眼科醫(yī)院手術分級管理制度

1、手術分級管理制度為確保醫(yī)療質量和手術安全， 加強我院各級醫(yī)師的手術及操作的管理，預防醫(yī)療事故發(fā)生，根據2012 年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機構手術分級管理辦法， 醫(yī)療機構管理條例， 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法結合我院實際制定本制度。一、手術分級（一）一級手術：風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術。（二）二級手術：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。（三）三級手術：手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大的手術。（四）四級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。二、手術醫(yī)師分級手術醫(yī)師應依法取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。根據手術醫(yī)師取得相應的衛(wèi)生專業(yè)技術職務任職資格、受聘的專

2、業(yè)技術職務、從事相關專業(yè)的年限，手術醫(yī)師分級如下：（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師3 年以內。2、高年資住院醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師3 年以上。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3 年以內。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3 年以上。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以內。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以上。（四）主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術權限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術，并在上級

3、醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四級手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛(wèi)生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經省級以上衛(wèi)生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。四、手術審批權限管理手術審批權限是指對施行的不同級別手術以及不同情況，不同類別的手術審批權限，按以下要求經審批后方可開展： ( 一)常規(guī)手術審批

4、1、一級手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。2、二級手術：由科主任審批， 高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā) 手術通知單。3、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單 ，報醫(yī)務科備案。4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。( 二)特殊手術審批1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術：（1）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的；（2）同一病人 24 小時內需再次手術的；（3）高風險手術；（4）邀請外院醫(yī)師參加手術者的；（5）雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術；（6）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術準入要求的。2、特殊手術須組織科內討論，填寫

5、手術審批申請單，經科主任簽署意見，報醫(yī)務科審核、院領導審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單 。3、第（2）種情形的特殊手術，如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內討論，經科主任簽署意見并向醫(yī)務科、院領導匯報，經批準同意后先行手術，術畢24 小時內補辦審批手續(xù)。4、第（5）種情形的特殊手術，須組織科內討論，填寫手術審批申請單，經科主任簽署意見，報醫(yī)務科審核、院領導審批并報登記機關備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。5、第（6）種情形的特殊手術，需報經省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。（三）高度風險手術高度風險手術是指手術科

6、室質控小組科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科科長決定自行審批或提交業(yè)務副院長或必要時報技術委員會審批，獲準后，手術科室主任負責簽發(fā)手術通知單。（四）外出會診手術本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術，必須按有關規(guī)定辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其按本規(guī)定的相應手術級別。在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書注冊地點外開展手術的需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定或醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行。（五）急診手術在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救， 并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（六）具體實施手術的相關規(guī)定

7、手術審批、通知必須提前書寫手術通知單，按照審批、通知程序規(guī)定履行相應的手寫簽名手續(xù)。（七）手術權限評估醫(yī)院學術委員會每年要對手術醫(yī)師進行技術能力評估，應當根據手術級別，專業(yè)特點，醫(yī)師實際被聘的專業(yè)技術崗位、 實際手術技能，適時調整醫(yī)師手術權限，并納入醫(yī)師技術檔案管理。（八）新技術、新項目、科研手術1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫手術審批單 ，簽署同意意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并提交業(yè)務副院長或醫(yī)院技術委員會審批。2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過后實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。五

8、、制度落實1、各科室嚴格執(zhí)行醫(yī)院手術分級管理制度，臨床醫(yī)師按照分級標準進行相應的手術操作。2、各臨床醫(yī)師在進行超越權限的手術時，要在上級醫(yī)師的指導下進行，手術成功完成 5 例后，經科室主任簽字同意， 報醫(yī)務科審批，可轉為常規(guī)手術。3、 各級醫(yī)師相應的職稱和規(guī)定的年限未能掌握應掌握的手術者，將給予降級使用處理。4、低年醫(yī)師不按規(guī)定擅自超越權限進行手術的，給予延緩定級、晉級或降級使用等處理， 如出現醫(yī)療事故爭議等情況， 將按有關規(guī)定從重處理。5、下級醫(yī)師檢查病人不認真，審查手術指征不嚴格，出現醫(yī)療糾紛，由上級醫(yī)師負責主要責任。6、手術室發(fā)現手術者超越手術權限者，有權停止安排手術并通知醫(yī)務科，手術室

9、負責統(tǒng)計每月手術情況于每月初報醫(yī)務科。7、醫(yī)務科通過抽查術后病歷、進入手術室進行抽查等方式對手術分級管理進行檢查。8、對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上，或一年內發(fā)生兩起以上的手術安全事件，并未構成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，取消其手術資格并離崗培訓一年處理；對不適宜在原手術專業(yè)的，勸其調整專業(yè)。處理情況在處理結束一周內報市衛(wèi)生局備案。如重新恢復手術級別， 須經醫(yī)院及衛(wèi)生局考核后認定。9、醫(yī)院學術委員會每兩年一次，對各級手術醫(yī)師技能進行評估審核，審核流程：首先由醫(yī)師個人提出權限申請科室討論同意醫(yī)務科考核合格醫(yī)院學術委會審核同意方可上崗，否則不與行使其手術權限。附件： 1、淄博康明眼科眼科醫(yī)院手術分級目錄 2、淄博

10、康明眼科醫(yī)院手術醫(yī)師資格準入審批表二零一三年四月二十五日1、淄博康明眼科眼科醫(yī)院手術分級目錄一級手術1. 眼瞼緣切開術2. 霰粒腫切除術3. 眼瞼疣切除術4. 眼瞼內翻矯正術5. 眼瞼縫合術6. 淚小管擴張術7. 鼻淚道狹窄探通術8. 淚小管切開術9. 結膜異物切開去除術10. 結膜縫合術11. 翼狀胬肉切除12. 角鞏膜縫合術13. 角膜拆線14. 睫狀體透熱術15. 鞏膜縫合術16. 眼球摘除術二級手術1. 眼瞼粘連分離術2. 眼瞼腫瘤切除術3. 上瞼提肌縮短術 ( 瞼下垂矯正 ) 4. 眼瞼下垂矯正術5. 眼瞼外翻矯正術6. 外眥縫合術7. 外眥成形術8. 內眥成形術9. 眼瞼皮膚粘膜移

11、植術10. 淚腺病損切除術11. 淚腺加固術12. 淚囊成形術 ( 淚小管縫合術）13. 淚囊鼻腔造口術14. 結膜腫瘤切除術15. 結膜移植術16. 結膜瓣修補術17. 瞼球(眼瞼結膜 )粘連分離術18. 結膜撕裂修補術19. 角膜異物磁吸術20. 角膜異物切開去除術21. 眼前節(jié)異物去除術22. 眼前節(jié)異物磁吸術23. 激光虹膜造孔術24. 眼前房抽吸 , 診斷性25. 濾泡修正術26. 鞏膜外加壓術27. 前房穿刺術28. 前房抽吸術 , 治療性29. 前房注氣術30. 視網膜脫離激光治療31. 鞏膜縮短術32. 鼻淚管插管術33. 淚囊切除術34. 角膜縫合術35. 虹膜光學切除術36

12、. 瞳孔成形術37. 去除眼內植入物38. 眼球破裂修補術三級手術1、視神經減壓術（神經外科）2、眼瞼成形術3、眼瞼重建術4、眼瞼修補術5、淚小管吻合術6、內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術7、結膜成形術8、結膜穹窿成形術9、角膜切開術10、角膜病損切除術11、角膜腫瘤切除術12、角膜結膜成形術13、角膜板層移植術14、角膜自體全層移植術15、角膜自體板層移植術16、羊膜移植術17、虹膜剪除術18、虹膜切開術19、虹膜脫出切除術20、虹膜激光切除術21、虹膜周邊切除術22、虹膜前粘連分離術23、虹膜粘連剝離術24、虹膜病損切除術25、小梁切開術 , 外入路26、濾簾切除術 (小梁切除術 ), 外路27、睫

13、狀體冷凍術28、青光眼引流閥植入29、鞏膜加固術30、鞏膜成形術31、睫狀體縫合術32、白內障吸取術33、晶狀體囊切開伴晶狀體切除術34、白內障后路切割吸出術35、眼內人工晶體二期植入36、人工晶體復位術37、視網膜撕裂冷凍術38、視網膜注氣術39、視網透熱術為視網膜再接40、視網膜再接合冷凍術41、鞏膜冷凝42、鞏膜電凝43、鞏膜縮短 +填壓術44、玻璃體抽吸術45、玻璃體切割術 ,前入路46、玻璃體內注射47、眼肌活檢48、眼外肌后徙術 (一個眼肌 ) 49、眼外肌徙前術 (一個眼肌 ) 50、眼肌縮短術 (一個眼肌 ) 51、眼外肌徙前術 ,兩個或兩個以上肌肉52、眼外肌后徙術 ,兩個或

14、兩個以上肌肉53、眼外肌移位術54、眼外肌粘連分離術55、眼外肌縫合術56、斜視手術57、眼肌切斷術58、眼外直肌上下連結術59、眶前路切開術60、其他眼球的診斷性操作61、眼球摘除 +義眼座植入62、眶內血管瘤切除術63、眶內囊腫切除64、眼內異物去除術65、白內障超聲乳化人工晶體植入術66、準分子激光近視矯正術67、飛秒激光聯合準分子激光近視矯正術68、全飛秒激光近視矯正術69. 眶內容物剜出術70. 晶狀體異物去除術71. 白內障囊外摘除術四級手術1、角膜移植術2、角膜全層移植術3、虹膜囊腫切除術4、虹膜睫狀體切除術5、睫狀體切除術6、異體鞏膜移植術7、自體鞏膜移植術8、植入晶狀體去除術9、眼后節(jié)異物去