民辦教育機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表

1、民辦教育機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表舉辦者地址電話擬學(xué)校名稱辦學(xué)類(lèi)型法人代表年齡文化程度電話校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）年齡文化程度電話辦學(xué)地址產(chǎn)權(quán)歸屬房屋、消防安全證明學(xué)校面積m2儀器設(shè)備教室（問(wèn)）舉辦者出資（萬(wàn)元）辦公室（問(wèn)）教職工情況教師（人）其他人員（人）專(zhuān)職兼職教師資格證管理財(cái)會(huì)辦學(xué)范圍和項(xiàng)目辦學(xué)層次和規(guī)模申請(qǐng)理由申請(qǐng)人：日年 月所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：（蓋章）4日尹 月審批機(jī)關(guān)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：日（蠱章）年 月注：此后T2份，審批機(jī)關(guān)、舉辦者各1份。編號(hào):幼兒園審核登記表幼兒園名稱主辦單位（主辦人） 填 表 人填 表 日 期填表須知一、本表填寫(xiě)要求字跡端正清楚，所填內(nèi)容必須真實(shí)。2、 “幼兒年齡”一欄，應(yīng)填周歲，以

2、當(dāng)年8 月 31 日（含 8月 31 日）前算周歲。3、 “辦學(xué)性質(zhì)” 、 “園舍產(chǎn)權(quán)性質(zhì)” 、 “辦園形式” 、 “園舍狀況” 、 “建筑結(jié)構(gòu)與材料”以及“玩具配備等級(jí)”在的選項(xiàng)后打，如屬于“其它，則在欄目?jī)?nèi)寫(xiě)明相應(yīng)的情況；“戶外場(chǎng)地”欄除“生均面積”外，其余填“有”或“無(wú)” 。4、 “經(jīng)費(fèi)”一欄中， “來(lái)源”是指幼兒園得以維持的、穩(wěn)定的、經(jīng)常性經(jīng)費(fèi)渠道。5、 “申報(bào)與審批”一欄中，審批機(jī)關(guān)應(yīng)寫(xiě)明“經(jīng)審核，同意核發(fā)辦學(xué)許可證” 、“ 經(jīng)審核， 暫緩核發(fā)辦學(xué)許可證” 或 “ 經(jīng)審核，不予核發(fā)辦學(xué)許可證” 。六、申報(bào)時(shí)應(yīng)填寫(xiě)表格一式三份，由申報(bào)單位、審批單位、備案單位各存檔一份。、概況幼兒園名稱

3、幼兒園地址幼兒園電話郵政編碼主頁(yè)網(wǎng)址電子信箱辦園性質(zhì)教育部門(mén)辦集體辦民辦其他部門(mén)辦園舍產(chǎn)權(quán)性質(zhì)國(guó)有自有租賃其它主辦單位名稱姓名（人）電話園長(zhǎng)職稱建園時(shí)間電話目前等級(jí)全日制半日制審批時(shí)間辦園形式寄宿制其他總數(shù)大班中班小班混齡班學(xué)前班托班嬰兒班班級(jí)數(shù)幼兒人數(shù)幼兒年齡（歲）建園以來(lái)受 過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)、園舍、場(chǎng)地及設(shè)備園舍(Itf)總占地總建筑戶外活動(dòng)場(chǎng)地總面積綠化班級(jí)活動(dòng)室面積（生均）班級(jí)午睡室面積（生均）園舍狀況標(biāo)準(zhǔn)、獨(dú)立園舍框架結(jié)構(gòu)改用、獨(dú)立園舍磚混結(jié)構(gòu)與住宅樓合用園舍料磚木結(jié)構(gòu)家庭式幼兒園土木結(jié)構(gòu)其它其它建筑年份層局房屋大型多功能活動(dòng)室專(zhuān)用 活動(dòng) 室辦公室會(huì)議室廚房其它（具體注明）問(wèn)m2戶 外 場(chǎng)

4、 地生均面積（褶）玩沙池玩水池動(dòng)物飼養(yǎng)角種植園地設(shè)備玩教具配備等級(jí)（ 國(guó)家教委1992年 兒園玩教具配備目依據(jù) 幼 錄戶外大、中型活 動(dòng)器械（件）幼兒圖書(shū)（冊(cè)/人均）鋼琴（架）風(fēng)琴（架）電子琴（架）一類(lèi)二類(lèi)三類(lèi)電視（臺(tái)）電腦（臺(tái)）冰箱（臺(tái)）消毒柜（臺(tái)）多媒體投影設(shè)備（臺(tái)）洗衣機(jī)（臺(tái)）三、經(jīng)費(fèi)辦園經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）雜費(fèi)（學(xué)期/元）來(lái)源項(xiàng)目金額合計(jì)其中保育費(fèi)管理費(fèi)專(zhuān)任教師及教職工月收入（人均）及醫(yī)療退養(yǎng)解決辦法備注生均教育經(jīng)費(fèi)（年）、生均日常 公用經(jīng)費(fèi)（年）、玩教具及設(shè)施 設(shè)備添置經(jīng)費(fèi)等四、主要教職工的配置比例合計(jì) （人）園長(zhǎng) （人）專(zhuān)任教師保育人員保健 （醫(yī)務(wù)） 人員 （人）炊事員 （

5、人）人數(shù)配置比例 （人/班）專(zhuān)任教師 與幼兒的 比例持有適用 教師資格 證教師比例人數(shù)配置比例 （人/班）五、教職員工名冊(cè)姓名性 別出生年月民 族職 務(wù)職 稱性 質(zhì)黨派參加工作 時(shí)間學(xué)歷專(zhuān)業(yè)啟尢資 格證書(shū)工資收 入（元）注：本表不夠可續(xù)頁(yè)。六、申報(bào)與審批幼兒園主辦單位（主辦者）申報(bào)意見(jiàn)主辦單位（蓋章）（主辦者 簽字）園長(zhǎng)（簽字）（幼兒園蓋章）縣（市、區(qū)）教育局審批意見(jiàn)辦學(xué)許可證書(shū)編號(hào):（蓋章）民辦學(xué)校（幼兒園）章程（樣本）第一章 總則第一條學(xué)校的名稱是；辦公地址是郵編。教學(xué)場(chǎng)所是。學(xué)校名稱要根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，不得損害社會(huì)公共利益和社會(huì)公德，且只能使用一個(gè)名稱。學(xué)校名稱要反映本單位辦學(xué)宗

6、旨與業(yè)務(wù)范圍，能夠有別于其他學(xué)校。 民辦學(xué)校應(yīng)冠以本區(qū)域名稱。民辦學(xué)校的名稱，不得使用已由審批和登記管理機(jī)關(guān)明令撤銷(xiāo)或取締的學(xué)校名稱。學(xué)校名稱如寧波市XX縣（市）區(qū)XX XX學(xué)校（前面兩個(gè)X是指學(xué)校字號(hào)，后面 兩個(gè)X是指學(xué)校類(lèi)別）。學(xué)校的地址應(yīng)當(dāng)清楚、準(zhǔn)確，標(biāo)明學(xué)校所在的行 政區(qū)域。第二條學(xué)校的性質(zhì)是。（其中必須載明：自愿舉辦，從事非營(yíng)利性社會(huì)服務(wù)的社會(huì)組織。）第三條學(xué)校辦學(xué)宗旨是。（其中必須載明：遵守憲法、法律、法規(guī)和國(guó)家政策，遵守社會(huì)道德風(fēng)尚，及學(xué)校設(shè)立的目的。）第四條辦學(xué)規(guī)模、層次、形式是。（必須載明：根據(jù)辦學(xué)投入所形成的辦學(xué)條件，確定招生數(shù)量。辦學(xué)層次是指學(xué)校實(shí)施的是學(xué)前教育、初等教育

7、、中等教育，還是高等教育。辦學(xué)形式指普通全日制教育還是業(yè)余、函授、遠(yuǎn)程教育等。）第五條 學(xué)校自覺(jué)接受審批機(jī)關(guān)XXX和登記管理機(jī)關(guān)X X X的業(yè) 務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。第六條 本章程中的各項(xiàng)條款與法律、法規(guī)、規(guī)章不符的，以法律、 法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定為準(zhǔn)。第二章 舉辦者、開(kāi)辦資金和業(yè)務(wù)范圍第七條本學(xué)校的舉辦者是。舉辦者享有下列權(quán)利：（一）了解本學(xué)校辦學(xué)狀況和財(cái)務(wù)狀況；（二）推薦理事（董事）和監(jiān)事；（三）有權(quán)查閱理（董）事會(huì)會(huì)議記錄和學(xué)校財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào) 告；。第八條 本學(xué)校開(kāi)辦資金： 元；出資者： ， 金額： 。 （開(kāi)辦資金應(yīng)符合有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，如為多個(gè)出資人，應(yīng)分別載 明每位出資人的出資額。） 第九條

8、本學(xué)校的業(yè)務(wù)范圍 是。 （必須具體明確，指明學(xué)校從事的具體教育教學(xué)業(yè)務(wù)）， 學(xué)校經(jīng) 審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，并領(lǐng)取了民辦學(xué)校辦學(xué)許可證，號(hào)碼 為： 。 第三章 組織管理 第十條 學(xué)校依法設(shè)立董事會(huì) （理事會(huì)、 或其他決策機(jī)構(gòu)， 以下省略） ， 其成員由 人組成。董事會(huì)是學(xué)校的決策機(jī)構(gòu)。 （首屆董事長(zhǎng)通過(guò)舉辦者推選產(chǎn)生， 以后如何產(chǎn)生應(yīng)在章程中載明。 ） （董事會(huì)由五人以上組成，必須有舉辦者或者其代表、校長(zhǎng)、教職工 代表，其中三分之一以上的董事應(yīng)當(dāng)具有五年以上教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)），董事 的任期（一般為三年），屆滿可連選連任。 董事會(huì)行使下列職權(quán)： （一）制定學(xué)校發(fā)展規(guī)劃，批準(zhǔn)學(xué)校年度工作計(jì)劃； （二）聘任、解聘

9、校長(zhǎng)； （三）修改學(xué)校章程和制定學(xué)校的規(guī)章制度； （四）籌集辦學(xué)經(jīng)費(fèi)、審核學(xué)校預(yù)算、決算； （五）決定教職工的編制定額和工資標(biāo)準(zhǔn)； （六）決定學(xué)校的分立、合并、舉辦者變更、終止； （七）罷免、增補(bǔ)董事； （八）決定其他重大事項(xiàng)。 （在章程中應(yīng)載明那些事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)經(jīng) 2/3 以上董事會(huì)組成人員同意方可 通過(guò)。） 第十一條 董事會(huì)設(shè)董事長(zhǎng)一名，副董事長(zhǎng)一至二名。副董事長(zhǎng)協(xié)助董事長(zhǎng)工作，董事長(zhǎng)不能行使職權(quán)時(shí)，由董事長(zhǎng)指定的副董事長(zhǎng)代其行使職權(quán)。董事長(zhǎng)、董事名單報(bào)審批機(jī)關(guān)備案。董事長(zhǎng)行使下列職權(quán)：（一）召集和主持董事會(huì)會(huì)議；（二）檢查董事會(huì)決議的實(shí)施情況；（三）法律、法規(guī)和本學(xué)校章程規(guī)定的其他職權(quán)。第十二

10、條 召開(kāi)董事會(huì)議。董事會(huì)每年至少召開(kāi)一次會(huì)議，經(jīng) 1/3 以上組成人員提議，可以召開(kāi)臨時(shí)會(huì)議。董事長(zhǎng)或董事長(zhǎng)指定的人員于會(huì)議召開(kāi)十日前通知全體董事，并將會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容等一并告知董事。董事因故不能出席會(huì)議，可書(shū)面委托其他董事代為出席董事會(huì)議，委托書(shū)須載明授權(quán)的范圍。董事會(huì)議實(shí)行一人一票制和少數(shù)服從多數(shù)的原則， 章程應(yīng)載明決策有效人員的表決中，當(dāng)贊成票和反對(duì)票相等時(shí)，董事長(zhǎng)有權(quán)作最后決定。第十三條 董事會(huì)議應(yīng)對(duì)所議事項(xiàng)作會(huì)議記錄， 出席會(huì)議的董事須在會(huì)議記錄上簽名，董事對(duì)董事會(huì)的決議承擔(dān)責(zé)任，但經(jīng)證明在表決時(shí)反對(duì)并記載于會(huì)議記錄的，該董事可免除責(zé)任。董事會(huì)議記錄由董事長(zhǎng)指定的人員存檔保管。第

11、十四條 學(xué)?？梢栽O(shè)立監(jiān)事會(huì)，監(jiān)事由出資單位選舉產(chǎn)生和更換，其中監(jiān)事會(huì)中的教職工代表由學(xué)校教職工民主選舉產(chǎn)生。監(jiān)事會(huì)由 名監(jiān)事組成，并推選一名召集人。監(jiān)事會(huì)的任期每屆為三年，任期屆滿，可連選連任。監(jiān)事不得兼任學(xué)校的董事及財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人。第十五條監(jiān)事會(huì)行使下列職權(quán)：（一）檢查單位的財(cái)務(wù)；（二）對(duì)董事、校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）執(zhí)行職務(wù)時(shí)違反法律、法規(guī)或?qū)W校章程的行為進(jìn)行監(jiān)督；（三）當(dāng)董事、校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）的行為損害學(xué)校的利益時(shí)，要求董事和校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）予以糾正；（四）學(xué)校章程規(guī)定的其他職權(quán)。監(jiān)事列席董事會(huì)會(huì)議。第十六條監(jiān)事會(huì)實(shí)行一人一票少數(shù)服從多數(shù)的表決制度。 監(jiān)事會(huì)決 議需經(jīng)過(guò)半數(shù)以上監(jiān)事表決同意，方為有效。第十七條

12、學(xué)校設(shè)校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）。其人選由董事會(huì)聘任和解聘，報(bào)審批機(jī)關(guān)核準(zhǔn)。校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）對(duì)董事會(huì)負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)學(xué)校的教育教學(xué)和行政管理工作，行使下列職權(quán)：（一）執(zhí)行學(xué)校董事會(huì)的決定；（二）實(shí)施學(xué)校發(fā)展規(guī)劃，擬訂年度工作計(jì)劃，財(cái)務(wù)預(yù)算和學(xué)校規(guī)章制度并組織實(shí)施；（三）根據(jù)學(xué)校規(guī)章制度聘任和解聘學(xué)校工作人員，實(shí)施獎(jiǎng)懲；（四）組織教育教學(xué)、科研活動(dòng)，保證教育教學(xué)質(zhì)量；（五）內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置方案提出及負(fù)責(zé)學(xué)校日常管理工作；（六）學(xué)校董事會(huì)和章程授予的其他授權(quán)，但不得變更董事會(huì)決議和超越授權(quán)范圍。第十八條 副校長(zhǎng)（副園長(zhǎng)）協(xié)助校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）工作，校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）不能行使職權(quán)時(shí)，由校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）指定的副校長(zhǎng)（副園長(zhǎng)）代其行使工作。

13、第四章 學(xué)校的法定代表人第十九條學(xué)校的法定代表人為 （可由董事長(zhǎng)或校長(zhǎng)擔(dān)任），其人選由董事會(huì)確定。法定代表人依照法律或者學(xué)校章程規(guī)定，對(duì)外代表學(xué)校行使職權(quán)。第二十條 有下列情形之一的，不得擔(dān)任本學(xué)校的法定代表人：（一）無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力；（二）正在被執(zhí)行刑罰或者正在被執(zhí)行刑事強(qiáng)制措施的；（三）正在被公安機(jī)關(guān)或者國(guó)家安全機(jī)關(guān)通緝的；（四）因犯罪被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾3 年，或者因犯罪被判處剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5 年的；（五）擔(dān)任因違法被撤銷(xiāo)登記的民辦非企業(yè)單位的法定代表人，自該單位被撤銷(xiāo)登記之日起未逾3 年的；（六）非中國(guó)內(nèi)地居民的；（七）法律、法規(guī)規(guī)定不得擔(dān)任法定代表人

14、的其他情形。第五章 資產(chǎn)管理、使用原則第二十一條 學(xué)校經(jīng)費(fèi)來(lái)源：學(xué)校資產(chǎn)的數(shù)額、來(lái)源、性質(zhì)（必須載明：資產(chǎn)具體數(shù)額；來(lái)源及性質(zhì)是指舉辦者投入及捐贈(zèng)、國(guó)家資助）。（一）舉辦單位或個(gè)人出資萬(wàn)元；（二）政府資助 萬(wàn)元；（三）在核準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)開(kāi)展活動(dòng)或服務(wù)的收入；（四）捐贈(zèng)萬(wàn)元；（五）利息；（六）其他合法收入。第二十二條 學(xué)校一經(jīng)批準(zhǔn)成立， 舉辦者投入學(xué)校的資產(chǎn)為學(xué)校法人資產(chǎn)，在學(xué)校存續(xù)期間，由學(xué)校依法管理和使用，不得抽逃出資款，也不得侵占和私分。第二十三條 學(xué)校依照中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法和國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度，配備具有專(zhuān)業(yè)資格的會(huì)計(jì)人員。會(huì)計(jì)不得兼任出納。會(huì)計(jì)人員調(diào)動(dòng)工作或離職時(shí)，必須與接管人員辦清交

15、接手續(xù)。學(xué)校建立嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度，保證會(huì)計(jì)資料合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度中要載明經(jīng)費(fèi)支出范圍、項(xiàng)目和基本比例，教職工福利待遇基本標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)費(fèi)支出的審批和支付程序，以及財(cái)務(wù)監(jiān)督制度等內(nèi)容。接受稅務(wù)、會(huì)計(jì)主管部門(mén)依法實(shí)施的稅務(wù)監(jiān)督和會(huì)計(jì)監(jiān)督。第二十四條舉辦者要求（或不要求）合理回報(bào)要在章程中載明，要求合理回報(bào)及比例由董事會(huì)議確定。合理回報(bào)的比例、回報(bào)的操作規(guī)程嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法及實(shí)施條例執(zhí)行。（注：如在章程中不載明，視同不要求合理回報(bào)。）第二十五條舉辦者以捐贈(zèng)方式舉辦學(xué)校并要求以捐贈(zèng)者姓名、 名稱命名學(xué)校的或以捐贈(zèng)者姓名、 名稱命名校舍、 教育教學(xué)設(shè)施、 生活設(shè)施的，按

16、公益事業(yè)捐贈(zèng)法有關(guān)規(guī)定報(bào)有關(guān)審批機(jī)關(guān)審批。第二十六條學(xué)校更換舉辦者、法定代表人、校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）前，必須向?qū)徟鷻C(jī)關(guān)、登記管理機(jī)關(guān)提交由會(huì)計(jì)師事務(wù)所提供的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告。第二十七條學(xué)校按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)與教職工簽訂聘任合同，并依法保障教職工的工資、 福利待遇， 依法為專(zhuān)職的教職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)。第六章 章程的修改程序第二十八條 學(xué)校章程的修改，須經(jīng)董事會(huì)2/3 成員同意方可通過(guò)。第二十九條 學(xué)校修改的章程，須在董事會(huì)通過(guò)后 15 日內(nèi)，報(bào)學(xué)校審批機(jī)關(guān)備案，由審批機(jī)關(guān)向社會(huì)公布，并自向?qū)徟鷻C(jī)關(guān)備案之日起30日內(nèi)，報(bào)登記管理機(jī)關(guān)核準(zhǔn)。第七章 名稱、層次、類(lèi)別變更，終止程序及終止后資產(chǎn)處理第三十條 學(xué)校要

17、求分立、合并，在進(jìn)行財(cái)務(wù)清算后，由學(xué)校董事會(huì)報(bào)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)；學(xué)校名稱、層次、類(lèi)別的變更，由學(xué)校董事會(huì)報(bào)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)；學(xué)校舉辦者發(fā)生變更，須由舉辦者提出，在進(jìn)行財(cái)務(wù)清算后，經(jīng)學(xué)校董事會(huì)同意，報(bào)審批機(jī)關(guān)核準(zhǔn)。第三十一條本學(xué)校有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)終止：（一）根據(jù)學(xué)校章程規(guī)定要求終止，并經(jīng)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)的；（二）被吊銷(xiāo)辦學(xué)許可證的；（三）因資不抵債無(wú)法繼續(xù)辦學(xué)的。（四）舉辦者自愿終止舉辦的；（五）突發(fā)事件無(wú)法繼續(xù)辦學(xué)的；第三十二條 學(xué)校終止時(shí)，應(yīng)當(dāng)妥善安置在校學(xué)生；應(yīng)當(dāng)進(jìn)行財(cái)務(wù)清算（學(xué)校自己要求終止的，由學(xué)校組織清算；被審批機(jī)關(guān)依法撤銷(xiāo)的，由審批機(jī)關(guān)組織清算；因資不抵債的無(wú)法繼續(xù)辦學(xué)的，由 人民法院組

18、織清算。）。學(xué)校清算期間，不開(kāi)展清算以外的活動(dòng)。第三十三條 學(xué)校終止后財(cái)產(chǎn)按照下列順序清償：（一）應(yīng)退受教育者剩余的學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)和其他費(fèi)用；（二）應(yīng)發(fā)教職工的工資及應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用；（三）償還其他債務(wù)。學(xué)校清償上述債務(wù)后的剩余財(cái)產(chǎn)， 在審批機(jī)關(guān)和登記管理機(jī)關(guān)的監(jiān)督下，按照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處理。第三十四條學(xué)校自完成清算并經(jīng)審批機(jī)關(guān)審查同意， 由審批機(jī)關(guān)收回辦學(xué)許可證和銷(xiāo)毀印章，并自收繳辦學(xué)許可證之日起15 日內(nèi)，向登記管理機(jī)關(guān)辦理注銷(xiāo)登記。第三十五條學(xué)校自登記管理機(jī)關(guān)發(fā)出 注銷(xiāo)登記證明文件之日并予以公告后，即為終止。第八章 附則第三十六條本章程經(jīng)X年X月X日董事會(huì)表決通過(guò)。第三十七條本章程的解釋權(quán)屬董事會(huì)。第三十八條本章程自審批機(jī)關(guān)、登記管理機(jī)關(guān)核準(zhǔn)并向社會(huì)公布之 日起生效民辦學(xué)校變更事項(xiàng)審批（核準(zhǔn)、備案）表一式三份學(xué)校名稱許可證號(hào)艾更事項(xiàng)變更前變更后艾更 理由艾更 程序法定代表（單位負(fù)責(zé)）人簽字：年 月日學(xué)校蓋章