Lisfrance關(guān)節(jié)損傷學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1Lisfrance關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)損傷損傷第一頁(yè)，共39頁(yè)。足部負(fù)荷(fh)超過(guò)體重的3-7倍第1頁(yè)/共38頁(yè)第二頁(yè)，共39頁(yè)。一旦受損會(huì)嚴(yán)重影響步行(bxng)，易遺留殘疾甚至有文獻(xiàn)研究對(duì)有移位的骨折病人運(yùn)動(dòng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)(fxin)病人傷后無(wú)一能恢復(fù)正常步態(tài)第2頁(yè)/共38頁(yè)第三頁(yè)，共39頁(yè)。 三柱三柱 內(nèi)側(cè)柱內(nèi)側(cè)柱 第一跖骨第一跖骨(zh )(zh )、內(nèi)側(cè)楔骨、內(nèi)側(cè)楔骨 中柱中柱 2 2、3 3跖骨跖骨(zh )(zh )和中外側(cè)楔和中外側(cè)楔骨骨 外側(cè)柱外側(cè)柱 4 4、5 5跖骨跖骨(zh )(zh )和骰骨和骰骨Lisfranc關(guān)節(jié)是前中足之間關(guān)節(jié) 1-3跖骨與相應(yīng)楔骨形成關(guān)

2、節(jié) 4-5跖骨與骰骨相關(guān)節(jié)。組成足橫弓。骨和韌帶結(jié)構(gòu)使該關(guān)節(jié)具有(jyu)相當(dāng)穩(wěn)定性。屬于不活動(dòng)結(jié)構(gòu)。第3頁(yè)/共38頁(yè)第四頁(yè)，共39頁(yè)。第2跖骨嵌入第1、3楔骨之間因此(ync)通過(guò)足中部的剪力不會(huì)僅僅使關(guān)節(jié)囊韌斷裂，也容易致使第二跖骨發(fā)生骨折足中部的骨性結(jié)構(gòu)也提供了極大的穩(wěn)定性，形狀(xngzhun)像半圓拱跖骨基底部與相應(yīng)的楔骨的梯形形狀(xngzhun)是支撐來(lái)自上部負(fù)荷的理想形態(tài)第4頁(yè)/共38頁(yè)第五頁(yè)，共39頁(yè)。Lisfranc韌帶自?xún)?nèi)側(cè)楔骨基底延伸至第二(d r)跖骨基底部跖骨頸部由骨間橫韌帶相鄰(xin ln)跖骨連接 跖骨基底部除1、2跖骨外亦有骨間橫韌帶相互連接 導(dǎo)致沿第一跖骨

3、線缺乏近側(cè)跖骨間韌帶的支持第一跖跗關(guān)節(jié)容易產(chǎn)生不穩(wěn)定，像拇指一樣有側(cè)方活動(dòng)第5頁(yè)/共38頁(yè)第六頁(yè)，共39頁(yè)。側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊 腓骨長(zhǎng)肌腱 脛前肌腱 脛后肌腱足中部可支持堅(jiān)固的足弓以便讓血管神經(jīng)和肌腱安然通過(guò)而不受站立(zhn l)時(shí)負(fù)重的壓迫解剖(jipu)第6頁(yè)/共38頁(yè)第七頁(yè)，共39頁(yè)。直接(zhji)外力 間接(jin ji)外力 后足固定，前足外展作用點(diǎn)位于第二跖骨基底內(nèi)側(cè)致第二跖骨基底骨折，隨之2-5跖骨外側(cè)脫位因此第二跖骨骨折是因此第二跖骨骨折是基基礎(chǔ)礎(chǔ)。同時(shí)可見(jiàn)其他跖骨。同時(shí)可見(jiàn)其他跖骨骨折，但多數(shù)是跖骨頸骨折，但多數(shù)是跖骨頸或基底部斜行骨折或基底部斜行骨折重物砸傷及車(chē)輪碾傷前足

4、外展損傷第7頁(yè)/共38頁(yè)第八頁(yè)，共39頁(yè)。間接(jin ji)外力足跖屈損傷(snshng) 高處墜落著地可致中足和后足有強(qiáng)有力韌帶及肌腱保護(hù)(boh)而背側(cè)薄弱導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)脫位第8頁(yè)/共38頁(yè)第九頁(yè)，共39頁(yè)。Quenu和Kuss分類(lèi)(fn li) 孤立型 至少一塊跖骨而非全部跖骨單向(dn xin)脫位同側(cè)型 所有跖骨一致向內(nèi)或更經(jīng)常是一致向外半脫位或脫位分離型 跖骨向不同方向或在一個(gè)以上平面分離既不能評(píng)定嚴(yán)重性既不能評(píng)定嚴(yán)重性也不能確定合理的治療或評(píng)估預(yù)后也不能確定合理的治療或評(píng)估預(yù)后第9頁(yè)/共38頁(yè)第十頁(yè)，共39頁(yè)。A型 包括全部5塊跖骨的移位，伴有或不伴有第 2 跖骨基底骨折 常見(jiàn)移

5、位是外側(cè)或背外側(cè)移位，跖骨作為一個(gè)整體(zhngt)移位。這類(lèi)損傷常稱(chēng)為同側(cè)型第10頁(yè)/共38頁(yè)第十一頁(yè)，共39頁(yè)。Myserson改良(giling)分類(lèi)B型一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)仍然保持(boch)完整。 B1 內(nèi)側(cè)移位，有時(shí)累計(jì)楔間或舟楔關(guān)節(jié) B2 外側(cè)移位，可累及第一跖楔關(guān)節(jié)第11頁(yè)/共38頁(yè)第十二頁(yè)，共39頁(yè)。Myserson改良(giling)分類(lèi)C型 裂開(kāi)性損傷(snshng) C1 部分 C2 全部 這類(lèi)損傷(snshng)通常是高能量損傷(snshng)特別(tbi)注意筋膜間室綜合征第12頁(yè)/共38頁(yè)第十三頁(yè)，共39頁(yè)。損傷可以是相當(dāng)隱匿無(wú)移位或脫位后自行復(fù)位者 易漏診足部骨塊多，

6、X線重疊(chngdi)，表現(xiàn)不熟悉 難于診斷足背中部腫脹或有瘀斑，觸診跖跗關(guān)節(jié)壓痛(ytng)就應(yīng)當(dāng)給予足夠重視 借助物理檢查及X線第13頁(yè)/共38頁(yè)第十四頁(yè)，共39頁(yè)。醫(yī)生握住跖骨頭部位，向背(xingbi)側(cè)推前足，同時(shí)另一手觸診跗跖關(guān)節(jié)。跖骨底向背(xingbi)側(cè)或外側(cè)移位提示關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如果第一或第二跖骨還可以向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，則存在整個(gè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要手術(shù)治療旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn) 相對(duì)第 1 跖骨頭提、壓第 2 跖骨頭，從而對(duì)第 2 跗跖關(guān)節(jié)施加壓力，從而誘發(fā)(yuf)疼痛 低能量損傷可撕裂內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 而沒(méi)有撕裂足底(z d)韌帶 應(yīng)力檢查不會(huì)出現(xiàn)背側(cè)半脫位第14頁(yè)/共38頁(yè)第十五頁(yè)，共39頁(yè)。

7、最好拍負(fù)重X線 對(duì)于(duy)不伴有骨折的中足韌帶撕裂，不負(fù)重的放射學(xué)檢查常提示正常正位X線 可見(jiàn)第二跖骨內(nèi)緣和中間楔骨內(nèi)緣連續(xù)成一條直線，第1、2跖骨基底間隙(jin x)和內(nèi)、中楔骨間隙(jin x)相等30度斜位片可見(jiàn)第4跖骨內(nèi)緣和骰骨內(nèi)緣連續(xù)一直線。第3跖骨內(nèi)緣和外側(cè)楔骨內(nèi)緣成一直線。2、3跖骨基底間隙(jin x)和內(nèi)、中楔骨間隙(jin x)相等側(cè)位片跖骨不能超過(guò)相應(yīng)楔骨背側(cè)第15頁(yè)/共38頁(yè)第十六頁(yè)，共39頁(yè)。楔骨、第二跖骨內(nèi)側(cè)間隙的斑點(diǎn)征，提示(tsh)Lisfrance韌帶的撕脫內(nèi)側(cè)楔骨應(yīng)在第5跖骨背側(cè)，如不是，則足縱弓塌陷，扁平，提示可能(knng)有損傷尋找骰骨有無(wú)骨折、

8、舟楔關(guān)節(jié) 有無(wú)脫位異常X線第16頁(yè)/共38頁(yè)第十七頁(yè)，共39頁(yè)。Kuo對(duì)切開(kāi)復(fù)位(f wi)內(nèi)固定后的結(jié)果進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪斷裂方式具有預(yù)后意義純粹的韌帶損傷比行內(nèi)固定骨折更易發(fā)生(fshng)固定失敗或?qū)€不良第17頁(yè)/共38頁(yè)第十八頁(yè)，共39頁(yè)。同于足中部韌帶損傷石膏或者(huzh)支具固定 兩周后復(fù)查X線扶拐保護(hù)性行走，在舒適的原則下逐步負(fù)重，最終(zu zhn)會(huì)恢復(fù)但應(yīng)該向患者交待消失時(shí)間較長(zhǎng) 常達(dá)2-4月之久第18頁(yè)/共38頁(yè)第十九頁(yè)，共39頁(yè)。對(duì)于不穩(wěn)定的骨折脫位，閉合復(fù)位(f wi)加石膏制動(dòng)時(shí)不可行的治療已從閉合整復(fù)、經(jīng)皮克氏針固定或石膏制動(dòng)，演變到切開(kāi)復(fù)位(f wi)螺釘內(nèi)固定

9、滿意的最終結(jié)果與精確整復(fù)及成功對(duì)線對(duì)位直至(zhzh)愈合兩者直接相關(guān)推薦采用內(nèi)固定來(lái)治療所有骨折脫位第19頁(yè)/共38頁(yè)第二十頁(yè)，共39頁(yè)。內(nèi)側(cè)柱固定后外側(cè)(wi c)柱也會(huì)完美整復(fù)第20頁(yè)/共38頁(yè)第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。螺釘固定會(huì)是關(guān)節(jié)僵硬(jingyng)，而且增加拔出螺釘附加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 但是閉合復(fù)位并發(fā)癥更為(n wi)常見(jiàn) 殘留對(duì)線不良畸形，繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎 復(fù)位丟失，穿鞋不適并發(fā)癥第21頁(yè)/共38頁(yè)第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。開(kāi)放性損傷伴有嚴(yán)重軟組織損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尤為重要，急診手術(shù)，損傷動(dòng)靜脈循環(huán)，對(duì)骨與軟組織愈合(yh)極為關(guān)鍵筋膜間室綜合征、畸形威脅到皮膚完整性、脫位是急診復(fù)位的適應(yīng)癥

10、，切開(kāi)復(fù)位也可以減低組織壓閉合損傷，如腫脹明顯，則7-10天后再行手術(shù)傷后4-6小時(shí)(xiosh)最容易整復(fù)第22頁(yè)/共38頁(yè)第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。仰臥位大轉(zhuǎn)子下加墊，使下肢(xizh)內(nèi)旋，足中立位腘窩處加墊 ，使屈膝跖屈，以利檢查及透視第23頁(yè)/共38頁(yè)第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。 跖跗關(guān)節(jié)可通過(guò)兩個(gè)(lin )縱向切口第一和二跖骨之間 第三和四跖骨之間或第四跖骨上方切口長(zhǎng)約4-6cm，一直切到骨，軟組織瓣要仔細(xì)保護(hù)，以免發(fā)生切口愈合不良。內(nèi)側(cè)切口中腓深神經(jīng)，足背動(dòng)脈于踇長(zhǎng)伸肌腱(jjin)及踇短伸肌腱(jjin)之間顯露關(guān)節(jié)第24頁(yè)/共38頁(yè)第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。如果存在跗骨不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)先固定

11、跗骨，因?yàn)楣潭殴怯诓环€(wěn)定跗骨存在難度。內(nèi)側(cè)楔骨背部1/3中部(zhn b)，置入螺釘，因中間楔骨小于內(nèi)側(cè)楔骨。這樣保證跖跗關(guān)節(jié)螺釘不受妨礙。第一(dy)跖骨復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定第25頁(yè)/共38頁(yè)第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。第二跖骨復(fù)位(f wi)固定，距離關(guān)節(jié)12-15mm背側(cè)皮質(zhì)開(kāi)槽，螺釘平行足底擰入，因中間楔骨較?。葆敚┕潭ǖ谝货殴?zh )第三跖跗關(guān)節(jié)常隨第二跖骨(zh )復(fù)位，第三跖跗關(guān)節(jié)可直視，如第三四跖骨(zh )底都需要復(fù)位，則需行第二切口第26頁(yè)/共38頁(yè)第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。安放內(nèi)固定之前，手摸損傷(snshng)關(guān)節(jié)。直接檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)廣泛關(guān)節(jié)囊損傷(snshng)，例如第二跖跗

12、關(guān)節(jié)基底韌帶附著處斜行骨折。最終固定在第二切口檢查整復(fù)后進(jìn)行(jnxng)不但要檢查內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)，還要檢查內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)與內(nèi)側(cè)楔骨的關(guān)系第27頁(yè)/共38頁(yè)第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。傷后2-4周，根據(jù)穩(wěn)定性及內(nèi)固定情況， 指導(dǎo)下地行走 術(shù)后8-10周，可開(kāi)始穿普通鞋足背腫脹可持續(xù)數(shù)月9-10個(gè)月內(nèi)避免跑跳等劇烈活動(dòng)(hu dng)螺釘至少保留16個(gè)月第28頁(yè)/共38頁(yè)第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。第29頁(yè)/共38頁(yè)第三十頁(yè)，共39頁(yè)。第30頁(yè)/共38頁(yè)第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。第31頁(yè)/共38頁(yè)第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。第32頁(yè)/共38頁(yè)第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。第33頁(yè)/共38頁(yè)第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。第34頁(yè)/共38頁(yè)第三十五頁(yè)，共39頁(yè)。第35頁(yè)/共38頁(yè)第三十六頁(yè)，共39頁(yè)。第36頁(yè)/共38頁(yè)第三十七頁(yè)，共39頁(yè)。第37頁(yè)/共38頁(yè)第三十八頁(yè)，共39頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。第2跖骨嵌入第1、3楔骨之間。足中部