食品流通變更許可申請書空表-no

1、no:食品流通變更許可申請書許可證編號：名稱（蓋章）:1. 審請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并 對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng) 在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托 代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5. 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在申請?jiān)S可過程屮，審請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀審請書及其填報(bào)說明。如有疑問，請登錄網(wǎng)站，查詢和關(guān)內(nèi)容。填報(bào)說明1. 申請人指：新

2、設(shè)食品經(jīng)營企業(yè)申請食品流通許可，該企業(yè) 的投資人為許可申請人；已經(jīng)領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)申請食品流通許 可，該企業(yè)為許可申請人；企業(yè)分支機(jī)構(gòu)申請食品流通許可，設(shè)立 該分支機(jī)構(gòu)的企業(yè)為許町申請人；個(gè)人新設(shè)申請或者個(gè)體工商戶申 請食品流通許可，業(yè)主為許可申請人。2. 主體類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：內(nèi)資企業(yè): 國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股 份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；港、澳、臺商 投資企業(yè)：合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），合作經(jīng)營企業(yè)（港或澳, 臺資），港、澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、臺商投資股份有限公 司；（3）外商投資企業(yè)：屮外合資經(jīng)營企

3、業(yè)，屮外合作經(jīng)營企業(yè)，外 資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個(gè)體工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合 作社。3. 負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的 投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派 代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全 負(fù)責(zé)人；食品安全專業(yè)技術(shù)人員是指：從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全 檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需耍自行確定。個(gè)體工商戶 的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作可市業(yè)主承擔(dān)。5. 名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí) 照上標(biāo)注的名稱一致。6填寫經(jīng)營場所時(shí)要具體

4、表述所在位置，明確到門牌號、房間 號。如無門牌號或房間號的，耍明確參照物。7. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住 址一欄填寫國籍。8. 中請人口愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項(xiàng)冃，并在中打v, 經(jīng)營方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。9. 經(jīng)營場所的使用證明包括：口有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)卬 件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印 件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管 理部門的證明或者竣工驗(yàn)收證明、購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印 件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓 館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使

5、用軍隊(duì)房產(chǎn)的, 提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。10. 經(jīng)營期限：新增食品流通許可項(xiàng)冃的營業(yè)執(zhí)照期限低于3年 或申請人申報(bào)的經(jīng)營期限低于3年的，按照營業(yè)執(zhí)照期限或申請人申 報(bào)的經(jīng)營期限核定。分支機(jī)構(gòu)核定有效期限不能超過總公司的有效期 限。經(jīng)營期限超過3年的，許可證有效期限核定為3年。11. 預(yù)包裝食品指經(jīng)預(yù)先定量包裝，或裝入（灌入）容器中，向 消費(fèi)者直接提供的食品。散裝食品指無預(yù)包裝的食品、食品原料及加 工半成品，但不包括新鮮果蔬，以及需清洗后加工的原糧、鮮凍畜禽 產(chǎn)品和水產(chǎn)品等。乳制品指以生鮮牛（羊）乳及其制品為主要原料， 經(jīng)加工制成的產(chǎn)品，包括：液體乳類（殺菌乳、滅菌乳、酸牛乳、配 方乳）

6、；乳粉類（全脂乳粉、脫脂乳粉、全脂加糖乳粉和調(diào)味乳粉、 嬰幼兒配方乳粉、其他配方乳粉）；煉乳類（全脂淡煉乳、全脂加糖 煉乳、調(diào)味/調(diào)制煉乳、配方煉乳）；乳脂肪類（稀奶油、奶油、無水 奶油）；干酪類（原干酪、再制干酪）；其他乳制品類（t酪素、乳糖、 乳清粉等）。食品流通變更許可申請表項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請變更許可事項(xiàng)（只需填寫變更項(xiàng)）名稱經(jīng)營場所負(fù)責(zé)人食品安錨理 人員（專業(yè)狀 人員）主體類型內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)口，集體企業(yè) 口，股份合作企業(yè)口，聯(lián)營企業(yè)口， 有限責(zé)任公司口，股份有限公司口， 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)口，合伙企業(yè)口，其他 企業(yè)口；港、澳、臺商投資企業(yè)： 合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資）口， 合作經(jīng)營企業(yè)

7、（港或澳，臺資），港、 澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)口，港、澳、 臺商投資股份有限公司口 ；（3 ）外商 投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)口，中 外合作經(jīng)營企業(yè)口，外資企業(yè)口，外 商投資股份有限公司口；（4）個(gè)體工 商戶口；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社口。內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)口，集體企業(yè) 口，股份合作企業(yè)口，聯(lián)營企業(yè)口， 有限責(zé)任公司口，股份有限公司口， 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)口，合伙企業(yè)口，其他 企業(yè)口；港、澳、臺商投資企業(yè)： 合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資）口， 合作經(jīng)營企業(yè)（港或澳，臺資），港、 澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)口，港、澳、 臺商投資股份有限公司口；（3）外商 投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)口，中 外合作經(jīng)營企業(yè)口，外資企業(yè)

8、口，外 商投資股份有限公司口；（4）個(gè)體工 商戶口；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社口。許可范圍經(jīng)營方式：批發(fā)口、 零售口、批發(fā)兼零售口 經(jīng)營項(xiàng)目：1.預(yù)包裝食品口、2.散裝食品口、 3預(yù)包裝食品兼散裝食品口、 4.乳 制品（含嬰幼兒配方乳粉）口、5.乳 制品（不含嬰幼兒配方乳粉）口、6. 散裝食品現(xiàn)場加工口經(jīng)營方式：批發(fā)口、 零售口、批發(fā)兼零售口 經(jīng)營項(xiàng)目：1.預(yù)包裝食品口、2.散裝食品口、 3.預(yù)包裝食品兼散裝食品口、 4. 乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口、5. 乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）口、 6.散裝食品現(xiàn)場加工口其它信息許可證有效期限：自年 月曰至年月曰止申請人固定電話：移動電話：郵政編碼：e-m

9、a i 1:本單位（本人）承諾，所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 申請人簽字（蓋章）:指定代表或委托代理人簽字：年 月 日年 月 日負(fù)責(zé)人變更情況登記表項(xiàng)目原負(fù)責(zé)人情況申請變更負(fù)責(zé)人情況姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 負(fù)責(zé)人承諾（聲明）:本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人扌n任主管人員所在的食品生 產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同吋， 本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。 謹(jǐn)此承諾，本表所

10、填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）:年月日注：此表僅為申請負(fù)責(zé)人變更吋填寫，負(fù)責(zé)人范圍請參照第二頁填報(bào)說明第3 項(xiàng)。項(xiàng)目原食品安全專業(yè)技術(shù) 人員 情況巾請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人 員 情況姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)項(xiàng)目原食品安全專業(yè)技術(shù) 人員 情況中請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人 員情況姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)項(xiàng)目原食品安全專業(yè)技術(shù) 人員 情況申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人 員 情況姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)注：此表僅為食品安全專業(yè)技術(shù)人員變更時(shí)填寫，具體范圍請參照第二頁填報(bào)說明 第4項(xiàng)。項(xiàng)目原食品安全管理人員情況申請變更

11、安全管理人員情 況姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)聯(lián)系電話項(xiàng)目原食品安全管理人員情況中請變更安全管理人員情 況姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)聯(lián)系電話項(xiàng)目原食品安全管理人員情況申請變更安全管理人員情 況姓名性另民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)聯(lián)系電話備注食品經(jīng)營單勺 加蓋單位公章。食品安全管本人向許可彳 品生產(chǎn)經(jīng)營單位, 形。謹(jǐn)此承諾，；位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字 理人員承諾（聲明人嘰關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，木人擔(dān)任主管人員所在的食不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（

12、蓋章）：年 月 日注：此表僅為食品安全管理人員變更時(shí)填寫，具體范圍請參照第二頁填報(bào)說明 第4項(xiàng)。扌旨定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品流通許可中請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意 見；2、同意口不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意口不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自年刀口至年h u指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 刀 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織 的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打?。坏?項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品流通變更許可審核意見表名稱變更項(xiàng)目名稱口經(jīng)營場所口 負(fù)責(zé)人口 主體類型口 許可范圍口審查經(jīng)審查，申請人捉交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符 合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可 證管理辦法和武漢市食品流通許可證管理暫行辦法的要求。建議準(zhǔn)予變更許可。意見受理審查人員簽字：年 月h核準(zhǔn)見經(jīng)審核