急性胰腺炎病人的護(hù)理匯編

1、 教學(xué)目的：教學(xué)目的： 1 1、了解本病與發(fā)病機(jī)制、了解本病與發(fā)病機(jī)制 2 2、熟悉本病的病因、熟悉本病的病因 3 3、掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診治要、掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)、本病主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施點(diǎn)、本病主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)急性胰腺炎病人的臨床表現(xiàn)；主要護(hù)理急性胰腺炎病人的臨床表現(xiàn)；主要護(hù)理診斷及合作性問題；一般護(hù)理；病情觀診斷及合作性問題；一般護(hù)理；病情觀察；重癥急性胰腺炎的搶救配合和健康察；重癥急性胰腺炎的搶救配合和健康指導(dǎo)。指導(dǎo)。 學(xué)習(xí)難點(diǎn)：學(xué)習(xí)難點(diǎn)：重癥急性胰腺炎的搶救配合。重癥急性胰腺炎的搶救配合。 病例 【病史】 患

2、者，女，37歲。因飽餐后上腹痛、惡心、嘔吐2天，加重2小時(shí)于2002年5月20日入院。患者2天前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛，并出現(xiàn)惡心嘔吐，就診于社區(qū)診所，給予靜點(diǎn)654-、甲氰咪胍、頭孢氨芐，補(bǔ)液等治療，療效不理想，2小時(shí)前腹痛加重，難以忍受，就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無(wú)心腦血管病史，無(wú)糖尿病、高血壓病史，無(wú)肝、膽、胰、脾病史?！倔w格檢查】 查體： T39、P 110次/min、R 30次/min、BP 90/55mmHg。神清、急性痛苦面容，體型偏胖，心、肺(-)。腹脹，全腹肌緊張，未觸及包塊，上腹壓痛(+)，反跳痛(+)，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。脊柱四肢無(wú)畸

3、形，活動(dòng)自如?！据o助檢查】 血常規(guī)WBC 2310/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3 mmol/L，血鈣1.7mmol/L。 腹部B超示肝、膽、脾正常，胰腺腫大，胰周有液體積聚。 腹部X線片：左側(cè)膈肌抬高，腸脹氣明顯。 胰腺CT（增強(qiáng)）：胰腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地不均，有液化低密度區(qū)。 醫(yī)生診斷為重癥急性胰腺炎解剖生理概要胰腺的功能 胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝

4、。 1、定義 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。 臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。 本病可見于任何年齡，以青壯年多見。 輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎：以胰腺水腫為主，：以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。好。 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎：胰腺出血、壞死，：胰腺出血、壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。發(fā)癥，死亡率高。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制

5、 引起急性胰腺炎的病因較多，引起急性胰腺炎的病因較多，我國(guó)我國(guó)以以膽道疾病膽道疾病為常見病因，為常見病因，西方國(guó)家西方國(guó)家則以則以大量飲酒大量飲酒引起的多見。引起的多見。急性胰腺炎急性胰腺炎消化酶消化酶膽道膽道疾病疾病 胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等 胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到間質(zhì) 急性胰腺炎胰管阻塞胰管阻塞 大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。出受阻，引起急性胰腺炎。

6、 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。酗酒和暴飲暴食酗酒和暴飲暴食膽結(jié)石膽結(jié)石膽石嵌頓膽石嵌頓膽道炎癥致膽道炎癥致Oddi括約肌松括約肌松弛弛膽道蛔蟲膽道蛔蟲十二指腸乳頭水腫十二指腸乳頭水腫 病理改變病理改變 急性急性水腫型：水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。 急性急性壞死型壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有

7、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 腹痛：腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)首發(fā)癥狀，疼痛癥狀，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。 輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎腹痛一般腹痛一般35天后緩解。天后緩解。 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎腹部劇痛，持續(xù)較長(zhǎng)，由于滲腹部劇痛，持續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。液擴(kuò)散可引起全腹痛。 極少數(shù)病人腹痛極輕微或無(wú)腹痛。極少數(shù)病人腹痛極輕微或無(wú)腹痛。惡心、嘔吐及腹脹惡心、嘔吐及腹脹 起病后多出現(xiàn)惡心、嘔

8、吐，起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁。和膽汁。 嘔吐后腹痛并不減輕。嘔吐后腹痛并不減輕。 常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。麻痹性腸梗阻。發(fā)熱發(fā)熱 多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)35天。天。 若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染?？紤]有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。有代謝性堿中毒。 重癥急性

9、胰腺炎重癥急性胰腺炎可有顯著脫水和代謝可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。低血壓和休克低血壓和休克 見于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出見于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死?，F(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。 亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。 其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、胰腺壞其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。感染和消化道出血等。體征體征 輕癥急性胰腺炎：輕癥急性胰腺炎： 體征較輕，多數(shù)有上腹壓

10、痛，但無(wú)腹肌緊體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無(wú)腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎：重癥急性胰腺炎： 急性重病面容，痛苦表情。急性重病面容，痛苦表情。 脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。 出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水多呈血性。多呈血性。 少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁

11、下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱稱Grey-Turner征征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱稱Cullen征。征。 如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。及腫塊。 胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。 低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后不良。低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后不良。并發(fā)癥并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎。主要見于重癥急性胰腺炎。 局部并發(fā)癥有胰腺膿腫、假性囊腫。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫、假性囊腫。 全身并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征、全身并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜

12、合征、急性腎衰竭、心律失常與心力衰竭、急性腎衰竭、心律失常與心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等，病消化道出血、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。死率極高。心理心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 痛苦呻吟、煩燥不安。 緊張、焦慮，甚至感到有死亡的威脅。 輔助檢查輔助檢查淀粉酶測(cè)定：淀粉酶測(cè)定： 血清淀粉酶血清淀粉酶一般在起病后一般在起病后612h開始升高，開始升高，48h后開始下降，持續(xù)后開始下降，持續(xù)35天天。血清淀粉酶。血清淀粉酶超過正常值超過正常值3倍即可診斷本病倍即可診斷本病 。 尿淀粉酶尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后升高較晚，常在發(fā)病后1214h開開始升高，持續(xù)始升高，持續(xù)12周周逐漸恢復(fù)正常。

13、但尿淀逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響粉酶受病人尿量的影響 。血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶測(cè)定： 血清脂肪酶常在病后2472h開始升高，持續(xù)710天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性也較高 。生化檢查：生化檢查： 血糖升高較常見，空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L 反映胰腺壞死。 血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 腹部腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。 腹部腹部B超與超與CT顯像可見胰腺?gòu)浡龃螅漭喞c顯像可見胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)

14、呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。C T檢查水腫型胰腺炎胰腺腫大水腫型胰腺炎胰腺腫大出血壞死型胰腺炎出血壞死型胰腺炎 胰腺炎增強(qiáng)CT，體尾部有片狀增強(qiáng)，箭頭示積氣，穿刺證實(shí)壞死伴感染治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 治療原則： 減輕腹痛；減少胰腺外分泌；防治并發(fā)癥。輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn) 減少胰腺外分泌減少胰腺外分泌：采用禁食、胃腸減壓和藥物治療。：采用禁食、胃腸減壓和藥物治療。常用藥物有抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿，常用藥物有抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿，H2H2受體受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁，或質(zhì)子泵抑制

15、劑如奧美拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁，或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑。拉唑。靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。減輕疼痛：常用阿托品、山莨菪堿肌內(nèi)注射，疼痛劇烈減輕疼痛：常用阿托品、山莨菪堿肌內(nèi)注射，疼痛劇烈者可用哌替啶。者可用哌替啶。抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類，與甲抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類，與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用 。重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn) 除上述治療外，還應(yīng)：糾正休克和水、電解除上述治療外，還應(yīng)：糾正休克和水、電解質(zhì)平衡紊亂；質(zhì)平衡紊亂；營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)支持；

16、減少胰腺分泌；減少胰腺分泌；抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的早期，抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶、加貝脂等；常用藥物有抑肽酶、加貝脂等；防治各種并發(fā)癥。防治各種并發(fā)癥。護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及合作性問題 急性疼痛：腹痛急性疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。 體溫過高體溫過高 與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。 有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)?；虺鲅嘘P(guān)。 恐懼恐懼 與起病急、腹痛劇烈及缺乏疾病的防治與起病急、腹痛劇烈及缺乏疾病的防治知識(shí)有關(guān)。知識(shí)有

17、關(guān)。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等。迫綜合征、急性腎衰竭等。一般護(hù)理一般護(hù)理 休息與體位休息與體位: :絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。屈膝側(cè)臥位。 禁食、禁飲禁食、禁飲: :禁食禁食1 13 3日；禁食期間每日應(yīng)補(bǔ)日；禁食期間每日應(yīng)補(bǔ)液液3000ml3000ml以上。以上。 胃腸減壓胃腸減壓 明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無(wú)緩解者，明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無(wú)緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減少胰液分泌，緩解疼痛

18、。二二.疼痛的護(hù)理疼痛的護(hù)理 1.1.解痙鎮(zhèn)痛治療解痙鎮(zhèn)痛治療 遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥，遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥，注意禁用嗎啡，以防引起注意禁用嗎啡，以防引起OddiOddi括約肌痙括約肌痙攣，加重病情。攣，加重病情。 2.2.觀察用藥前后疼痛的改變觀察用藥前后疼痛的改變 3.3.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法 三三. .維持水、電解質(zhì)平衡維持水、電解質(zhì)平衡 1.1.病情觀察病情觀察 2.2.維持有效循環(huán)血容量維持有效循環(huán)血容量 3.3.防止低血容量性休克防止低血容量性休克-搶救搶救迅速準(zhǔn)備搶救用物迅速準(zhǔn)備搶救用物 平臥位，注意保暖，平臥位，注意保暖，給氧給氧 迅速建立靜脈通路

19、，補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥藥 四四.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 阿托品阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。難。 西咪替丁西咪替?。红o脈給藥時(shí)速度不宜過快。：靜脈給藥時(shí)速度不宜過快。 奧曲肽奧曲肽：持續(xù)靜脈滴注給藥。：持續(xù)靜脈滴注給藥。 抑肽酶抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏的可能。：可產(chǎn)生抗體，有過敏的可能。 加貝脂加貝脂：靜脈點(diǎn)滴速度不宜過快，勿將藥液注入：靜脈點(diǎn)滴速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，對(duì)多種藥物有過敏史者及妊娠孕婦和兒血管外，對(duì)多種藥物有過敏史者及妊娠孕婦和兒童禁用。童禁用。重癥急性胰腺炎的搶救配合重癥急性胰腺炎的搶救配合 安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 備好搶救用物備好搶救用物 低血容量性休克的搶救配合：取中凹低血容量性休克的搶救配合：取中凹臥位，注意保暖，給氧，迅速建立靜臥位，注意保暖，給氧，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。脈通路，遵醫(yī)囑給藥。 急性呼吸窘迫綜合征的搶救配合急性呼吸窘迫綜合征的搶救配合