兒科病例分析

1、病例分析1病例分析：（5 0分）何 XX ，女， 11歲。主訴：浮腫、尿少 7 天。現(xiàn)病史：患兒于3周前因受涼后咳嗽、伴發(fā)熱（38C +）、咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性扁桃體炎”，肌注青霉素及其他口服藥，三天后熱退。4+天前晨起家人發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，逐日加劇，手、腳亦腫，尿量較平時減少，約 1天 2 次，每次約一小酒杯，尿如茶色，但無尿頻尿急及尿痛，起病后無頭昏頭痛，無皮疹 及紫癜史，否認(rèn)肝炎病史。平素體健，否認(rèn)家族有腎炎病史。體查：T 37C, P 96次/分，BP 20/12kpa, Wt 48kg , R 22次/分，急性病容，嗜睡、較疲倦，呼吸尚平 順，能平臥，全身皮膚無黃染、眼瞼明顯浮腫

2、，眼裂變細(xì)。咽充血+、扁桃體H 0、心律整，心率70次/分,心音有力，心尖部 SM I 0n o/w 0柔和，無明顯傳導(dǎo)。雙肺呼吸音清晰。腹稍脹，肝肋下僅及，質(zhì)軟， 無觸痛,腹水征（ -）,雙下肢腫脹,脛前壓之無凹陷。入院兩小時后突然頭痛,視物模糊,隨即抽搐一次, 測 BP 20/14kpa?；灒耗虺Ｒ?guī)：蛋白 + , RBC+ 、 WBC+ 、透明管型 +?？埂?0” 1: 833，血 C3 0.1g/L , C4 0.3 g/L，血 Na 138mmol/L , K+ 6.0mmol/L , Cl 108mmol/L , CO2 16mmol/L , BUN 25.7mmol/L , Gl

3、u 6.0mmol/L , Cr 186 卩 mol/L , TP 65g/L , AST 70U , ALT 58U , 入院次日尿量 150ml。根據(jù)上述資料1. 請作出本病例的診斷（ 20 分 ），診斷依據(jù)（ 7.5 分 ）和鑒別診斷（ 7 分 ）2. 寫出本病例的長期醫(yī)囑（ 8 分 ）和臨時醫(yī)囑（ 7.5 分 ）。二、病例分析 ：（ 50分）診斷 1.急性腎小球腎炎（10分）2.急性腎功能不全（5 分）3.高血壓腦?。?5 分）4肝損害查因（ 1 分）診斷依據(jù):學(xué)齡期兒童及前驅(qū)感染病史（ 1 分）茶色尿，尿量J,< 250ml/m 2.d（ 1 分）緊張性浮腫，BP（ 1 分）尿

4、改變：以RBC 為主（ 1 分）化驗檢查：血補體 C3J（ 1 分）化驗檢查：BUN f> 22 mmol/L , Cr f,血 K+ f（ 1 分）30嗜睡、頭痛、視力J, BP f抽一次（1.5 分）鑒別診斷：1.狼瘡性腎炎（3分）狼瘡腎炎：支持點：可有急性腎炎同樣臨床經(jīng)過; 如：ANA陽性、DNA抗體陽性，雙鏈 檢。目前不能排除。2慢性腎炎的急性發(fā)作： 不支持點：無過去腎臟病史及慢性貧血史； 能恢復(fù)/進展情況鑒別。3.急進性腎炎：不能完全排除：需追蹤腎功能在 活檢鑒別 長期醫(yī)囑：女性學(xué)齡兒常見。DNA抗體陽性，平滑肌抗體陽性,（2.5 分）需作進一步檢查腎功能（包括小球、需行SLE

5、的相關(guān)化驗檢查來鑒別： 補體 C3、C4降低。必要時腎活小管功能）及其追蹤腎功（1.5 分）2 3周后是否能在保守治療后尿量增加而逐漸恢復(fù)，必要時通過腎1.按急性腎炎腎衰竭護理（I級）（0.5 分）2.暫禁食（0.5 分）3 .記尿量/ 日（1分）4.測 BP tid（1分）5.記出入量/日（1分）6. PG 40 萬 u im Bid （AST）（1分）7. Persa nti n 25mg tid（1分）8. Vit B 1 10mg tid（1分）9. Nifedipi ne 10mg tid（吞下含服）（1分）1.書面重病通知（0.5 分）2.三大常規(guī)（0.5 分）3.血生化11項（0

6、.5 分）4. 24小時尿蛋白定量及尿Cr測定0.5 分）5. DNA及雙鏈DNA（0.5 分）6 .雙腎B超（1分）7 .心電監(jiān)護：BP（1分）&吸02（0.3 分）9 .女疋 10mg im st（0.4 分）10. Lasix 60 80mgiv 慢10%GS 20ml（0.5 分）11 .硝普鈉 25mg（1 分）5%GS 500ml / iv drip P 慢滴（每分鐘0.5m（或利血平0.35mg mst）臨時醫(yī)囑:視尿量及腎功能進展，K+波動及BP變化不斷調(diào)控治療方案（1 分）二、病例分析：（5 0分）病兒男性，6日齡，因皮膚黃染 3天，加重伴吃奶減少、嗜睡1天入院?；純?/p>

7、系第1孕第1產(chǎn)足月順產(chǎn)，體重3.0kg,自然啼哭，母乳喂養(yǎng)，生后第 3天開始有黃染。但進食和二便正常，昨起皮膚黃染明顯 加深，鞏膜亦見黃。吃奶漸減少、嗜睡、嘔吐3次，量中，大便稀 56次黃色，量不多，無粘液。尿減少。體查：T 37.8 C, R 42次/分，P 158次/分，頭圍34cm,體重2.9kg。成熟兒外貌，反應(yīng)差，哭聲小，全身皮膚明顯黃染，延及足底，鞏膜中至重度黃染，頸部見3 個膿皰疹。前囟平，咽不紅，心肺（-），腹不脹，臍干，肝肋下 2.5cm，脾肋下1.5cm，質(zhì)均軟，腸鳴音活躍，四肢較涼，肌張力下降，擁抱反射減 弱。1 相關(guān)檢查2 處理原則2、病例分析：（5 0分）一、可能的診

8、斷（共 14 分）1 新生兒高膽紅素血癥（ 4 分）2新生兒膿皮?。?2 分）3新生兒敗血癥（ 6 分）4核黃疸初期可能（ 2 分）二、診斷依據(jù)（ 18 分）1 生后第六天呈突然加重的中 -重度黃疸支持病理性黃疸（2.5分）2頸部皮膚見膿皰疹（ 2.5 分）3有感染灶和感染中毒癥狀：體溫升高,吃奶差,嘔吐,反應(yīng)差,嗜睡,肢涼,黃疸（每項 1 分,共 7 分）4黃疸突然加深,波及全身反應(yīng)差,吃奶少,嗜睡,肌張力下降,擁抱反射減弱 （每項 1 分,共 6 分）三、相關(guān)檢查（ 8 分）1 .血常規(guī)，血直、間接膽紅素，G6PD，血培養(yǎng)+藥敏，CRP（每項0.5分，共3分）2膿皰液培養(yǎng) +藥敏（ 2 分

9、）3. 血培養(yǎng) + 藥敏（3 分）四、處理原則（10 分）光療,密切注意黃疸消長,必要時換血（ 2 分）補堿、堿化血液（ 1 分）補白蛋白,減少游離膽紅素（ 1 分）聯(lián)合用抗生素（ 2 分）皮膚局部治療（ 2 分）部分靜脈營養(yǎng)（ 2 分）二、病例分析 ：（ 50分）患兒女, 11月。因嘔吐 4天,腹瀉 3天于2001 年11月入院?；純?4天前受涼后出現(xiàn)頻繁嘔吐,當(dāng)天出現(xiàn)低熱,于附近診所治療,給予抗菌素、止吐藥等,第二天 嘔吐停止,仍發(fā)熱,開始出現(xiàn)腹瀉,每日 7-8 次,蛋花湯樣,昨日加劇,每天十余次,伴尿少,今為進一 步診治收住院?；純杭{差、煩躁喜哭，口渴喜飲。體檢：發(fā)育營養(yǎng)尚可，體重7.5

10、kg，神倦，哭時淚少,呼吸不促，皮膚彈性差，眼眶明顯凹陷，咽紅（+）,雙扁桃體I度大，雙肺呼吸音粗，心臟檢查未見異常，腹部稍膨隆，肝脾不大，腸鳴音明顯亢進。試分析上述病例最可能的：1. 診斷（ 12 分）2. 診斷依據(jù)（ 18 分）3. 提出第一天的補液方案（ 20 分）。二、病例分析：（5 0分）1最可能的診斷：嬰兒腸炎（輪狀病毒腸炎）（ 8 分）伴中度脫水（ 4 分）2診斷依據(jù)： （共 18 分，每點 2 分）秋冬季節(jié)；嘔吐后腹瀉；大便呈蛋花湯樣（輪狀病毒腸炎） ；尿少；口渴喜飲；神倦；煩躁啼 哭；皮膚彈性差；眼眶凹陷（中度脫水） 。3 第一天的補液：按照中度脫水，補液 120-150ml

11、/kg ，分兩個階段補充（ 4 分）第一階段（ 8-12小時）補充累積損失量 50-100ml/kg （或總量的 1/2），補液性質(zhì)為 1/2 張含鈉液， 一般為 2：3：1含鈉液，主要通過靜脈補充，速度 10ml/kg.h （8分）；第二階段 （后 12-16 小時）補充總量的 1/2，主要用口服補充， 一般用口服補液鹽。 如需靜脈補充， 按 5ml/kg.h （ 8 分）。二、病例分析 ：（ 50分）患兒,男性,2 歲,因"發(fā)熱咳嗽 5天,氣促 2天,抽搐1天"入院。 個人史 ,既往史,家族史 ,無特殊。查體：神志不清，淺昏迷。T:38 C,R:55次/分,P:135次

12、/分,wt:13kg。呼吸促,可見鼻翼扇動，三凹征（+） 。頸抵抗。前囟已閉。?雙肺呼吸音粗 ,可聞中小水泡音。心率 135 次/分。律齊 ,各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。腹軟 , 肝右肋下 1.5cm, 質(zhì)軟, 脾左肋下未及。腸鳴音活躍。?四肢肌張力增高。 ?雙膝反射亢進 ,?雙側(cè)Barbinski 征 （+） 。12血常規(guī) 40 X 10 /L,Hb:110g/L,WBC:8.0 X 109/L,淋巴細(xì)胞：75%，中性分葉細(xì)胞：25%,PLT:180 X109/L 。血型 :"O" 型。?腦脊液檢查：? 壓力 :30KPa。? 常規(guī):色清,蛋白定性 :陰性， WBC:5X10

13、8/L， RBC:O? 生化：蛋白:0.3g/L, 糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。? 胸片:雙肺紋理增粗 , 雙下肺可見斑點狀陰影。試寫出本例的診斷，鑒別診斷及診斷依據(jù)，治療原則。、病例分析：（5 0分）1診斷：支氣管肺炎（ 10 分） 2診斷依據(jù)： （16 分）支氣管肺炎 發(fā)熱、咳嗽5天，氣促2天（2分） R80次/分、三凹征（+ ）、鼻翼扇動、雙肺可聞及中小水泡音（2分） 胸片結(jié)果提示肺炎（2分）神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) 抽搐一次（2分） 神志不清、淺昏迷；頸抵抗；四肢肌張力增高；膝反射亢進；雙Bab in skin征（+）（ 4分） 腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)正常，蛋白、糖、氯化

14、物正常（4分）鑒別診斷：（12分）支氣管炎（ 2 分）支氣管異物合并肺部感染（ 2 分）肺結(jié)核（ 2 分）化膿性腦膜炎（ 2 分）結(jié)核性腦膜炎（ 2 分）病毒性腦膜炎（ 2 分）寫出上述疾病的支持點、不支持點及結(jié)論4治療：（ 12 分） 行三大常規(guī)、胸片、PPD皮試等檢查助診。（2分） 一般治療：保持室內(nèi)空氣流通及一定的溫度、濕度；保持呼吸道通暢，清除分泌物。（2分） 病原治療：予抗生素靜滴治療及 /或抗病毒治療（病毒唑）（4分） 對癥治療：吸氧，鎮(zhèn)靜，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。腦水腫的治療（ 4 分）二、病例分析 ：（ 50分）患兒曹倩B,男，2天，因“身目黃染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入

15、院。起病后無發(fā)熱、氣促、口吐 泡沫。GPi,足月順產(chǎn)，母血型：“O'型。PE : T 37 C, R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。嗜睡，呼吸尚順，雙側(cè)鞏膜重度黃染，全身皮膚中 度黃染，面色稍蒼白，前囟2X 2cm2,平，稍緊張，心肺無異常。腹軟，肝右肋下2cm,質(zhì)中，脾左肋下未及。臍干潔。四肢肌張力下降,擁抱、握持反射未引出,吸吮反射存在。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 130g/L,RBC 3.5 X 1012/L,WBC 15X 109/L,PLT 150X 109/L,Ret:0.015 。血型:A型；肝功能： AST15u/L,ALT30u/L,總膽紅素 536umo

16、l/L,直膽 10umol/L，間膽 526umol/L。試寫出本例最可能的診斷、診斷依據(jù)及治療原則。二、病例分析：（5 0分）1診斷：ABO溶血癥（6分）并膽紅素腦?。?分）2 診斷依據(jù)： 20 分（每小點 2 分）1 ） ABO溶血癥黃疸出現(xiàn)早，生后1天出現(xiàn)；黃疸程度重，總膽536ummol/L、以間膽升高為主; 母血型0型，患兒為A型；貧血（面色、血象）；肝腫大；皮膚重度黃染；2 ）膽紅素腦病嗜睡1天，抽搐2次；總膽536ummol/L,大于342ummol/L;前囟稍緊張、肌張力 下降；擁抱、握持反射未引出；3 治療原則： 20 分1 ）產(chǎn)前處理（ 2 分）2 ）新生兒處理：降低膽紅素

17、含量：光療、換血療法（每點 4 分） 藥物治療：白蛋白、糾正酸中毒、肝酶誘導(dǎo)劑（每點 2 分） 其他治療：糾正缺氧、防治低血糖、低體溫，禁用磺胺類藥物等（每 點 1 分）二、病例分析（ 50 分）患兒，男，7個月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴發(fā)熱，體溫波動于37.538.3 C，半天來突然煩躁、氣促急診入院。個人史：出生體重3kg，母乳喂養(yǎng)，從未添加輔食，未服魚肝油及鈣片。3個月抬頭，現(xiàn)不會獨坐，未出牙。已接種卡介苗。過去史；一向體健。家族史：無特殊。體查：T 375C，P 185次/分，R 65次份，體重8kg，頭圍44cm，神倦，煩躁不安，面色蒼灰，明顯喘憋。方顱，前囟2.5 x 2.5

18、cm。鼻扇，口周發(fā)紺。輕度漏斗胸，肋緣外翻，心率185 次/分，律整，心音低鈍，無雜音，雙肺可聞多量喘鳴音及中小水泡音，呼氣延長。肝右肋下3.5cm，質(zhì)軟，邊略鈍，脾未捫及。入院后床邊胸片示雙肺紋理增粗，可見小斑片狀陰影多處。輕度肺氣腫。根據(jù)上述資料1提出本病的診斷（可能的病原學(xué)診斷）及診斷依據(jù)2列出主要的鑒別診斷病種3列出本例的主要處理原則3 分）病例分析：1 診斷：支氣管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭（病原學(xué)診斷 0.5分,心衰 1 分）維生素 D 缺乏性佝僂病（ 2 分）診斷依據(jù)支氣管肺炎依據(jù)（共 7分） 7個月嬰兒（1分） 咳嗽、發(fā)熱、氣促（2分） 體檢：口周發(fā)紺，鼻扇，明顯喘

19、憋，雙肺聞多量喘鳴音及中小水泡音，呼氣延長（ 3 分） X線胸片：雙肺可見小斑片狀陰影多處，輕度肺氣腫心力衰竭依據(jù)（共 6分） HR>180 次/分，心音低鈍 呼吸增快 >60 次 /分 突然煩躁不安，面色蒼灰，口周發(fā)紺 肝臟增大 >2cm ，邊鈍佝僂病依據(jù) 有佝僂病體征，方顱，輕度漏斗胸，肋緣外翻1 分） 喂養(yǎng)不當(dāng)，未添加輔食，未服魚肝油及鈣片，生長快，Vit D 相對不足 7 個月未能獨坐（2主要的鑒別診斷病種：支氣管炎 喘息性支氣管炎腺病毒肺炎嬰幼兒哮喘支氣管異物肺結(jié)核3處理原則積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥 心衰治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、心管擴張藥對癥治

20、療：止咳、化痰、平喘 應(yīng)用皮質(zhì)激素 保持呼吸道通暢注意水電解質(zhì)平衡，補液不宜過多過快加強護理、改善營養(yǎng)使用 Vit D 及鈣劑、多曬太陽診斷檢查：鼻咽、氣管分泌物、血等檢測病原體 血 BWC 總數(shù)及分類（ 1 分）胸片、心電圖、必要時血氣分析（1 分）PPD 試驗、血電解質(zhì)檢查（ 2 分）2.5 分）1 分） （ 1.5 分）（ 1 分） （共 5 分）（ 2 分）7 個月 8kg （ 8 分）（2 分）1 分）（每種 1 分，共 6 分）共 19 分）（ 3 分）5 分）（ 1 分）（1 分）（1 分）（1 分）（ 1 分）1 分）1 分）二、病例分析：（5 0分）黃 XX ，女， 5 歲。

21、主訴：反復(fù)浮腫 1+月，加劇伴咳 4 天，嘔吐 2 天?，F(xiàn)病史：患兒于 1+月前起咳嗽，頭暈伴低熱，嘔吐，無腹瀉，在當(dāng)?shù)刈≡涸\為“支炎”、“胃炎”，經(jīng)補液對癥處理未見好轉(zhuǎn)，3天后發(fā)現(xiàn)顏面浮腫，尿量減少（不詳），當(dāng)?shù)夭槟騌t :蛋白+，給予predinison10mg tid x 6天，尿蛋白（-）,腫消，即減量 20mg qd , 3天后改為10mg qd x 3天，停服。繼用中藥及戒 鹽/低鹽飲食。 4 天前，出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，顏面出現(xiàn)浮腫，尿量明顯減少（不詳），伴頻嘔吐，進食即嘔，伴陣發(fā)性臍周隱痛當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，我院就診，急診收入院。起病來無皮疹，無關(guān)節(jié)痛，無脫發(fā)；1+月來納差，精神差，無尿頻

22、，尿痛史，無肉眼血尿史。既往史、家族史、個人史：無特殊。體檢：T 375C, R 120次/分,R 26次/分，BP 11/6 kpa, Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平順、營養(yǎng)狀況中等，顏面浮腫，雙下肢輕度凹陷浮腫，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽充血+,雙扁桃體H 0腫大，充血+，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心律整，心音尚有力，腹稍脹，腹軟，全腹有不固定輕壓痛，無包塊，肝 肋下2-cm，質(zhì)軟，脾未及，移動性濁音（土），脊柱四肢無畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）。化驗：生化 Na： 118mmol/L， K 3.5mmol/L ， CO2 24mmol/L ， Glu 2.5mmol/L

23、BUN 19.4 mmol/L , Cr 183 卩 mol/L , Ca+ 0.9 mmol/L , OSM 273mosm/L尿 Rt :蛋白 + , RBC 土，透明管型 + , PH 5.0 d 1.025Rt: WBC 16.2 X 109/L , Hb 87g/L , Pt 310 X 109/L24h 尿蛋白定量 3.0 g/d血 C3 0.94g/L， IgG 3.19g/L， IgM 3.20g/L ， ALT 11u/L ， Alb 17g/L ， 膽固醇（ Chol） 30.9mmol/L， 甘油三酯（ TG） 8.5mmol/L 。依據(jù)以上病例及資料請作以下回答：1.

24、寫出診斷（ 20 分）2. 診斷依據(jù)（ 10分）3. 鑒別診斷依據(jù)（ 7.5 分）4. 解釋低鈉血癥（ 2.5 分）原因。5. 列出本例的治療原則（ 10分）。診斷：1.腎病綜合征（單純型）（ 9 分，單純型含3 分）2.低鈉血癥，注意低血容量休克（ 2.5 分）3.腎前性腎衰竭（ 3.5 分）4.低鈣血癥（ 2 分）5.上呼吸道炎（ 1 分）6.貧血（1 分）7.原發(fā)性腹膜炎待排（1 分）依據(jù)：1.反復(fù)浮腫 1+月，伴尿少（ 1 分）2尿蛋白 + ，且定量 3g/d1 分）3顏面、四肢浮腫，呈凹陷性；腹水征（±）（ 1 分）4血 Alb J、（17g/L）, Chol f 30.9

25、,TGf（ 1 分）5激素治療、一周尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素治療不規(guī)則（ 1 分）6戒鹽飲食，胃納差，嘔吐反復(fù)，血Na+J 118mmol/L（ 1 分）7血鈣J: 0.9mmol/L（ 1 分）8Hb 87g/L ，胃納差一個月，進食少（ 1 分）9咳嗽、發(fā)熱、上呼吸道感染（ 1 分）10臍周不固定壓痛， WBCf（ 1 分）鑒別診斷：1急性腎小球腎炎（2.5分）支持點：有浮腫、尿少、有前驅(qū)感染史，有尿改變，腎功能異常不支持點：C3不低，前驅(qū)感染史短，蛋白尿定量高，且有血膽固醇f.Alb持續(xù)降低，激素治療有改善?？膳懦?繼發(fā)性腎小球疾病（ 2.5 分）乙肝相關(guān)腎炎： HBeAg （-） HBsAg

26、（-）可排除 紫癜性腎炎：無皮疹、無關(guān)節(jié)痛史，可排除狼瘡腎炎：C3不低，IgG不高，年齡較小。必要時可檢查ANA , DNA及ds-DNA等抗體排除。3慢性腎炎急性發(fā)作（2.5 分）支持點：尿改變及腎衰竭，有貧血，不支持點：尿比重不低、血壓不高，病史短?？衫^續(xù)觀察 RF 治療反應(yīng)，以便排除。低鈉血癥的原因：（2.5 分）1. 戒鹽 /低鹽飲食時間長達(dá)一個月左右2胃口差，進食少3反復(fù)嘔吐、電解質(zhì)排出消耗多4 .利尿劑的應(yīng)用，使尿排出電解質(zhì)f治療原則1. 按腎綜，腎衰竭 I 級護理（1 分）2. 記出入量 /日（ 0.5分）3. 監(jiān)測血壓（ 0.5 分）4. 尿毒癥飲食（ 0.5 分）5. 抗感染

27、：選用原則：不損腎臟藥物（0.5 分）6. 選用先擴容后利尿原則（3 分） 先擴容（生理鹽水或高滲鹽水） ，后利尿（低右 + 速尿/利尿合劑） （提高血鈉至 125mmol/L 左右（血壓正常即停用鹽水，改從飲食中適量補充）7. 化驗：（4 分）雙腎 B 超，生化 11 項（監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)）腎綜的相關(guān)化驗（ 24h 尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常規(guī)二、 病例分析（ 50 分）患兒，男， 5 個月，出生后 1 月因發(fā)熱、流涕就診時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近3個月曾患肺炎兩次。平時吃奶數(shù)口后氣促需停歇，無發(fā)紺，一向多汗。5天前受涼后發(fā)熱，體溫最高39C,伴咳嗽，1天后咳嗽加劇伴氣促，有痰聲，吃奶差。

28、GiPi，足月順產(chǎn)，出生體重 3kg，人工喂養(yǎng)，未加輔食，母孕 2個月時曾感冒。體查：T 38.5 C, P 134 次/分，R 50 次/分，身長 58cm，體重 4.5kg （< X-2SD，但 > X-3SD ）。神清，呼吸 呈點頭狀，鼻翼扇動，唇周輕度發(fā)紺，三凹征（ +），雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量，心率i34 次/分，律整，P2亢進無明顯分裂，胸骨左緣34肋間可聞及4°/6°粗糙全收縮期返流性雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，L3、4可觸及收縮期震顫。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松馳，肌張力差。X線胸片示：雙肺充血,肺紋理增多模糊,雙下肺野見

29、較多小斑片狀陰影。肺動脈段膨隆,左心緣飽滿。根據(jù)上述資料,請回答下列問題：1. 提出本病例最可能的診斷及診斷依據(jù)；2. 請列出主要的鑒別診斷病種；3. 請列出本例的處理原則。1 診斷： 支氣管肺炎（ 4 分）先天性心臟?。╒SD ？）（ 4 分）中度營養(yǎng)不良（ 2 分）診斷依據(jù)（共 21 分）支氣管肺炎（共 9 分）發(fā)熱、咳嗽、氣促（ 3 分）體檢：呼吸呈點頭狀（ 0.5 分）鼻翼扇動（ 0.5分），三凹征（ +）（0.5分），唇周輕度發(fā)紺，（ 0.5 分）雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量（2 分）病例（ 50 分）X線胸片：雙肺紋理增粗，雙下肺野見較多小斑片狀陰影（2分）先天性心臟病（VSD

30、 ？）（共8分） 生后一個月發(fā)現(xiàn)心臟雜音（ 1 分） 反復(fù)患肺炎兩次（ 1 分） 平時多汗，喂養(yǎng)困難，吃奶數(shù)口需停歇、氣促（1 分） 母孕 2 個月曾患感冒（ 0.5 分）個子瘦小，僅2個月齡體格,L3、4聽診4°/6°粗糙全收縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，可觸及收縮期震顫，P2f體重 1 分，心體征 2 分）胸片：雙肺充血，肺動脈段膨隆，左心緣飽滿，提示左向右分流。1.5 分）營養(yǎng)不良中度共 4 分） 體重 4.5kg ，較正常低（ < X-2SD ，但 > X-3SD ），身長低下（應(yīng)有2 分） 腹壁皮下脂肪明顯變薄63 64cm ）,現(xiàn)僅 58cm。1 分）四

31、肢肌肉松馳，肌張力差0.5 分）5 個月，人工喂養(yǎng)，未添加輔食，有先心病史，易患肺炎2 鑒別診斷病種： （每種 1 分，共 4 分）支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核3處理原則：（共 15分）（ 0.5 分）房間隔缺損積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥；（3分）保持呼吸道通暢：必要時吸痰，使用祛痰劑；（2分）吸氧（ 1 分）加強護理，改善營養(yǎng)，逐步補給高蛋白，高熱卡飲食，促進消化代謝（3 分）注意水電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥，如心力衰竭等（2分）擇期手術(shù)治療先天心（ 1 分）必要的化驗、檢查，如；病原學(xué)檢查、血常規(guī)、胸片、心電圖、心臟 3 分）B 超、生化八項等。病兒，男性，8h，因氣促逐漸加重 2h

32、入院。系第一胎，33周，順產(chǎn)出生，羊水清，Apgar評分：1分鐘7分，5分鐘9分，體重2.5kg，已喂糖水，無嘔吐，排柏油狀便一次，量多。尿正常。 2 小時前發(fā)現(xiàn)氣促，且逐漸加重，即轉(zhuǎn)入本科，母孕后期無感染史，僅糖耐量異常。體查：T 36 C, R 66次I分,P 156次/分，頭圍32cm，體重2.2kg，反應(yīng)一般，哭聲低下，呼吸困難伴氣較促，呼氣呻吟，前囟平，面色欠紅潤，鼻扇，唇微紺，咽無充血，胸對稱，胸骨上及肋間隙明顯吸入性凹陷，乳結(jié)<0.4cm，心率156次/分，律整，無雜音，肺部聽診：肺呼吸音減弱但對稱，無羅音，未 聞及腸鳴音。腹平軟，臍無滲血，肝肋下 1.5 cm，質(zhì)軟，脾未

33、及，腸鳴正常，男性外陰，雙睪丸未下降， 肢端較涼,足底紋理較少,指甲未達(dá)指尖。肌張力較低,擁抱反射較弱。1 請作出本例可能診斷和鑒別診斷,其依據(jù)。2開醫(yī)囑診斷：（共 8 分）1. 新生兒肺透明膜病（ 6 分）2早產(chǎn)兒（ 2 分）依據(jù)：（共 12 分）1. 新生兒肺透明膜?。?0 分,每項 1分） 33 周早產(chǎn)出生, Apgar 評分 7 分,示有窒息史 生后 6h 左右出現(xiàn)呼吸困難且逐漸加重,呼氣呻吟,R 66 次 > 60 次,有鼻扇, ,三凹征,呼吸音減弱,肺無羅音2早產(chǎn)兒（2 分,每項 0.5 分）33 周出生,乳結(jié) <0.4cm ,指甲未達(dá)指尖、睪丸未下降,足底紋理較少 鑒

34、別診斷：（共 14 分）（ 2 分）（1 分,每項 0.5 分）（1.5分,每項 0.5 分） （ 2 分）（1.5 分,每項 0.5 分）（0.5 分）（ 2 分）（1 分,每項 0.5 分）（2.5 分,每項 0.5 分）1 分）1 分）1 分）1 分）1. 濕肺支持點：出生短時間內(nèi)出現(xiàn)氣促,呼吸困難不支持點：早產(chǎn)兒、順產(chǎn),肺呼吸音無改變,胸片可排除 2 B 族溶血性鏈球菌肺炎 支持點：早產(chǎn)兒,出生后早期出現(xiàn)氣促,呼吸困難 不支持點：母孕后期無感染史且羊水清3膈疝 支持點：生后短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣促、呼吸困難 不支持點：肺呼吸音對稱,無腸鳴音 , 腹平,不凹,腸鳴正常治療原則： （共 4 分）糾

35、正缺。2,有條件者輔助呼吸， CPAP或IPPV糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂支持療法,保暖、營養(yǎng)抗生素應(yīng)用,對癥處理醫(yī)囑（共 12 分）臨時醫(yī)囑：（每項 1 分）1. 三大常規(guī),血生化,血氣、必要時大小便常規(guī)長期醫(yī)囑： （每項 1 分）1 新生兒重病護理（包括保暖）2.插胃管3.心電呼吸氧飽和度監(jiān)測4.吸氧5.Vit E 25mg qd6.5%GS 40cc輔酶A 50uiv dripATP20mgqd7.5%GS 2 ccivAugmemt in 62.5mgq12. Vit K i 1mg3. 鼻飼奶15cc4. 5%GS 15cc5% NaHCO 35.對癥處理iv stq3h x 1 天女

36、，10月，因嘔吐、腹瀉 3天，尿少1天，無尿8小時于02年11月20日入院?；純喝朐呵?3天無明顯 誘因出現(xiàn)嘔吐，繼而腹瀉，排黃色蛋花湯樣便，無粘液膿血，56次/天。次日嘔吐止，但腹瀉次數(shù)增多，糞便呈水樣便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明顯減少，入院前 8小時未排過小便，伴神疲，不思飲食。入院體檢：T 36.8 C, P 136次/分，R 40次份，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促， 較深長，前囟及雙眼眶深度凹陷，口唇呈櫻桃紅色，皮膚干燥，彈性差，四肢涼，皮膚見花紋狀。脈搏細(xì) 弱，心率136次/分，律整，心音較低鈍，未聞雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞羅音。腹稍凹陷，軟，肝

37、脾未 及，腸鳴音亢進。雙膝腱反射存在，無腦膜刺激征及病理性神經(jīng)反射。實驗室檢查：大便常規(guī) WBC 01/HP , RBC 01/HP。血生化；血鈉 132mmol/L，血鉀4 mmol/L , 血鈣 2.3mmol/L , TCO2 10 mmol/L。根據(jù)上述資料，請回答下列問題：1 .試述本患兒的診斷及診斷依據(jù)（30分）2 .提出本病入院后第一個 24小時的液體療法治療方案。（10分）3 .本例患兒經(jīng)積極補液治療，8小時后呼吸平穩(wěn)，前囟平，眼窩不凹，有尿，但出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，四肢肌張力低下，雙膝腱反射減弱，剛才又突然全身抽搐，兩眼上翻。請解釋病情變化的可能原因。（10 分）1. 診斷和

38、依據(jù)（共30分）重型小兒腸炎，輪狀病毒腸炎可能（3分）依據(jù)：（每點2分） 腹瀉>10次/天，量多，伴嘔吐（2分） 排蛋花湯水樣便，無粘液膿血，大便常規(guī)無異常。（2分） 明顯脫水、酸中毒。（2分） 秋季發(fā)?。?分）重度等滲性脫水（3分）依據(jù)：（每點2分） 腹瀉次數(shù)多，每天達(dá)十余次，尿量明顯減少，入院前8小時無尿。（2分） 前囟、眼眶深度凹陷，皮膚干燥、彈性差。（2分） 有血容量減少表現(xiàn)：面色蒼白，四肢涼，皮膚花紋，脈細(xì)速。（2分） 血鈉 132mmol/L，在 130 150 mmol/L。（2 分）中度代謝性酸中毒（2分）依據(jù)：（每點2分） 吐瀉多，為代酸之病因。（2分） 嗜睡，口唇桃紅

39、色，呼吸深長。（2分） TCO2J, <13 mmol/L。（2 分）2 .液體療法治療方案（10分）補液總量（定量）：8 x（ 150180ml）（1分）3 分）3 分）3 分）補液種類（定性）：1/2張液，糾酸，注意低鉀、低鈣補液方法：快速擴容；液體分配補液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀3 考慮伴發(fā)：低鉀血癥（3分）低鈣血癥（2分）原因：脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故鉀總 量減少但血清鉀正常。脫水、酸中毒被糾正，排尿后鉀排出增多及大便繼續(xù)失鉀使血鉀迅速下降，出現(xiàn)缺 鉀表現(xiàn)。 （ 5 分）二、病例分析：（5 0分）男嬰， 4 天，籍貫廣東臺山。第 1

40、 孕第 1 胎，足月順產(chǎn)，出生體重 3.2kg ，無窒息搶救史。母乳喂養(yǎng)。生后4天始皮膚粘膜出現(xiàn)黃染，并迅速進行性加深，伴吃奶差，哭聲弱，間有嘔奶。體查：T 35.8 C,反應(yīng)差，嗜睡，皮膚鞏膜中重度黃染，唇色稍蒼白，頭顱無血腫，前囟平軟不脹，心肺（-）,肝右肋緣下3cm，質(zhì)軟，邊鈍，脾左肋下1cm。臍窩濕潤，少許黃白色粘稠分泌物，微臭，臍輪稍紅，四肢稍涼，見花紋，肌張力正常，生理反射存在。實驗室檢查；RBC 3.8X 1012/l , Hb 110g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 0.02, WBC28X 109/L ,中性粒細(xì)胞 0.86,淋巴0.14,血清總膽紅素 289卩mol/L ,直接膽紅素 2

41、9.7卩mol/L ,母血型“O”, 子血型“ B”。改良直接抗人球蛋白試驗（Coomb's）陰性，血清游離抗體陰性，抗體釋放試驗陰性。M-Hb（離鐵血紅蛋白還原率）0%， G-6PD 活性 0.5U。根據(jù)上述資料，請：1. 對該病例作出診斷及寫出診斷依據(jù)。（35分）2 .對該病例作出鑒別診斷。（15分）二、病例分析： （ 50 分）1. 診斷和診斷依據(jù)（共 35 分）新生兒高膽紅素血癥（4 分）依據(jù)：（每項 1.5 分） 生后 4 天出現(xiàn)黃疸。 血總膽 205卩mol/L，直膽26卩mol/L。 新生兒敗血癥（ 5 分）依據(jù)：（每項 1.5分） 臍部感染病灶 . 全身中毒癥狀：反應(yīng)差

42、，哭聲弱，體溫J,四肢涼。 同時造成間膽升高為主的高膽紅素血癥。 細(xì)菌毒素對 RBC破壞f:貧血，RBC J, HbJ,唇色蒼白。 細(xì)菌毒素對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的刺激：肝脾腫大。 血象WBC To 有待血培養(yǎng)進一步確診（ 3） G-6PD 酶缺陷（ 4 分）依據(jù)：（每項 1.5 分）M-Hb0% , G-6PD 活性 0.5U, 1.0 U。（ 4）臍炎（ 4 分）依據(jù)：（每項 1.5分） 臍窩濕潤，有分泌物，微臭，臍輪紅。 WBC f。2. 鑒別診斷（每項 5 分）（ 1 ） ABO 浴血?。?2） 新生兒肝炎母乳性黃疸、病例分析題（ 50 分）患兒，男， 10月。因咳嗽 2天，加重伴氣促 1 天

43、而入院?；純?2天前始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、流涕、 無發(fā)熱。昨日癥狀加重，伴氣促、間煩燥、哭鬧，唇周及肢端發(fā)紺。曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，用藥不詳，效 果欠佳，急診入院。查體：T 36.8C, P 180次/分，R 60次/分，Wt: 5.5Kg，煩燥、唇周及肢端發(fā)紺、消瘦、咽紅（+），頸軟，三凹征（+），胸廓下端凹陷，HK 180次/分，奔馬律，胸骨左緣第4肋間W級粗糙收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，雙肺呼吸音粗，可聞及密集細(xì)小水泡音，腹軟，肝右肋下4cm,脾未及，腸鳴音存。血 Rt:WBC8.1 X 109/L,N 0.63,RBC 3.45 X 1012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,M

44、CV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。問題：1 診 斷及診斷依據(jù)（ 19 分）2鑒別診斷（ 6分）3 處 理原則（ 25 分）1診斷 支氣管肺炎合并心力衰竭（10分）依據(jù)：咳嗽、氣促、紫紺、煩燥、 HK180 次/分、奔馬律、 R60 次/分,肝肋下 4cm, 三凹征。 先天性心臟?。╒SD （3分） 依據(jù)：胸廓下端凹陷、雜音、傳導(dǎo)。 營養(yǎng)不良（3分）依據(jù)：消瘦、 Wt5.5Kg 中度貧血（3分）12依據(jù)： RBC 3.45X1012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/L （小細(xì)胞低色素性）2鑒別診斷 支氣管炎（ 2 分） 支氣

45、管異物（2分） 肺 TB（ 2分）3處理原則 進一步檢查：心臟彩超、胸片、病原檢查、貧血檢查。（3分） 心力衰竭治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、洋地黃、血管活性藥物、利尿。（10分） 抗炎：抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗病毒。（3分） 營養(yǎng)不良治療：喂養(yǎng)、支持治療。（3分） 貧血治療：鐵劑、VitB12、葉酸。（3分） 對癥、支持治療。（2分）二、病例分析（ 50 分） 姓名：林XX 性別：女入院時間： 2003.1.15病歷完成時間： 2003.1.15年齡： 1 歲 7 個月 病史陳述者：患兒母親 住址：廣州市同福西路 75 號 302 可靠程度：可靠 主訴：發(fā)熱、咳嗽，氣促 3天，抽搐 1 次。現(xiàn)病史：患

46、兒于3天前受涼后出現(xiàn)流涕、鼻塞、打噴嚏，發(fā)熱，體溫達(dá)39C，咳嗽，呈陳發(fā)性干咳，無咳痰，無嗆咳，氣緊伴氣喘，無紫紺，到衛(wèi)生院就診，擬“支氣管炎”予靜脈滴注先鋒W及退熱、 止咳等處理，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、氣促加重，體溫退而復(fù)升，今早體溫達(dá)39.5C，突然出現(xiàn)雙眼疑視，四肢抽搐，口吐泡沫，口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，持續(xù)約2 分鐘后緩解，無嘔吐，無大小便失禁。起病以來胃納差，無皮疹，出汗較多，大便成形，無粘液膿血便，1 次/日，小便正常。既往史：平時易患感冒，無肝炎，結(jié)核等病史，無高熱驚厥史。個人史：第 2孕第 2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生無窒息搶救史，母乳喂養(yǎng)至 8個月改混合飲食， 1歲 1個月會走 路， 1

47、歲 4 個月會叫爸爸，按時預(yù)防接種。家族史：父母及一胞姐身體健康，無癲癇、結(jié)核、肝炎等病史。體格檢查T 39.4 C, R 50次/分，P 130次份，wt 11kg，頭圍47.5cm，神志清，急性病容，精神稍差，略煩躁，皮膚無黃染及出血點，無皮疹，腹壁皮下脂肪0.9cm，全身淺表淋巴無腫大，對光反射靈敏，雙外耳道無流膿，鼻翼輕扇動，唇周微青紫，咽紅，扁桃體I度，充血，無膿栓，頰粘膜光滑，頸 無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大,胸郭無畸形,呼吸促,節(jié)律整,可見輕度三凹征,語顫正常,叩診清音, 雙肺聞及中小水泡音及哮鳴音,心率 130次/分,心音有力、律整,無雜音,腹稍脹,軟,肝右肋下2.5cm,質(zhì)軟

48、,脾左肋下未觸及,腸鳴音正常,四肢脊柱無畸形,四肢肋張力正常,雙膝反射正常,未引出病理神 經(jīng)反射。肛門外生殖器無畸形。輔助檢查：血象： RBC： 4.24 T/L Hb118g/L, WBC 6.8 g/L , N 0.3 L 0.65 M 0.5根據(jù)上述資料請回答下列問題1. 對本病例做出初步診斷并列出診斷依據(jù)。2. 第 1 診斷需與哪些疾病鑒別 （列出 2 個以上疾病名稱 ）。3. 進院后應(yīng)完善哪些檢查以協(xié)助診斷？4. 請寫出本病例的治療措施。 標(biāo)準(zhǔn)答案1. 診斷分?jǐn)?shù)1）支氣管肺炎10依據(jù)： 患兒發(fā)熱，咳嗽2 氣促及呼吸困難 （三凹征 ）2 唇周青紫1 雙肺聞及中小水泡音及喘鳴音22）高熱

49、驚厥5依據(jù)：患兒1歲7個月為好發(fā)年齡1 于高熱時出現(xiàn)一過性抽搐癥狀1 體檢無病理神經(jīng)反射陽性體征12. 支氣管炎,結(jié)核或支氣管異物53. 血液生化 （肝腎功能 、鉀、鈉、氯鈣等 ），血氣分析病原 學(xué)檢查 （病毒或支原體抗體 ），胸片、人型 PPD4. 應(yīng)采取綜合治療，積極控制感染，改善通氣，防治并發(fā)癥 121） 清除氣道分泌物，保持氣道通暢2） 對因治療，選用廣譜抗病毒及抗生素藥物3）對癥處理：鎮(zhèn)靜、吸氧、退熱、止咳、平喘、防止心衰4）注意水電質(zhì)平衡紊亂5）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支持療法二、病例分析（ 50 分）入院日期： 2002.7.8記錄日期： 2002.7.8病史提供者：患兒母親可靠程度：可靠

50、出生時無窒息搶救史，出生體重2.8kg，母乳喂 養(yǎng),姓名：張XX性別：男 年齡： 4 天 民族：漢 主訴： 皮膚黃染 3天，抽搐 1 小時?，F(xiàn)病史：患兒為 GiPi，孕36周順產(chǎn)出生,生后第 2 天發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重，面色漸蒼白。今天吃奶較差、嘔吐3 次。 i小時前患兒突然出現(xiàn)雙眼凝視，四肢抽動，即來急診入院。無發(fā)熱，大便黃色糊狀，45次/天,小便色深黃。母孕期健康，無服藥史，產(chǎn)前、產(chǎn)后無發(fā)熱。母血 型“ 0”型。家族史：父母體健，無肝炎、結(jié)核病史。體格檢查T 378C, R 48次/分 HR 160次/分 wt 2.6kg。嗜睡狀，反應(yīng)差，單聲哭。呼吸不規(guī)則，間有雙吸氣， i 2 次/分

51、。全身皮膚重度黃染，無瘀點、瘀斑，面色蒼黃，唇粘膜、甲床較蒼白，無發(fā)紺。頭顱無畸形，前囟1.5 X 1.5cm，稍飽滿。鞏膜重度黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射減弱。頸無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞啰音。心律整，心音有力，心尖區(qū)可聞收縮期雜音nW級。腹不脹，軟，臍輪潮紅，臍窩有膿性分泌物。肝肋下3cm，質(zhì)軟，脾肋下1cm,腸鳴音正常。雙側(cè)睪丸已下降，肛周無潮紅。四肢肌張力明顯增高，覓食反射、吸吮反射、擁抱 反射未引出。實驗室檢查：血常規(guī) ： WBC 13.2X 109/LN 0.62 L 0.38 RBC 2.96X 1012/LHb 98g/LHCT 0.28 PLT 220 X 109/L血型

52、“ B”型血清總膽紅素413卩mol/L未結(jié)合膽紅素 382卩mol/L根據(jù)以上資料回答下列問題：1.該患兒的診斷及診斷依據(jù)是什么？2. 需進一步做哪些實驗室檢查？3. 寫出主要治療措施（一）、診斷： 1. 新生兒溶血病 （ABO 血型不合 ） （ 10 分）2. 膽紅素腦?。?5）3. 新生兒臍炎（ 5）4. 早產(chǎn)兒（ 3 ）診斷依據(jù)：1. 新生兒溶血病 （ABO 血型不合 ） 生后第 2 天出現(xiàn)黃疸，黃疸進展快（ 2 分） 血清膽紅素明顯增高， 以未結(jié)合膽紅素增高為主，總膽紅素達(dá)413卩mol/L,未結(jié)合膽紅素為382卩mol/L （1分） 貧血表現(xiàn)：面色蒼白，血常規(guī)RBC J, Hb J HCT J（ 1分） 肝脾增大（ 1 分） 母血型“ O型” 嬰兒血型“ B ”型（2分）2. 膽紅素腦病： 高膽紅素血癥，血清膽紅素達(dá)413卩mol/L （1分） 臨床表現(xiàn)吃奶差，嘔吐，嗜睡，雙眼凝視，四肢抽動；反應(yīng)差，單聲哭,呼吸節(jié)律不整,前囟飽滿,瞳孔對光反射減弱,四肢肌張力明顯 增高,覓食反射、吸吮反