(xué)的預(yù)算管理方案科學(xué)的預(yù)算管理首先需要制定合理 的預(yù)算管理方案，目前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展也已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)比較成 熟的時(shí)期，因此在預(yù)算管理方案制定的時(shí)候可以通過(guò)利用高端的科學(xué) 技術(shù)實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理方案的優(yōu)化。首先需要根據(jù)國(guó)有企業(yè)在轉(zhuǎn)型過(guò)程中資金、 發(fā)展規(guī)劃等問(wèn)題對(duì)原 有的預(yù)算管理方案進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件對(duì)預(yù)算管理方案的實(shí)施 效果進(jìn)行模擬評(píng)估，如果評(píng)估的結(jié)果不符合企業(yè)發(fā)展的理念或者跟企 業(yè)發(fā)展的方向偏差出入很大，說(shuō)明原有的管理方案已經(jīng)不能滿足企業(yè) 的發(fā)展需求了，可以考慮制定全新的預(yù)算管理方案。對(duì)市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)信息進(jìn)行整理分析， 積極建立定

9、量化的模型，保 證企業(yè)內(nèi)部的資源得到科學(xué)的配置，通過(guò)完善預(yù)算管理方案增強(qiáng)企業(yè) 的競(jìng)爭(zhēng)力。三提高考核指標(biāo)體系的合理性要想徹底解決績(jī)效考核中存在的問(wèn)題，就必須提高考核指標(biāo)體系的合理性， 明確員工的崗位職責(zé)和工 作任務(wù)量，將預(yù)算管理制定的目標(biāo)分化給每一個(gè)員工， 利用集體的力 量達(dá)到預(yù)算管理的效果。因此在制定考核標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，既要突出企業(yè)人性化的一面，也要 根據(jù)實(shí)際的工作狀態(tài)對(duì)員工的績(jī)效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 利用懲罰激勵(lì)制度, 激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性?？茖W(xué)的考核制度會(huì)讓員工對(duì)企業(yè)保持一份信心， 從而在工作中發(fā) 揮最好的工作狀態(tài)，促進(jìn)企業(yè)健康發(fā)展。四預(yù)算管理與績(jī)效考核的協(xié)同運(yùn)行預(yù)算管理工作的開(kāi)展需要將

10、績(jī)效考核作為依據(jù)，而績(jī)效考核的激勵(lì)作用又依賴于預(yù)算管理制定的 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此說(shuō)預(yù)算管理和績(jī)效考核之間相互影響、相互促進(jìn)，企 業(yè)管理者可以考慮將兩者進(jìn)行協(xié)同運(yùn)作，保證企業(yè)發(fā)展的可持續(xù)性。一方面考核人員可以根據(jù)預(yù)算管理中的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)制度開(kāi)展實(shí)際工作中的績(jī)效考核，另一方面績(jī)效考核的結(jié)果可以直接反映預(yù)算管 理的成效，將不足的地方及時(shí)反饋給編制預(yù)算管理的工作人員，促進(jìn)他們對(duì)預(yù)算管理進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整通過(guò)兩者的協(xié)同運(yùn)作，保障預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。四、總結(jié)國(guó)有企業(yè)預(yù)算管理和績(jī)效考核是一項(xiàng)比較龐大而又復(fù)雜 的工作，為了解決預(yù)算管理和績(jī)效考核問(wèn)題， 筆者也在文中提出了一 系列的改善措施， 只有在科學(xué)改革措施的前提下，

11、 才能保證有效加強(qiáng) 預(yù)算管理和績(jī)效考核， 才能全面提高國(guó)企內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)實(shí)力， 促進(jìn)企業(yè) 外部的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，從而在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中屹立不倒。作者劉佳單位國(guó)網(wǎng)遼寧省電力有限公司管理培訓(xùn)中心參考文獻(xiàn)1 高姍姍國(guó)有企業(yè)集團(tuán)內(nèi)服務(wù)型公司的績(jī)效考核問(wèn)題及對(duì)策 上海 外國(guó)語(yǔ)大學(xué)， 20122 張釗暉國(guó)有企業(yè)中層管理人員績(jī)效考核中存在 問(wèn)題及對(duì)策研究 東北師范大學(xué)， 20133 付健當(dāng)前國(guó)有企業(yè)預(yù)算管 理與績(jī)效考核相關(guān)問(wèn)題分析 財(cái)經(jīng)界學(xué)術(shù)版， 2016， 06100+1204 龍華岸企業(yè)加強(qiáng)預(yù)算管理與績(jī)效考核研究 經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊， 2014， 35267-268本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝

12、謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associa

13、ted pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院

14、外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因

15、素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WB

16、C計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其

17、列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉

18、部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比

19、無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗

20、酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺

21、炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎

22、炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼

23、吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)

24、明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生

25、素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣