FeNO測定在哮喘診斷新進展：重慶

1、FeNO作為Th2驅(qū)動的氣道炎癥標記物通過通過NICE指南談對于哮喘診斷新的認識指南談對于哮喘診斷新的認識中日友好醫(yī)院 林江濤世界上最權威的藥物和醫(yī)療技術評估機構之一英國國家衛(wèi)生與健康照護優(yōu)化署(National Institute for Health and Care Excellence,簡稱NICE)是英國立法授權成立，并獨立于政府運行的衛(wèi)生醫(yī)療服務標準制定的法定機構,成立于1999年并與2005年更名為英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化署（National Institute for Health and Clinical Excellence,依然簡稱NICE)為了體現(xiàn)對社會保障的新責任,于2

2、013年4月1日,再次更名為英國國家衛(wèi)生與健康照護優(yōu)化署（National Institute for Health and Care Excellence,簡稱NICE)主要負責：n新藥物和醫(yī)療技術的評估n設立藥物目錄內(nèi)用藥和醫(yī)療技術的臨床使用標準n為英國國民健康服務體系(NHS)提供藥物目錄的決策參考n為醫(yī)務工作人員提供行醫(yī)準則n擁有決定藥物和醫(yī)療技術是否進入國家藥物報銷目錄的法定權力英國國家衛(wèi)生與健康照護優(yōu)化署2014年4月頒布：FeNO測定在哮喘患者中的使用指南NICE 診斷指南 12 將呼出一氧化氮（FeNO）測定推薦為幫助診斷成人和兒童哮喘的一種選擇經(jīng)過初步臨床檢查后，認為被診斷為

3、哮喘的可能性為中等的患者（定義見英國哮喘管理指南2012）和按照英國哮喘管理指南（2012），在其他診斷方案的基礎上，需要增加FeNO測定的患者建議對FeNO測試結果為陰性的患者進行進一步檢查，因為陰性結果不能排除哮喘 建議將FeNO測定作為使用吸入性糖皮質(zhì)激素后仍然有癥狀的哮喘患者的管理工具（結合英國哮喘管理指南2012一起使用）2014年NICE-FeNO指南主要內(nèi)容：2014年NICE-FeNO指南主要結論（1）16歲的青少年成年人，疑似哮喘患者的診斷及被診斷哮喘患者的監(jiān)測 本指南適用于所有的英國國民健康服務體系(NHS-funded)覆蓋的一級、二級及社區(qū)醫(yī)療中心對于哮喘患者的診斷及監(jiān)

4、測 2015NICE2015NICE關于哮喘診斷意見稿關于哮喘診斷意見稿建議哮喘診斷流程建議哮喘診斷流程哮喘診斷步驟一：初步臨床評估哮喘診斷步驟二: 客觀檢查 5-16歲兒童以及16歲的與青少年成人使用肺功能作為一線檢查，F(xiàn)EV1/FVC16歲的成人和青年如有阻塞性通氣功能障礙(FEV1/FVC12%和200ml作為陽性結果。5-16歲兒童及16歲的成人和青年，如肺功能正常，但考慮哮喘診斷時應進行FeNO檢查。FeNO=40ppbFeNO=40ppb作為成人和青少年的陽性結果作為成人和青少年的陽性結果，F(xiàn)eNO=35ppbFeNO=35ppb作為兒童的陽性結果。作為兒童的陽性結果。 注意以下兩

5、者之一的情況：uFeNO=40 ppb為陽性結果，但PEF無異常uFeNO39 ppb為陰性結果，但PEF異常 最終的哮喘診斷需使用組胺或乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗。PC205歲）依舊懷疑哮喘，可進行客觀檢查，并回顧診斷2015NICE2015NICE關于哮喘診斷意見稿關于哮喘診斷意見稿建議哮喘診斷流程建議哮喘診斷流程對疑似哮喘患者，注意臨床病史以及下列癥狀：喘鳴咳嗽氣短上述癥狀24小時內(nèi)的變化或季節(jié)性變化對疑似哮喘患者體檢識別喘鳴音和其他引起呼吸道癥狀的原因，但是即便檢查結果正常，也不能排除哮喘僅憑癥狀而無客觀檢查結果不能診斷哮喘孤立的運動后的癥狀病史不能診斷哮喘詢問個人或家族過敏史。記錄引起

6、癥狀加重的原因。單獨的過敏史不能診斷哮喘5歲對懷疑是職業(yè)性哮喘的患者，詢問被新近診斷為哮喘或者已經(jīng)被診斷為哮喘但控制不良的職業(yè)人群以下問題：脫離工作的日子癥狀是否改善？節(jié)假日（非周末正常放假）癥狀是否改善？記錄所有回答，以便將來回顧。將疑似職業(yè)性哮喘的患者轉診至?？漆t(yī)生使用肺功能對成人及16歲的青少年患者及5-16歲的兒童患者作為一線檢查。以FEV1/FVC5歲的患者，不能基于單一的檢查結果診斷哮喘考慮如下診斷流程：B1： 16歲的青年和成人C：5-16歲兒童考慮如下診斷流程：B2： 16歲的青年和成人C：5-16歲兒童阻塞性通氣功能障礙通氣功能正常診斷流程A-初步臨床評估及對成人及兒童的一線

7、客觀檢查接診斷流程接診斷流程A,A,診斷流程診斷流程B1:B1:對對1616歲肺功能不正常患者（歲肺功能不正?；颊撸‵EV1/FVC70%FEV1/FVC=12%,=200ml為陽性 FeNO測定 FeNO=40ppb為陽性結果觀察PEF: 2-4周；變異率20%為陽性考慮其他診斷考慮其他診斷哮喘診斷哮喘診斷懷疑哮喘懷疑哮喘在治療后癥狀控制依然不佳，不能排除其他診斷回顧診斷回顧診斷6-10周后重復肺功能和哮喘控制客觀檢查及回顧癥狀激發(fā)試驗,PC20=8mg/ml為陽性FeNO =40ppb為陽性結果考慮：考慮：其他診斷其他診斷轉至?？漆t(yī)生轉至專科醫(yī)生基于臨床病史(吸煙史，年齡，體重，健康水平)

8、以及客觀檢測結果做選擇考慮其他診斷考慮其他診斷哮喘診斷哮喘診斷觀察PEF: 2-4周；變異率20%為陽性FeNO 25 ppb 但繼續(xù)有癥狀FeNO:25-39 ppb激發(fā)試驗,PC201616歲肺功能正常的患者（歲肺功能正常的患者（FEV1/FVC=70%FEV1/FVC=70%）FeNO測定 FeNO=40ppb為陽性結果觀察PEF: 2-4周；變異率20%為陽性激發(fā)試驗,PC2020%為陽性考慮其他診斷考慮其他診斷哮喘診斷哮喘診斷不要用以下檢測來診斷哮喘：空氣致敏原的皮膚點刺試驗血清總IgE和特異性IgE外周血嗜酸細胞計數(shù)運動激發(fā)試驗接診斷流程接診斷流程A,A,診斷流程診斷流程C:C:對

9、對5-165-16歲的兒童患者歲的兒童患者肺功能正常肺功能正常( (陰性）陰性）FEV1/FVC=70%FEV1/FVC=70%肺功能不正常（陽性）肺功能不正常（陽性）FEV1/FVC70%FEV1/FVC20%為陽性FeNO測定=35ppb為陽性觀察PEF: 2-4周變異率20%為陽性支氣管舒張試驗(BDR)， 增加FEV1=12%,=200ml為陽性 FeNO檢查=35ppb為陽性觀察PEF: 2-4周變異率20%為陽性轉至?？漆t(yī)生轉至專科醫(yī)生處評估處評估觀察PEF: 2-4周變異率20%為陽性哮喘診斷哮喘診斷不要用以下檢測來診斷哮喘：空氣致敏原的皮膚點刺試驗血清總IgE和特異性IgE外周

10、血嗜酸細胞計數(shù)運動激發(fā)試驗懷疑哮喘懷疑哮喘治療后癥狀控制依然不佳時，不治療后癥狀控制依然不佳時，不能排除其他診斷能排除其他診斷回顧診斷回顧診斷6 6周后重復異常結果的檢查并回顧癥狀周后重復異常結果的檢查并回顧癥狀小結： 建議16歲青少年成人患者 FeNO=40ppb 為陽性結果u 5-16歲兒童患者 FeNO=35 ppb為陽性結果 由于乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗在英國未獲得適應癥，作為哮喘診斷的最后選擇哮喘診斷、管理好幫手已經(jīng)上市的哮喘管理移動端-肺樂APP大眾版（FeNO指標+自動計算PEF變異率）肺樂APP特點：更全面的哮喘管理評估指標：癥狀評分、炎癥指標（FeNO)、PEF癥狀評分：根據(jù)患者記錄，自動生成2014GINA指南哮喘癥狀控制評估表炎癥指標（FeNO):下載注冊APP的患者，其FeNO測定數(shù)據(jù)將云端自動同步到移動端，利于判斷炎癥控制水平肺樂智能峰流速儀（PEF)：即將上市-外形設計美觀，易于攜帶，用戶只需要進行吹氣，APP端自動記錄并分析出PEF的變異率，省去所有復雜計算，隨時監(jiān)控哮喘病情，老少皆可使用為醫(yī)生、患者提供更高效的診斷、哮喘管理方案總結 哮喘是異質(zhì)性疾病，臨床尚無單一檢查結果可以診斷哮喘，最終哮喘的診斷需要結合：病史、肺功能以及其它客觀檢查FeNO可以作為哮喘診斷的支持工具FeNO陽性意義