CTO病變的介入治療學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1CTO病變的介入治療病變的介入治療2第1頁/共62頁3第2頁/共62頁4第3頁/共62頁5PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞3個月3個月15mm15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端有分支無橋血管水母頭樣橋血管成角病變 開口病變 血管彎曲再次嘗試 器官功能全身狀態(tài)lCTO-PCI成功率10-90%l影響成功的主要因素:第4頁/共62頁6-同側(cè)冠脈造影第5頁/共62頁7-對側(cè)或雙側(cè)同步冠脈造影第6頁/共62頁CTO病變介入治療技術(shù)要點(diǎn)8第7頁/共62頁lCTO病變介入治療的基本技術(shù) 器械選擇原則 導(dǎo)絲尖端塑型技術(shù) 導(dǎo)絲操作技術(shù) 球囊和其他器械選擇lCTO病變介入治療高級

2、技術(shù) 前向方法技術(shù) 逆向方法技術(shù) IVUS指引下的CTO病變PCI技術(shù)l特殊CTO病例PCI策略9第8頁/共62頁lCTO病變介入治療的基本技術(shù) 器械選擇原則 導(dǎo)絲尖端塑型技術(shù) 導(dǎo)絲操作技術(shù) 球囊和其他器械選擇lCTO病變介入治療高級技術(shù) 前向方法技術(shù) 逆向方法技術(shù) IVUS指引下的CTO病變PCI技術(shù)l特殊CTO病例PCI策略10第9頁/共62頁11第10頁/共62頁綜合性能 硬度合適，旋轉(zhuǎn)靈活，易穿過纖維帽，不易入內(nèi)膜下。不同步驟對導(dǎo)絲需求不同，術(shù)中可能需換導(dǎo)絲首選導(dǎo)絲 大部分病變選Miracle34.5、Cross IT100200,Pilot50150；如血管扭曲鈣化宜選Pilot15

3、0200、PT Intermediat、Crosswire NT 、 PT2MS、Whisper;有微孔道形成的病變可選Fielder和Pilot50更換導(dǎo)絲 普通導(dǎo)絲失敗后可換硬度更高（更低）或親水滑導(dǎo)絲(Shinobi Plus， CrossIT300400，PT2MS, Pilot 50200)，仍有5080%成功率專用導(dǎo)絲 CTO專用導(dǎo)絲Miracle 312, Conquest 及Conquest pro，有經(jīng)驗(yàn)者可作首選導(dǎo)絲12第11頁/共62頁ASAHI專用專用Miracle導(dǎo)絲系列導(dǎo)絲系列ASAHI專用專用Conquest導(dǎo)絲系列導(dǎo)絲系列13第12頁/共62頁Miracle:P

4、ushing and drilling（鉆:轉(zhuǎn)）Conquest:Puncturing and penetration（穿:推）14第13頁/共62頁lCTO病變介入治療的基本技術(shù) 器械選擇原則 導(dǎo)絲尖端塑型技術(shù) 導(dǎo)絲操作技術(shù) 球囊和其他器械選擇lCTO病變介入治療高級技術(shù) 前向方法技術(shù) 逆向方法技術(shù) IVUS指引下的CTO病變PCI技術(shù)l特殊CTO病例PCI策略15第14頁/共62頁l大血管需要相對大彎，小血管相對小彎l 病變處有分支盡量塑成小彎 l 根據(jù)通過情況及阻力感隨時重新改變彎度 l 越硬的導(dǎo)絲塑彎應(yīng)越小以防穿孔16第15頁/共62頁17l為了提高通過性，第一彎應(yīng)盡量小（ 3045)

5、,最大60l從尖端下方12mm處開始塑形l根據(jù)病變近端血管直徑和彎度決定 第二彎的大小（1030）l可利用微導(dǎo)管的進(jìn)退來改變導(dǎo)絲尖端彎度第16頁/共62頁lCTO病變介入治療的基本技術(shù) 器械選擇原則 導(dǎo)絲尖端塑型技術(shù) 導(dǎo)絲操作技術(shù) 球囊和其他器械選擇lCTO病變介入治療高級技術(shù) 前向方法技術(shù) 逆向方法技術(shù) IVUS指引下的CTO病變PCI技術(shù)l特殊CTO病例PCI策略18第17頁/共62頁要求精準(zhǔn)細(xì)致: 左手拇、食指在0.20.5mm范圍內(nèi)推送和回撤導(dǎo)絲，同時右手操作導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)器，始終保持導(dǎo)絲尖端呈2550度角、沿既定方向在真腔行進(jìn)；保持導(dǎo)絲頸部垂直非常重要19第18頁/共62頁20穿PENET

6、RATION鉆DRILLING(controlled)滑 SLIDING第19頁/共62頁DRILLING(controlled)21l適用于有殘端的病變l尖端的彎曲短(大約2mm) ，角度在4560o； 有時需要近端有第二個彎曲，大約1530ol正向及反向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲 ，同時輕輕向前推送導(dǎo)絲 l從中等強(qiáng)度的導(dǎo)絲開始使用，逐步增加導(dǎo)絲硬度l通常用Miracle導(dǎo)絲（觸覺反饋好）第20頁/共62頁22第21頁/共62頁P(yáng)ENETRATION23l適用于無殘端的病變、嚴(yán)重鈣化病變或阻力大的病變l需要精確控制導(dǎo)絲尖端運(yùn)動l輕微旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，比“鉆”更用力向前推送導(dǎo)絲l導(dǎo)絲尖端硬度：要求可通過高度鈣化的病變(

7、912g)l常用Conquest和Cross IT系列錐型導(dǎo)絲(觸覺反饋差)第22頁/共62頁SLIDING24l適用于有微孔道形成的病變、完全閉塞的再狹窄病變l尖端的彎度小而且長，無第二彎曲l同時進(jìn)行尖端旋轉(zhuǎn)和推送l通常用Pilot等親水導(dǎo)絲l導(dǎo)絲幾乎無任何觸覺反饋第23頁/共62頁lCTO病變介入治療的基本技術(shù) 器械選擇原則 導(dǎo)絲尖端塑型技術(shù) 導(dǎo)絲操作技術(shù) 球囊和其他器械選擇lCTO病變介入治療高級技術(shù) 前向方法技術(shù) 逆向方法技術(shù) IVUS指引下的CTO病變PCI技術(shù)l特殊CTO病例PCI策略25第24頁/共62頁l通過性好： 通過外徑：通過外徑最小的球囊 表面涂層：表面有超滑涂層的球囊可

8、提高其通過性球囊尖端：通過較硬的病變應(yīng)采用尖端短而硬的球囊；極度成角病變可采用尖端軟而長的球囊 球囊標(biāo)記：單標(biāo)記且為嵌入式標(biāo)記l推送力強(qiáng)：如選用推送桿為金屬桿、連接段有金屬絲增強(qiáng)的球囊l跟蹤性好 26第25頁/共62頁l微導(dǎo)管在CTO病變介入治療中的作用調(diào)整導(dǎo)絲的頭端塑形，增加導(dǎo)絲的操控性；調(diào)整導(dǎo)絲頭端硬度；幫助導(dǎo)絲通過迂曲血管或側(cè)支循環(huán)；交換導(dǎo)絲；高選擇性造影27lTornus在CTO病變介入治療中的作用增強(qiáng)硬導(dǎo)絲的支撐力；通過中心腔交換導(dǎo)絲；幫助避免導(dǎo)絲進(jìn)入分支；有助于通過球囊通過失敗的病變第26頁/共62頁lCTO病變介入治療的基本技術(shù) 器械選擇原則 導(dǎo)絲尖端塑型技術(shù) 導(dǎo)絲操作技術(shù) 球囊

9、和其他器械選擇lCTO病變介入治療高級技術(shù) 前向方法技術(shù) 逆向方法技術(shù) IVUS指引下的CTO病變PCI技術(shù)l特殊CTO病例PCI策略28第27頁/共62頁First wireSecond wire當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下造成假腔后，保留導(dǎo)絲于假腔中作為路標(biāo)，另插入的導(dǎo)絲以假腔中的導(dǎo)絲為標(biāo)志，嘗試從其它方向進(jìn)入真 腔，以免再次進(jìn)入假腔29第28頁/共62頁l從平行導(dǎo)絲技術(shù)發(fā)展而來l使用2根微導(dǎo)管或者OTW球囊，容易進(jìn)行導(dǎo)絲交換l 多條導(dǎo)絲可互為參照直至其中一條進(jìn)入真腔30第29頁/共62頁主支OTW球囊錨定技術(shù)邊支導(dǎo)絲球囊錨定技術(shù)31第30頁/共62頁CCT 2003 , O Katoh32第31頁/

10、共62頁第一根導(dǎo)絲第一根導(dǎo)絲第二根導(dǎo)絲第二根導(dǎo)絲小分支小分支33第32頁/共62頁Han YL，et al. CMJ 2008:121(6):518-21Insert other 1 or 2 wiresInability of balloon passingWithdraw wires, lumen enlargedBalloon crossed CTO34第33頁/共62頁lCTO病變介入治療的基本技術(shù) 器械選擇原則 導(dǎo)絲尖端塑型技術(shù) 導(dǎo)絲操作技術(shù) 球囊和其他器械選擇lCTO病變介入治療高級技術(shù) 前向方法技術(shù) 逆向方法技術(shù) IVUS指引下的CTO病變PCI技術(shù)l特殊CTO病例PCI策略35

11、第34頁/共62頁36第35頁/共62頁37第36頁/共62頁Retrograde(CART)技術(shù)應(yīng)用使CTO開通率提高到90%以上38第37頁/共62頁1st Step: 做好穿刺及器械準(zhǔn)備2nd Step: 推送導(dǎo)絲通過側(cè)支血管3rd Step: 逆向?qū)Ыz技術(shù)39第38頁/共62頁40l 前向技術(shù)失敗立即采取逆向技術(shù)擇期采取逆向技術(shù)l首選逆向技術(shù)（根據(jù)CTO解剖特征）病變近端血管細(xì)小，扭曲，橋側(cè)枝形成長CTO病變口部無殘端的病變分支附近無殘端的病變第39頁/共62頁Craig A. Thompson，CTO Summit 201041第40頁/共62頁 根據(jù)側(cè)支循環(huán)的CC分級(modifi

12、ed definition from Werner GS, C i r c u l a t i o n 2 0 0 3 ; 1 0 7 : 1 9 7 2 - 1 9 7 7 )CC: Collateral connections CC 0級: 指側(cè)支血管細(xì)小，提供和接受側(cè)支循環(huán)的血管之間不連續(xù)CC 1級: 為供血和受供血管的側(cè)支連續(xù)無中斷，但側(cè)支交通血管直徑 0.3 mmCC 2級: 為側(cè)支連續(xù)，且側(cè)支交通血管直徑 0.4 mm 42第41頁/共62頁CC 1CC 243第42頁/共62頁Toyohashi Heart Center輕度: 側(cè)支直或僅有細(xì)小彎曲中度: 有彎曲，但無銳角形成或螺

13、旋狀彎曲重度: 有螺旋狀彎曲44第43頁/共62頁輕度 中度重度Toyohashi Heart Center45第44頁/共62頁1. 受體及供體血管間的連接不間斷2. 輕或中度迂曲3. 無分支出現(xiàn) 由于在側(cè)支中很難操作導(dǎo)絲，以下側(cè)支形態(tài)可增加導(dǎo)絲成功率46第45頁/共62頁Toyohashi Heart CenterCC0CC1CC231.7%28.6%39.7%795763LADCC0CC1CC218.0%44.1%37.9%9746113RCAoverallCC0CC1CC217638.7%10924.0%17037.3%47第46頁/共62頁Toyohashi Heart Center

14、48第47頁/共62頁49第48頁/共62頁lCTO病變介入治療的基本技術(shù) 器械選擇原則 導(dǎo)絲尖端塑型技術(shù) 導(dǎo)絲操作技術(shù) 球囊和其他器械選擇lCTO病變介入治療高級技術(shù) 前向方法技術(shù) 逆向方法技術(shù) IVUS指引下的CTO病變PCI技術(shù)l特殊CTO病例PCI策略50第49頁/共62頁l其它策略失敗時, 該技術(shù)有效l IVUS探頭進(jìn)入假腔前要用1.5mm球囊預(yù)擴(kuò)，但應(yīng)防止穿孔并發(fā)癥l特別適合在內(nèi)膜下假腔沒有擴(kuò)大前使用l操作中對圖像的三維識別非常重要51第50頁/共62頁52IVUS探頭探頭主支導(dǎo)絲主支導(dǎo)絲Diagnal-從邊支查看前向主支導(dǎo)絲第51頁/共62頁53CTOCTO入口入口可發(fā)現(xiàn)CTO病變的入口第52頁/共62頁54IVUS導(dǎo)管與導(dǎo)絲伴行，根據(jù)超聲影像隨時調(diào)整導(dǎo)絲位置IVUSIVUS探頭位置探頭位置第53頁/共62頁55根據(jù)管腔是否有完整的血管壁結(jié)構(gòu)可分辨真假腔第54頁/共62頁56第55頁/共62頁lCTO病變介入治療的基本技術(shù) 器械選擇原則 導(dǎo)絲尖端塑型技術(shù) 導(dǎo)絲操作技術(shù) 球囊和其他器械選擇lCTO病變介入治療高級技術(shù) 前向方法技術(shù) 逆向