急性心肌梗死-

1、急性心肌梗死-病例病例 患者男，58歲，已婚，因“突發(fā)胸悶乏力7小時”入院。患者于2月28日晚6時左右打兵乓球后即感胸悶，乏力，為進行性加重，全身出汗，口唇無紫，心前區(qū)脹痛，自以為是運動勞累，為往醫(yī)院就診，半夜后癥狀一直未緩解，家人急診送入我院。急診科心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0.1-0.2mV），雙肺未聞及濕羅音，即請心內(nèi)科會診，復(fù)查心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0. 05-0.1mV），為行急診行冠狀動脈介入治療。 冠狀動脈造影示：回旋支彌漫性狹窄病變，最嚴重處約90%。前降支近段完全閉塞遠端血流TIMI 0級。 2月28日在前降支植入2枚支架，術(shù)后并給

2、與靜脈注射硝酸甘油，替羅非班血流恢復(fù)，可見頻發(fā)性室早和短陣室速，急予胺碘酮靜脈注射早搏消失，術(shù)后胸痛癥狀明顯緩解。 輔助檢查示：心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0.1-0.3mV）。心肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶656.3U/L, 肌酸酶同工酶 1004.0U/L ，肌酸激酶 7757.8U/L，-羥丁酸1444.4 U/L，乳酸脫氫酶1562.8 U/L，肌鈣蛋白（+）。血常規(guī)： WBC 13.1109/L ，淋巴細胞百分比12.7%，中性粒細胞百分比80.2% 。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶625.3U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶82.1 U/L。血脂：總膽固醇5.43mmol/l ，低密度脂蛋白3.79

3、mmol/l 。 診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIP級 2.高血壓病3級極高危組。 患者于3月7日再次植入回旋支支架一枚。第1頁/共50頁 由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。概概 念念第2頁/共50頁【病病 理理】一、 冠狀動脈病變 左冠狀動脈：前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌梗死。 回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死。 主干廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死第3頁/共50

4、頁第4頁/共50頁第5頁/共50頁 病因及發(fā)病機制、病理 冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣第6頁/共50頁心肌梗死 病因及發(fā)病機制、病理 第7頁/共50頁12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化二、組織學(xué)改變二、組織學(xué)改變2030min 心肌開始壞死心肌開始壞死112h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗）1234冠脈閉塞：冠脈閉塞：第8頁/共50頁【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】一、先兆表現(xiàn) 新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差； 伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；

5、 明顯的心電圖ST-T改變；第9頁/共50頁二、癥狀 1、胸痛： 典型：持續(xù)時間長（數(shù)h數(shù)d），含化硝酸甘油無效； 不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛； 無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年 人、糖尿病病人。 2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。 3、胃腸道癥狀：第10頁/共50頁 4、心律失常：各種心律失常 室性心律失常 竇性心動過速 緩慢心律失常 5、心力衰竭： 急性左心衰竭： 急性右心衰竭：第11頁/共50頁 6、低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙； 休克：SBP80mmHg； 脈搏細快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?尿量(LDH1， 心梗

6、時：LDH1LDH2 肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的 指標。 第23頁/共50頁三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像 2、放射性核素心腔造影四、超聲心動圖五、其他檢查 WBC；血沉：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。第24頁/共50頁心肌梗死治療護理要點 原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復(fù)心肌灌注保護和維持心臟功能防止并發(fā)癥第25頁/共50頁治治 療療 一、監(jiān)護和一般治療： 1、監(jiān)護： 2、休息：體力和精神。 3、吸氧： 4、飲食： 5、大小便通暢：第26頁/共50頁二二.止痛：止痛：321硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸、硝酸異山梨醇異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。含

7、化或靜脈滴注。安定：安定：510 mg，im 或或 iv。哌替啶：50100 mg，im; 嗎啡：510 mg，ih。第27頁/共50頁 三.再灌注心肌： 1、溶栓療法： （1）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛30min; 相鄰2個或3個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm； 發(fā)病6h; 年齡180mmHg） 晚期肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 消化性潰瘍活動期第29頁/共50頁第30頁/共50頁介入治療（介入治療（ PTCA+支架） 直接PTCA的適應(yīng)證 a在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療的替代治療。 bAMI并發(fā)心原性休克患者 年齡75歲 AMI發(fā)病在36h內(nèi) 并且血

8、管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。第31頁/共50頁直接PTCA的適應(yīng)證 c AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。 d非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄、血流減慢(TIMI血流2級)，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進行PTCA第32頁/共50頁第33頁/共50頁第34頁/共50頁急性心肌梗死急性心肌梗死PCI藥物應(yīng)用 ASA 氯吡格雷 肝素 IIb/IIIa 拮抗劑第35頁/共50頁護護 理理（1）一般護理： 心電監(jiān)護，絕對臥床休息，避免搬動 心理護理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮(zhèn)靜 吸氧，以4-6L/

9、min為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過飽 記24小時出入量，測BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑。第36頁/共50頁2）給藥護理： 準確及時按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時通知醫(yī)師 按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達心肌再灌注，要密切注意出血傾向 按醫(yī)囑迅速補充血容量，必要時給血管活性藥物，隨時根據(jù)血壓調(diào)整滴速 按醫(yī)囑給替羅非班靜滴，以減少心律失常的發(fā)生第37頁/共50頁（3）病情觀察： 心電監(jiān)護：最初24小時每小時監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓次，72小時后酌情而定，如有不適要隨時監(jiān)測，認真做好交接班 本

10、例為急性前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注意有無頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師，并做好搶救配合 要嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量等情況，預(yù)防心源性休克的發(fā)生。 注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強護理第38頁/共50頁術(shù)前：股動脈術(shù)后：橈動脈術(shù)后：1. 心理護理；病人行為訓(xùn)練。2. 術(shù)前用藥及備皮，準備大小便器，換開衫衣。3. 建立靜脈通道，測雙側(cè)足背動脈搏動及生命體征，填寫術(shù)前護理記錄單，協(xié)助病人去導(dǎo)管室。4. 必要時留置導(dǎo)尿。1. 局部沙袋壓迫6-8小時；2. 術(shù)側(cè)肢體制動12-24小時；3. 觀察傷口敷料外觀是否

11、干燥；4. 末梢血運是否良好；足背動脈波動是否明顯。介入治療的護理介入治療的護理1. 術(shù)側(cè)肢體給予抬高，勿受壓及負重；2. 觀察傷口敷料外觀是否干燥；3. 拇指關(guān)節(jié)是否活動自如；末梢血運是否良好。4. 回病房2小時抽取第一塊紗布。心腎功能良好的情況下囑適量飲水，日飲水量為1500-2000ml，進食清淡易消化飲食。第39頁/共50頁（5）保健指導(dǎo)： 根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉 。 合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食用高脂、高膽固醇食物。忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。 養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定

12、情緒。避免各種誘因 。 保持大便通暢。 按時服藥，定期檢查。 第40頁/共50頁第41頁/共50頁【體體 征征】l 1、心界：正常或輕中度擴大； 2、心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢； 3、心律：整齊或不齊（心律失常）； 4、S1、S3、S4或奔馬律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并發(fā)心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。第42頁/共50頁 4、室壁瘤（膨脹瘤）： 心界增大； ST段持續(xù)性抬高； 易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心絞痛； 超聲、放射性核素、心室造影有助于診斷。 5、心肌梗死后綜合征：第43頁/共50頁心電心電【實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查】u一、心電圖u特征性改變u動態(tài)演變u定位第44頁/共50頁特征性改變病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置第45頁/共50頁第46頁/共50頁同功酶同功酶 CPKMM、MB、BB ， MB特異性最高。 LDHLDH15，LDH1特異性最高。 正常：LDH2LDH1， 心梗時：LDH1LDH2 肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的 指標。 第47頁/共50頁治治 療療 一、監(jiān)護和一般治療： 1、