醫(yī)療安全管理制度(20211203003513)

1、醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。二、 按照醫(yī)療事故處理條例 、 江西省病歷書寫規(guī)范 、 處方管理辦法 （試行） 及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。三、嚴格執(zhí)行值班制度、 崗位責任制度、 查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。四、 按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關

2、于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢； 并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后 48

3、 小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7 天，并有死者親屬同意簽字。八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為， 當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故， 可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告， 科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后， 應立即進行調查、 核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。醫(yī)療風險預警、防范、追溯機制一、意義：在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫(yī)

4、療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風險的發(fā)生，實行醫(yī)療風險的預警，對于提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。二、指導原則：醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。三、預警標準（以下情況應當預警） ：1、危重病人搶救及高風險手術病人；2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險

5、的；3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的；4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的；5、對于自知或他人的提示下， 有違規(guī)章或操作規(guī)程， 可能發(fā)生醫(yī)療風險的；6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的；7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的；8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的；9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的；10、因玩

6、忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風險的；11、對患方認為服務態(tài)度不好， 使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。四、識別醫(yī)療風險方法：（一）門診風險1、門診管理風險?？崎T診銜接管理制度不完善如?？撇∪碎T診輸液反應找不來專科醫(yī)生，職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉?？漆t(yī)生門診不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。開展新業(yè)務新技術風險2、門診診療風險門診診斷風險表現(xiàn)在如下幾個方面: 錯誤診斷 ; 延誤診斷 ; 遺漏診斷 ; 顛倒主次診斷 ; 以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險

7、選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等） ; 手術，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）; 輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）; 過敏反應（過敏性休克、喉頭水腫等）; 濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行 x線檢查等）。4、 醫(yī)護人員自身風險超常門診量三級檢診少各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。助理醫(yī)師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。知識更新難門診醫(yī)護人員一人一個工作點，不能脫產(chǎn)并難以參加院內業(yè)務學習，醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。人身安全難保障有的病人

8、、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）門診規(guī)避風險的措施1. 增強風險意識，立足防范為主崗位培訓及安全教育所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。落實醫(yī)患溝通制度強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。會診及專科診治制度凡首次門診有疑問者轉?？崎T診、三次門診不能確診者轉門診辦公室（醫(yī)務科）聯(lián)系會診。門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定要求內容詳實，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點風險監(jiān)控組織完整由門診部主任、護士長、門診

9、辦公室人員、醫(yī)生、護士組成質量控制小組。堅持風險點跟班門診重點在內科診斷、外科手術、輸液、過敏試驗及預防接種。及時處理糾紛對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、質檢科、醫(yī)務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數(shù)據(jù)以彌補門診監(jiān)控人力不足。五、預警程序：對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險， 由科內醫(yī)療風險管理員、 科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理員、 科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案，必要時報主管院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報醫(yī)務

10、科。六、預警響應：對于可能發(fā)生的風險， 科內質控小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療糾紛認定專家技術委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。七、預警處理：對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的， 向患方履行好告知義務， 辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的風險， 由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。醫(yī)院投訴處理制度為更好的貫徹執(zhí)行侵權責任法 ，暢通醫(yī)患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權益， 構建和諧的醫(yī)患關系， 不斷提高醫(yī)療服務質量，維護醫(yī)院形象 , 根據(jù)有關法

11、律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結合醫(yī)院的實際情況，特制定投訴處理制度。一、投訴定義及類別醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到有關部門反映問題的一種行為。按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復合性投訴。 凡是屬職業(yè)道德、服務態(tài)度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴； 涉及到醫(yī)療技術、 護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴；同時包含有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、 一般性投訴和重大投訴， 病人及其家屬對醫(yī)院服務中存在問題的不滿、責難與期待的一種情緒反應性投訴

12、稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。二、投訴受理途徑病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡投訴、到上級有關部門投訴等。三、受理投訴條件1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者（對象），事實根據(jù)和具體要求。四 、受理投訴的部門和范圍由醫(yī)院辦公室直接接待病人及家屬投訴，建立有關登記及檔案管理制度， 同時，根據(jù)投訴內容的不同聯(lián)系相關職能科室，分別處理。五、投訴處理程序1、各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應耐

13、心聽取投訴人投訴，詳細解釋，認真記錄。2、投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理， 但必需做好處理記錄。 接待人員在自己職權范圍內處理不了的，應帶投訴人到相關職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的，盡快進行事實調查，并將調查和處理結果及時反饋給投訴人。3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。4、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴事件的辦理。5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準則，公正辦案處理投訴， 保護雙方

14、當事人的合法權益。在查清事實、 分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。6、對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認定委員會成員進行事件性質進行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質量。7、對調解無效的案件，及時建議投訴人進行醫(yī)療事故技術鑒定，或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應及時向保衛(wèi)科報告，必要時向警務室報警。9、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔備查。六、責任追究辦法1、發(fā)生投訴的責

15、任科室要嚴肅對待每一起糾紛，必須查找問題， 確定責任，對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進行自查，并落實到相關責任人； 涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內將結果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。2、涉及多個職能部門的，由院方負責劃分責任，共同承擔。3、確系因服務態(tài)度、 職業(yè)道德等引起的非技術性投訴，未引起經(jīng)濟賠償?shù)?，醫(yī)務人員被投訴一次者， 由責任人向投訴人員給予當面賠禮道歉，并由科室對責任人予以批評教育； 醫(yī)務人員被投訴兩次者， 視情節(jié)輕重對責任科室或責任人給予罰款 50100 元；醫(yī)務人員被投訴三次者，給予全院通報批評，待崗學習1個月，罰款 200 元，當年不能參加評優(yōu)。有經(jīng)濟賠償?shù)陌幢６?/p>

16、市第二中心醫(yī)院醫(yī)療風險管理及醫(yī)療糾紛責任追究辦法處理。4、因醫(yī)療技術、護理技術等方面內容引起的技術性投訴，經(jīng)我院醫(yī)療糾紛認定委員會認定， 確系因患者自身原因或疾病的自然轉歸等引起的投訴，責任人或責任科室不承擔相關責任； 確系因責任人缺乏責任心， 未盡到告知義務等原因引起的投訴，處罰方法按照前款規(guī)定處理。醫(yī)療風險管理制度 1、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。 2、醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療和工作的安全和質量。 3、醫(yī)療系統(tǒng)

17、科室以質控辦主管負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級質控組織，定期對醫(yī)院風險現(xiàn)狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和鞏固或改進措施8 大步驟開展日常風險管理工作。 4、院科兩級各質控組織認真開展醫(yī)療風險管理專項課題活動，每月結合實際工作， 對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。 5、科級質控小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測風險。 6、科級質控小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。 各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至醫(yī)務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落