小兒血管通道的選擇

1、第三節(jié)、 小兒血管通道的選擇及建立 學(xué)習(xí)目標：識記：1、小兒血管通道選擇的原則理解：1、小兒血管通道的選擇及建立方法應(yīng)用：1、在臨床中，掌握小兒血管通道選擇的原則，合理評估選擇適宜的靜脈通道2、在臨床中，掌握小兒血管通道的建立方法3、了解小兒PICC置入方法一、小兒血管通道選擇的原則 建立有效的血管通道是臨床進行相關(guān)治療的重要方式之一，需根據(jù)患兒的特點及病情需要選擇合適的血管道道。（一）目的 1、根據(jù)病情及年齡選擇合適的靜脈通路。2、使小兒舒適地接受靜脈用藥。（二）小兒血管通道選擇的原則 1、避開動脈血管，選擇靜脈通道。2、根據(jù)小兒不同年齡階段特點選擇適宜的靜脈通道。（1）3歲以下多選擇頭皮靜

2、脈，此階段頭皮靜脈表淺清晰，易于固定，方便照顧。（2）3歲以上多選擇手，足背靜脈，此階段小兒頭皮皮下脂肪增厚，頭發(fā)厚密，血管不清晰，而手、足背靜脈變粗變長，易于穿刺和固定。3、 選擇彈性好、粗直且局部光潔、無紅腫硬結(jié)及瘢痕的靜脈。4、 小兒頭皮靜脈輸液時多采用向心端逆行靜脈穿刺，四肢靜脈從遠端小靜脈開始，手足交替。5、 避開關(guān)節(jié)等不易固定的部位。二、 小兒頭皮鋼針的置入 靜脈輸液是兒科常見的治療方法，小兒從出生到三歲這段時期，頭部皮下脂肪少，靜脈清晰表淺，呈網(wǎng)狀分布，血液可通過側(cè)支循環(huán)，頭部皮下靜脈輸液是兒科常見的輸液方法。（一）目的 1、應(yīng)用小兒頭皮針建立短期臨時靜脈通道。2、利用臨時靜脈通

3、道完成單次靜脈治療。 (二) 置入要點1、選擇良好的靜脈：熟悉小兒頭皮靜脈的分布、走向，有目的地尋找血管。 圖 X-3-2-1 頭皮靜脈2、 準確判斷動靜脈：靜脈相對較固定，呈淺藍色無搏動，壁薄易壓癟，觸之可形成一條“溝”；動脈呈淺紅色易活動，輕觸有跳動感。3、選擇合適頭皮針，根據(jù)血管大小選擇適宜型號頭皮針。 圖 X-3-2-2 頭皮針4、選擇合適進針部位：靜脈走向最明顯處后移0.3cm0.5cm，既能充分保護靜脈，又能在進針失敗后進行有效補救。5、選擇合適進針角度：根據(jù)血管深淺做有效判斷，對細小淺靜脈或血管充盈不良者角度相對宜小，約10-15°；血管較深者則角度相對稍大，約30&#

4、176;。6、妥善固定：將第一根膠布固定于針柄上，第二根將帶有無菌小紗布的膠布橫貼于針眼處，第三根將頭皮膠管彎成S形用膠布環(huán)繞頭部一圈對貼固定，第四根將頭皮針膠管根部用膠布固定于耳廓上。（三）用物準備治療盤內(nèi)盛藥液、皮膚消毒劑、無菌紗布、壓脈帶、紗輪、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、輸液膠貼、備用頭皮針、輸液器 1付、剪刀、彎盤2個、棉簽、筆、輸液卡、手表，剃須刀、必要時備約束帶。（四）操作步驟1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑。2、患者評估與準備：告知目前用藥情況、檢查注射部位及肢體活動情況、了解心理狀況、介紹疾病知識、詢問是否解大小便。 3、配藥：檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑配藥，無誤后配藥人

5、簽名，請另一護士核對簽名。4、檢查輸液器，關(guān)閉輸液管調(diào)速器開關(guān)，將輸液管、通氣管針頭同時插入瓶塞內(nèi)。5、用物帶至床旁，對患兒進行身份識別，解釋，將輸液瓶掛于輸液架上，固定通氣管。6、排氣：排氣時輸液管內(nèi)無氣泡，藥液外滴不超過三滴。7、備好膠布，選血管，必要時用剃須刀剃盡穿刺部位周圍毛發(fā)，戴手套。8、將患兒頭枕軟墊放于床沿，使患兒橫臥于床中央，必要時約束患兒。如兩人操作，一人固定頭部，另一人穿刺。9、消毒：用絡(luò)合碘棉簽消毒2遍，酒精棉簽消毒1遍，消毒面積大于5cm，待干。10、穿刺：穿刺者立于患兒頭端，一手緊繃血管兩端皮膚，另一手持頭皮針柄，在距靜脈最清晰點向后移0.3cm處將針頭沿靜脈向心方向

6、刺入皮膚，沿靜脈走向徐徐刺入，見回血后滴液少許。必要時可用注射器連接頭皮針穿刺。11、固定：如無異常，用膠布固定。12、撤除軟墊，脫手套，洗手，取下口罩。13、調(diào)滴速，詢問并觀察輸液后反應(yīng)，查對并記錄。14、助患者臥于舒適的臥位，交代注意事項，整理用物，洗手。15、結(jié)合病情進行健康教育。附：小兒頭皮鋼針置入操作訓(xùn)練(Practice) 格式調(diào)整按模板1【目的】1、應(yīng)用小兒頭皮針建立短期臨時靜脈通道。2、利用臨時靜脈通道完成單次靜脈治療?！静僮髑皽蕚洹?、評估患者并解釋（1）評估：詳細檢查穿刺點周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等，同時了解預(yù)行穿刺側(cè)肢體活動情況。 (2) 解釋：操作前

7、向患者及家屬解釋進行頭皮鋼針置入的目的、方法及注意事項，獲得患者的配合。2、患者準備（1）了解小兒頭皮鋼針置入的目的、方法、注意事項及配合要點（2）排空大小便，取合適體位3、護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩4、用物準備 治療盤內(nèi)盛藥液、皮膚消毒劑、無菌紗布、壓脈帶、紗輪、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、輸液膠貼、備用頭皮針、輸液器 1付、剪刀、彎盤2個、棉簽、筆、輸液卡、手表，剃須刀、必要時備約束帶?！静僮鞑襟E】 步 驟要點與說明1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑2、患者評估與準備：告知目前用藥情況、檢查注射部位及肢體活動情況、了解心理狀況、介紹疾病知識、詢問是否解大小便。3、配藥4

8、、檢查輸液器，關(guān)閉輸液管調(diào)速器開關(guān)，將輸液管、通氣管針頭同時插入瓶塞內(nèi)。5、用物帶至床旁，查對患兒，解釋，將輸液瓶掛于輸液架上，固定通氣管。6、排氣7、備好膠布，選血管，必要時用剃須刀剃盡穿刺周圍毛發(fā)，戴手套。8、將患兒頭枕軟墊放于床沿，使患兒橫臥于床中央，必要時約束患兒。如兩人操作，一人固定頭部，另一人穿刺。9、消毒10、穿刺11、固定12、撤除軟墊，脫手套，洗手，取下口罩。13、調(diào)滴速，詢問并觀察輸液后反應(yīng)，查對并記錄。14、助患者臥于舒適的臥位，交代注意事項，整理用物，洗手。15、結(jié)合病情進行健康教育。l 檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑配藥，無誤后配藥人簽名，請另一護士核對簽名。l 排氣時輸液

9、管內(nèi)無氣泡，藥液外滴不超過三滴。l 用絡(luò)合碘棉簽消毒2遍，酒精棉簽消毒1遍，消毒面積大于5cm。待干。l 穿刺者立于患兒頭端，一手緊繃血管兩端皮膚，另一手持頭皮針柄，在距靜脈最清晰點向后移0.3cm處將針頭沿靜脈向心方向刺入皮膚，沿靜脈走向徐徐刺入，見回血后滴液少許。必要時可用注射器連接頭皮針穿刺。l 固定前觀察有無異常，若無異常，用膠布固定。l 根據(jù)患兒年齡和病情調(diào)節(jié)合適滴速。3、 小兒外周靜脈留置針的置入 小兒外周靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的換代產(chǎn)品，具有減少血管穿刺次數(shù)，減少血管刺激性，減少液體外滲，不易脫出血管，減少患兒對輸液的心理壓力等特點，在臨床已廣泛使用。（一）目的 1、應(yīng)

10、用小兒外周靜脈留置針建立小長時留置靜脈通道。2、利用留置靜脈通道完成短療程靜脈治療，減少多次穿刺給小兒帶來的痛 苦、減少護士工作量。（二）置入要點1、選擇安全、留置時間較長、并發(fā)靜脈炎和滲出率較小的導(dǎo)管材料類型，導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管。2、選擇適宜置管位置，有計劃地選擇外周靜脈，根據(jù)小兒年齡較小，自制能力低，選擇血管走向直、粗大、充盈、彈性好避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣且易于固定的部位進行置管。置管位置還會影響導(dǎo)管相關(guān)性感染和靜脈炎的危險度。有研究表明，下肢靜脈穿刺比上肢靜脈穿刺造成感染的危險度高，手部血管比腕部和上臂血管靜脈發(fā)生率低，股靜脈置管有較高的細菌定植率應(yīng)避免選用。小兒四周靜脈首

11、選手足背靜脈。 圖 X-3-3-1 四周靜脈3、選擇合適的導(dǎo)管：在滿足治療方案的前提下選擇管徑最細、長度最短、官腔最少的導(dǎo)管。 圖 X-3-3-2 留置針4、提高護士心理素質(zhì)和專業(yè)技能，有效正確進行留置針置入。有研究表明，護士擁有好的心理素質(zhì)和高的專業(yè)技能在成功置管中起著關(guān)鍵作用。5、導(dǎo)管妥善固定：使用透明或半透明聚亞氨酯敷料進行置管位置覆蓋，使用安全有效的方法做有效固定。 圖 X-3-3-3 留置針固定6、正確封管：正確封管是延長小兒留置針留置時間的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)小兒年齡特點和疾病性質(zhì)選擇合適的封管液進行正壓封管。一般封管液為生理鹽水和肝素鈉稀釋液35ml，新生兒和有血液系統(tǒng)疾病小兒一般采用

12、生理鹽水封管。7、定期更換導(dǎo)管：定期更換導(dǎo)管時預(yù)防靜脈炎最有效的方法，研究表明，外周導(dǎo)管置入時間72h后發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細菌定植率會增加，而7296h靜脈炎發(fā)生率卻沒有明顯變化，故短期外周短導(dǎo)管應(yīng)在7296h更換一次，一旦發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收系膽?yīng)立即更換。（三）操作前準備 治療盤內(nèi)盛藥液、皮膚消毒劑、無菌紗布、壓脈帶、紗輪、持物筒、5ml注射器1付、小枕、無菌手套、專用敷貼、輸液器1付、剪刀、彎盤2個、棉簽、筆、輸液卡、靜脈留置針、手表，根據(jù)患者年齡必要時準備繃帶或約束帶。（4） 操作步驟1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑。2、患者評估與準備：告知目前用藥情況、檢查注射部位及肢體活動情況、

13、了解心理狀況、介紹疾病知識、詢問是否解大小便。 3、配藥：檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑配藥，無誤后配藥人簽名，請另一護士核對簽名。4、檢查輸液器，關(guān)閉輸液管調(diào)速器開關(guān)，將輸液管、通氣管針頭同時插入瓶塞內(nèi)。5、用物帶至床旁，查對患兒，解釋，將輸液瓶掛于輸液架上，固定通氣管。6、打開留置針外包裝，打開專用敷貼外包裝，寫上操作者姓名、留置日期和時間。7、戴手套，放手墊，選血管，在穿刺部位上方10cm處扎壓脈帶。8、消毒：用絡(luò)合碘棉簽消毒2遍，酒精棉簽消毒1遍，消毒面積大于5cm。待干。9、取下輸液管排氣，將頭皮針刺入導(dǎo)管針肝素帽內(nèi)再排氣。10、穿刺：囑患者握拳，進針，見回血后降低角度將針推進少許，右手固

14、定，左手拔出針芯0.5-1CM，將外導(dǎo)管全部送入靜脈，囑患者松拳，松壓脈帶，開調(diào)節(jié)器，拔出針芯。11、用專用敷貼妥善固定。12、撤除壓脈帶、手墊。脫手套，取下口罩。13、調(diào)滴速。詢問并觀察輸液后反應(yīng)。14、查對，記錄。15、助患者臥于舒適的臥位，交代注意事項。16、結(jié)合病情進行健康教育。17、整理床單位及用物，洗手。附：小兒四周靜脈留置針置入操作訓(xùn)練(Practice)【目的】 應(yīng)用小兒外周靜脈留置針建立小長時留置靜脈通道?！静僮髑皽蕚洹?、評估患者并解釋（1）評估：詳細檢查穿刺點周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等，同時了解預(yù)行穿刺側(cè)肢體活動情況。 (2) 解釋：操作前向患者及家屬

15、解釋進行小兒外周靜脈留置針建立的目的、方法及注意事項，獲得患者的配合。2、患者準備（1）了解小兒外周靜脈留置針建立的目的、方法、注意事項及配合要點（2）排空大小便，取合適體位3、護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩4、用物準備 治療盤內(nèi)盛藥液、皮膚消毒劑、無菌紗布、壓脈帶、紗輪、持物筒、5ml注射器1付、小枕、無菌手套、專用敷貼、輸液器1付、剪刀、彎盤2個、棉簽、筆、輸液卡、靜脈留置針、手表，根據(jù)患者年齡必要時準備繃帶或約束帶?！静僮鞑襟E】 步 驟要點與說明1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑。2、患者評估與準備 3、配藥4、檢查輸液器，關(guān)閉輸液管調(diào)速器開關(guān)，將輸液管、通氣管針頭同時插入瓶塞內(nèi)。5

16、、用物帶至床旁，查對患兒，解釋，將輸液瓶掛于輸液架上，固定通氣管。6、打開留置針外包裝，打開專用敷貼外包裝，寫上操作者姓名、留置日期和時間7、戴手套，放手墊，選血管，在穿刺部位上方10cm處扎壓脈帶。8、消毒9、取下輸液管排氣，將頭皮針刺入導(dǎo)管針肝素帽內(nèi)再排氣。10、穿刺11、用專用敷貼妥善固定。12、撤除壓脈帶、手墊。脫手套，取下口罩13、調(diào)滴速。詢問并觀察輸液后反應(yīng)。14、查對，記錄。15、助患者臥于舒適的臥位，交代注意事項。16、結(jié)合病情進行健康教育。17、整理床單位及用物，洗手l 告知目前用藥情況、檢查注射部位及肢體活動情況、了解心理狀況、介紹疾病知識、詢問是否解大小便。l 檢查藥液、

17、輸液器，按醫(yī)囑配藥，無誤后配藥人簽名，請另一護士核對簽名。l 用絡(luò)合碘棉簽消毒2遍，酒精棉簽消毒1遍，消毒面積大于5cm。待干。l 囑患者握拳，進針，見回血后降低角度將針推進少許，右手固定，左手拔出針芯0.5-1CM，將外導(dǎo)管全部送入靜脈，囑患者松拳，松壓脈帶，開調(diào)節(jié)器，拔出針芯。l 根據(jù)患兒年齡和病情調(diào)節(jié)合適滴速。四、小兒PICC的置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)由外周靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，為長期輸液的患兒提供安全可靠的靜脈通路。PICC置管不僅減少了反復(fù)穿刺帶給患兒的痛苦，同時減輕了護士的工作量，腫瘤患兒在化療藥物應(yīng)用的過程中，能有效的避免了化療藥物的外滲，降低

18、了化療藥物對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激。（一）目的 1、應(yīng)用小兒PICC的置入建立長期靜脈通路。2、利用PICC的置管完成多療程靜脈治療，減少長期頻繁穿刺給小兒帶來的痛苦。3、減少刺激性藥物對血管的刺激，減少藥物外滲對機體的損害。（2） 置入要點1、選擇心理素質(zhì)好，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)具有資質(zhì)的的護士進行置管。2、選擇合適血管和穿刺部位：上肢PICC常規(guī)選擇肘窩部位，適于放置PICC的靜脈為頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，首選貴要靜脈。穿刺部位可分為肘上、肘中和肘下，研究顯示，肘上穿刺能避免肘關(guān)節(jié)活動時對導(dǎo)管的牽扯更利于導(dǎo)管保留和維護。下肢靜脈選用股靜脈和大隱靜脈置管在國內(nèi)文獻中也有提及，常用于新生

19、兒、早產(chǎn)兒、極低體重兒，國外研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)下肢進行PICC置管是安全有效的，考慮到小兒股靜脈置管易被尿便污染，故優(yōu)先選擇大隱靜脈進行穿刺，大隱靜脈位置表淺、粗且清晰，穿刺、固定和護理相對容易，輸入藥物不受限，合并癥少，可長期保留。3、選擇合適的導(dǎo)管和型號：可選擇目前臨床運用最新的三向瓣膜式PICC，減少并發(fā)癥，防止輸入氣體和血液反流。根據(jù)小兒年齡或血管直徑大小選擇適宜的導(dǎo)管型號,常用的為3Fr（一般7歲以下選用）、4Fr（一般7歲以上選用），或以導(dǎo)管大小不超過血管直徑的1/2為宜。 圖 X-3-4-1 三向瓣膜式PICC4、選用對小兒局部損傷最小，成功率最高的置入方法，現(xiàn)最新研究表明塞丁格技術(shù)行P

20、ICC置管術(shù)成功率高達90%以上，對血管及穿刺皮膚處損傷最小。5 、嚴格無菌技術(shù)操作，選擇正確體位有效進行穿刺部位消毒：使患兒臂與身體成90度角，患兒的手臂與軀干保持同一平面(必要時請助手協(xié)助擺好體位)。以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚。消毒范圍：穿刺點上下各10厘米，左右到臂緣，消毒直徑為20厘米，先用三次75%酒精消毒，然后三次碘伏消毒，消毒時順時針和逆時針方向交互使用。6、穿刺時的輔助設(shè)備：現(xiàn)PICC穿刺時最常用的輔助設(shè)備為超聲，研究表明，超聲引導(dǎo)下行PICC穿刺提高了穿刺成功率，也節(jié)約了時間和費用，但在兒科的應(yīng)用成效尚未見相關(guān)文獻報道。7、應(yīng)用有效方式減輕或解除穿刺時疼痛：穿刺前使用利多

21、卡因乳膏外涂。8、正確測量導(dǎo)管置入長度，將導(dǎo)管尖端放在預(yù)期位置：體外測量方法上肢為自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間，置管完成后在X-線下確認導(dǎo)管頭部的位置，尖端應(yīng)在上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。下肢穿刺測量方法：患兒術(shù)側(cè)下肢與軀干成一直線 ，用皮尺測量體表長度，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到腹股溝再向上到橫隔（體表位置在臍部）與劍突的中點。 圖 X-3-4-2 PICC尖端置入位置9、將導(dǎo)管妥善固定：在靠近穿刺點約1cm處扣好白色固定護翼，導(dǎo)管出皮膚處盤繞一小小的“S”彎，使用無菌膠布橫向固定白色固定護翼，另一條無菌膠布橫向固定連接器翼形部分，固定以帖膜，令貼膜的下緣貼覆到連接

22、器翼形部分的一半，蝶型交叉固定連接器。 圖 X-3-4-3 PICC導(dǎo)管固定10、選擇合適封管液，使用正確的方法進行沖、封管：定期使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，現(xiàn)常用的封管液為生理鹽水和肝素鈉稀釋鹽水，有血液系統(tǒng)疾病是選用生理鹽水進行封管，封管時使用10ml以上注射器行脈沖加正壓式封管。11、做好置管后維護：維護時選擇材質(zhì)好，透氣佳的敷料，定期更換敷料和肝素帽或正壓接頭，更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時隨時更換。肝素帽或正壓接頭每7天更換一次或肝素帽可能發(fā)生損壞、污染或每次經(jīng)由肝素帽取過

23、血后、不管什么原因取下肝素帽后立即更換。（3） 小兒上肢PICC置入操作前準備PICC穿刺包1個，10ML注射器2支，無針輸液接頭1個，無菌（無粉）手套2副，生理鹽水100ML或肝素鹽水100ML（100U/ML肝素鹽水，新生兒10U/ML肝素鹽水），10cm×12cm無菌透明敷貼1個，膠布紗布若干，止血帶，彈力繃帶，消毒劑：75%乙醇/碘酒/碘伏，根據(jù)年齡及血管情況選擇合適導(dǎo)管型號。（4） 小兒上肢PICC置入操作流程1、洗手，戴口罩，查對醫(yī)囑。2、選擇靜脈首選貴要靜脈。3、病人平臥，術(shù)側(cè)手臂外展90°，向患者解釋操作目的及配合事項。4、測量穿刺點經(jīng)右胸鎖關(guān)節(jié)至第3肋間的距離和術(shù)側(cè)上臂臂圍。5、建立無菌區(qū)：打開PICC穿刺包，帶無菌手套。6、助手協(xié)助將第一塊治療巾墊在手臂下，將止血帶放好。7、消毒：75%酒精棉簽或紗球以順時針、逆時針、順時針的方式消毒皮膚3遍，消毒范圍以穿刺點為中心，上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣；75%乙醇待干后，碘伏消毒3遍。8、穿無菌衣，更換無菌手套。9、鋪孔巾及治療巾。10、預(yù)沖導(dǎo)管：用注射器抽取生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。1.9Fr導(dǎo)管用10U/ml肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管。若為前端修剪式導(dǎo)管，按預(yù)計導(dǎo)管長度進行修剪：剝開導(dǎo)管的保護套至預(yù)計的部位，