重癥患者氣道管理PPT

1、重癥醫(yī)學一科重癥醫(yī)學一科 20152015年年4 4月月21生命對于每個人來說只有一次生命對于每個人來說只有一次ICUICU的安全的安全呼吸道通暢、有效通氣呼吸道通暢、有效通氣氣道管理氣道管理重癥醫(yī)生的重要職責重癥醫(yī)生的重要職責疾病的治療疾病的治療應在保持呼吸道通暢的條件下應在保持呼吸道通暢的條件下 安全是ICU永恒的主題3n1.1.概述概述n2.2.氣道評估氣道評估n3.3.人工氣道的類型人工氣道的類型n4.4.人工氣道的管理人工氣道的管理n5.5.緊急情況的處理緊急情況的處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容4n自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳

2、嗽以及維護氣管的功能。護氣管的功能。 n人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。之間建立的有效連接。概述概述5n15431543年年VesaliusVesalius報道經(jīng)氣管造口處置入空心蘆葦桿等以吹氣報道經(jīng)氣管造口處置入空心蘆葦桿等以吹氣使肺膨脹的方法救治患者，首次提出了人工氣道的概念；使肺膨脹的方法救治患者，首次提出了人工氣道的概念；n16671667年年 HookeHooke進行的動物狗實驗進一步證實了經(jīng)氣管切開置進行的動物狗實驗進一步證實了經(jīng)氣管切開置管吹氣可以挽救患者的生命，人工氣道的概念和意義應用于

3、管吹氣可以挽救患者的生命，人工氣道的概念和意義應用于危重癥患者的復蘇治療；危重癥患者的復蘇治療； n18801880年年MacewenMacewen認識到經(jīng)過聲門進行氣管插管替代氣管切開術認識到經(jīng)過聲門進行氣管插管替代氣管切開術，可以減少對患者的損傷；而導絲的使用使氣管插管難度降，可以減少對患者的損傷；而導絲的使用使氣管插管難度降低。低。n19091909年由年由JacksonJackson首先對氣管切開技術進行了相應的改良，標首先對氣管切開技術進行了相應的改良，標志現(xiàn)代氣管切開術的開始。志現(xiàn)代氣管切開術的開始。 n19441944年年RowbothamRowbotham研制了帶氣囊氣管插管，

4、減少了氣道誤吸并研制了帶氣囊氣管插管，減少了氣道誤吸并保證了正壓通氣的順利進行，保證了正壓通氣的順利進行，2O2O世紀世紀8O8O年代末期高容低壓氣年代末期高容低壓氣囊的研制成功取代了低容高壓氣囊，使得長期帶管成為可囊的研制成功取代了低容高壓氣囊，使得長期帶管成為可能能。概述概述6 什么是人工氣道？什么是人工氣道？7n預防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。預防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。n對于意識不清、尤其昏迷的病人可預防嘔吐物和口鼻腔分對于意識不清、尤其昏迷的病人可預防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。泌物的誤吸入肺。n便于呼吸道分泌物的吸引清除。便于呼吸道分泌物的吸引清除。n為機械

5、通氣提供一封閉的通道。為機械通氣提供一封閉的通道。建立人工氣道的主要目的建立人工氣道的主要目的8n1.1.上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻n2.2.保護呼吸道以防止誤吸保護呼吸道以防止誤吸n3.3.作為清除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通道作為清除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通道n4.4.呼吸功能不全或衰竭需要機械通氣著呼吸功能不全或衰竭需要機械通氣著n5.5.意識障礙及神經(jīng)功能障礙意識障礙及神經(jīng)功能障礙n6.6.手術麻醉手術麻醉人工氣道建立的適應癥人工氣道建立的適應癥9n1.1.位置不正確位置不正確n2.2.氣道出血、痰氣道出血、痰/ /血堵塞血堵塞n3.3.濕化問題、局部黏膜壞死濕化問題、局部黏膜壞死n

6、4.4.氣管食管瘺氣管食管瘺n5.5.套囊漏氣、意外拔管套囊漏氣、意外拔管n6.6.口腔潰瘍口腔潰瘍n7.7.鼻竇炎鼻竇炎n8.8.院內(nèi)交叉感染、呼吸機相關肺炎院內(nèi)交叉感染、呼吸機相關肺炎n9.9.其它（語言交流及自尊）其它（語言交流及自尊）人工氣道應用過程中存在各種問題人工氣道應用過程中存在各種問題對人工氣道進行管理重要性對人工氣道進行管理重要性10n1.1.概述概述n2.2.氣道評估氣道評估n3.3.人工氣道的類型人工氣道的類型n4.4.人工氣道的管理人工氣道的管理n5.5.緊急情況的處理緊急情況的處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容11n1.1.立即建立人工氣道立即建立人工氣道: :如呼吸、循環(huán)停止；如

7、呼吸、循環(huán)停止；n2.2.緊急建立人工氣道：如呼吸功能衰竭；緊急建立人工氣道：如呼吸功能衰竭；n3.3.比較急迫建立人工氣道：如意識障礙伴痰液引流不暢。比較急迫建立人工氣道：如意識障礙伴痰液引流不暢。氣氣道評估道評估氣道評估對重癥患者十分必要！氣道評估對重癥患者十分必要！12n1.1.疾病診斷（呼吸衰竭病因重要）疾病診斷（呼吸衰竭病因重要）n2.2.呼吸狀況（頻率、咽反射等）呼吸狀況（頻率、咽反射等）n3.3.氣道保護能力氣道保護能力n4.4.氣道阻塞程度氣道阻塞程度n5.5.皮膚黏膜損傷皮膚黏膜損傷n6.6.意識狀態(tài)意識狀態(tài)氣道評估內(nèi)容氣道評估內(nèi)容13n1.1.概述概述n2.2.氣道評估氣道

8、評估n3.3.人工氣道的類型人工氣道的類型n4.4.人工氣道的管理人工氣道的管理n5.5.緊急情況的處理緊急情況的處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容14氣道類型氣道類型開放呼吸道開放呼吸道人工氣道的建立人工氣道的建立根據(jù)患者選擇合適的類型根據(jù)患者選擇合適的類型15人工氣道分類人工氣道分類n人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。n上人工氣道包括口咽道和鼻咽氣道；上人工氣道包括口咽道和鼻咽氣道；n下人工氣道包括氣管插管和氣管切開。下人工氣道包括氣管插管和氣管切開。16

9、人工氣道分類人工氣道分類n口咽通氣道口咽通氣道n鼻咽通氣道鼻咽通氣道n喉罩喉罩n雙腔通氣道雙腔通氣道n氣管內(nèi)導管氣管內(nèi)導管 經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開氣管切開 環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺17口咽通氣管口咽通氣管n易插入，使用方便且迅速易插入，使用方便且迅速n可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻n刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性風險刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性風險n容易異位和滑脫容易異位和滑脫n易引起喉痙攣易引起喉痙攣n可引起舌和牙的損傷可引起舌和牙的損傷18鼻咽通氣管鼻咽通氣管n利于口腔護理，無惡心及嘔吐利于口

10、腔護理，無惡心及嘔吐n病人耐受性好，避免損傷舌牙病人耐受性好，避免損傷舌牙n鼻粘膜潰瘍壞死鼻粘膜潰瘍壞死n導管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足導管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足n凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用n鼻咽腔感染禁用鼻咽腔感染禁用n鼻中隔畸形著禁用鼻中隔畸形著禁用192020世紀英國首先應用世紀英國首先應用 無返流誤吸風險手術麻醉無返流誤吸風險手術麻醉 緊急氣道處理和心肺腦復蘇緊急氣道處理和心肺腦復蘇返流誤吸風險者返流誤吸風險者 張口度過?。簭埧诙冗^?。?cm3cm 咽喉部感染咽喉部感染 咽喉部血管瘤咽喉部血管瘤 咽喉部損傷咽喉部損傷 通氣壓力需要通氣壓力需

11、要25cmH25cmH2 2O O的慢性呼吸的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人系統(tǒng)疾病病人20硅膠制成 可反復使用50次以上隔柵狀設計充氣套囊30度夾角設計并發(fā)癥：并發(fā)癥：咽喉部不適咽喉部不適語音障礙語音障礙返流誤吸返流誤吸21經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管n操作簡單，可在緊急情況下直觀導管，可置入相對較粗操作簡單，可在緊急情況下直觀導管，可置入相對較粗的導管，吸痰容易并發(fā)癥少的導管，吸痰容易并發(fā)癥少n導管固定不安全，易移位、脫出導管固定不安全，易移位、脫出n清醒病人不易耐受、牙墊增加病人的不適清醒病人不易耐受、牙墊增加病人的不適n口腔護理困難口腔護理困難n影響吞咽功能，不能經(jīng)口進食影響吞咽功能，不能經(jīng)口進食n

12、氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響溝通氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響溝通22經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣； 呼吸心臟驟停行心肺復蘇呼吸心臟驟停行心肺復蘇； 氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件； 特殊部位手術難以保持呼吸道通暢者特殊部位手術難以保持呼吸道通暢者。23經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管直視下進入聲門直視下進入聲門 壓胸導管口有氣流壓胸導管口有氣流 人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診人工通氣時，可見雙側胸廓對稱

13、起伏，聽診 雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音 吸氣時管壁清亮，呼氣時可見吸氣時管壁清亮，呼氣時可見 “ “白霧白霧” 如有自主呼吸，可見呼吸囊隨呼吸運動如有自主呼吸，可見呼吸囊隨呼吸運動 ETCO ETCO2 2可確診可確診24經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管n易于固定且相對安全易于固定且相對安全n病人多能耐受病人多能耐受n易于口腔護理易于口腔護理n不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險n操作較復雜，不易迅速置入導管操作較復雜，不易迅速置入導管n使用持管鉗將導管氣管夾至破裂而需更換導管使用持管鉗將導管氣管夾至破裂而需更換導管25n易于固定且安全易于固定且安

14、全n多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人n易于口腔護理易于口腔護理n病人可進食病人可進食n導管較短，管腔較大，易于吸痰導管較短，管腔較大，易于吸痰n解剖死腔相對減少，氣道阻力小解剖死腔相對減少，氣道阻力小n易于鼻咽部分泌物的引流易于鼻咽部分泌物的引流氣管切開氣管切開26n操作復雜，創(chuàng)傷較大操作復雜，創(chuàng)傷較大n局部傷口需特殊護理局部傷口需特殊護理n痊愈后頸部留有瘢痕痊愈后頸部留有瘢痕n并發(fā)癥多并發(fā)癥多 出血出血n 皮下氣腫皮下氣腫n 縱膈氣腫縱膈氣腫n 氣胸氣胸n 切口感染切口感染氣管切開氣管切開短期內(nèi)不能撤出人工氣短期內(nèi)不能撤出人工氣道的患者應盡早選擇或道的

15、患者應盡早選擇或更換為氣管切開！更換為氣管切開！27n緊急情況緊急情況n插管困難插管困難n會厭水腫會厭水腫n頸椎損傷引起呼吸道受損者頸椎損傷引起呼吸道受損者n咽喉骨折咽喉骨折環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺28n1.1.概述概述n2.2.氣道評估氣道評估n3.3.人工氣道的類型人工氣道的類型n4.4.人工氣道的管理人工氣道的管理n5.5.緊急情況的處理緊急情況的處理主要內(nèi)容主要內(nèi)容29人工氣管的管理人工氣管的管理管理目的：管理目的： 是使病人氣道通暢、進行有效引流和是使病人氣道通暢、進行有效引流和/ /或機械通或機械通氣治療，保證肺的氧合，防止肺部感染氣治療，保證肺的氧合，防止肺部感染30n氣囊壓的監(jiān)測氣

16、囊壓的監(jiān)測n持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引n氣道濕化氣道濕化n霧化吸入霧化吸入n呼吸機管路的更換呼吸機管路的更換n吸痰吸痰n排痰方法排痰方法n膨肺吸痰膨肺吸痰人工氣管的管理人工氣管的管理31氣道管理氣道管理氣囊壓力氣囊壓力氣囊壓力氣囊壓力:25-30mmHg:25-30mmHg推薦使用壓力表測量氣囊壓力推薦使用壓力表測量氣囊壓力氣囊是否需要定期放棄？氣囊是否需要定期放棄？32n以往認為，氣囊常規(guī)定時放氣以往認為，氣囊常規(guī)定時放氣- -充氣，防止氣囊壓迫導致氣管充氣，防止氣囊壓迫導致氣管黏膜損傷。黏膜損傷。n目前認為：氣囊放氣是不需要的，原因主要基于以下幾點；目前認為：氣囊放氣是不需要的，原因主要

17、基于以下幾點；n1 1、氣囊放氣后，、氣囊放氣后，1 1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細血管已難以小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細血管已難以恢復，放氣恢復，放氣1010分鐘不可能恢復局部血流；分鐘不可能恢復局部血流；n2 2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，增加了誤、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，增加了誤吸的可能性；吸的可能性；n3 3、目前用的插管，套管為高容低壓氣囊，對氣管黏膜的損傷、目前用的插管，套管為高容低壓氣囊，對氣管黏膜的損傷?。恍。籲4 4、氣囊放氣導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此重癥患、氣囊放氣導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此重癥患者不能耐受氣囊放氣。者不能耐

18、受氣囊放氣。 氣道管理氣道管理氣囊壓力氣囊壓力33n長期進行機械通氣患者中持續(xù)聲門下吸引可減少呼吸機相長期進行機械通氣患者中持續(xù)聲門下吸引可減少呼吸機相關肺炎發(fā)生；關肺炎發(fā)生；n建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引34n呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換。呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換。呼吸機管道的更換呼吸機管道的更換35n氣道濕化包括主動濕化和被動濕化：氣道濕化包括主動濕化和被動濕化：n主動濕化指在呼吸機管路內(nèi)應用加熱濕化器進行呼吸氣體的主動濕化指在呼吸機管路內(nèi)應用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕

19、；加溫加濕；n被動濕化：指應用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣被動濕化：指應用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水分進行吸入氣體的加溫加濕。的熱量和水分進行吸入氣體的加溫加濕。n要求近端氣道溫度達要求近端氣道溫度達3737，相對濕度，相對濕度100%100%。n機械通氣是應實施氣道濕化。機械通氣是應實施氣道濕化。氣道濕化氣道濕化36氣道濕化重要性氣道濕化重要性n氣道濕化不足可引起：氣道濕化不足可引起：n 破壞氣道纖毛和黏液腺破壞氣道纖毛和黏液腺n 假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化n 基底膜破壞基底膜破壞n 氣道、支氣管黏膜細胞膜和細胞質(zhì)

20、變性氣道、支氣管黏膜細胞膜和細胞質(zhì)變性37n有創(chuàng)通氣患者均應進行氣道濕化有創(chuàng)通氣患者均應進行氣道濕化n主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的舒適度主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的舒適度n主動濕化建議濕度水平在主動濕化建議濕度水平在33-44H2O/L33-44H2O/L，Y Y型接頭處氣體型接頭處氣體溫度在溫度在34-4134-41之間，相對濕度為之間，相對濕度為100%100%。n不主張無創(chuàng)通氣患者進行被動濕化不主張無創(chuàng)通氣患者進行被動濕化氣道濕化氣道濕化n美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南（美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南（20122012）38n間斷氣管內(nèi)滴注法間斷氣管內(nèi)滴注法n霧化吸入：是利用氣流或超聲波

21、為動力，將濕化撞擊成微細霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動力，將濕化撞擊成微細顆粒懸浮于氣流中進入呼吸道顆粒懸浮于氣流中進入呼吸道n氣道沖洗氣道沖洗 間斷濕化法間斷濕化法39n持續(xù)氣管內(nèi)滴注法：輸液管法、微量泵注射法、輸液泵持續(xù)氣管內(nèi)滴注法：輸液管法、微量泵注射法、輸液泵法、密閉式吸痰管濕化法、密閉式吸痰管濕化n電熱恒溫濕化法：呼吸機上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使吸電熱恒溫濕化法：呼吸機上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使吸入的溫度維持在入的溫度維持在32-37 32-37 。n熱量和溫度交換器：即人工鼻、由吸水材料和親水化合熱量和溫度交換器：即人工鼻、由吸水材料和親水化合物構成，氯化鋰具有結合化學水和儲熱作用。

22、物構成，氯化鋰具有結合化學水和儲熱作用。 持續(xù)濕化法持續(xù)濕化法40n在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M全病室在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M全病室。n采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤地面，維持室內(nèi)溫度采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤地面，維持室內(nèi)溫度22 22 ，相對濕度，相對濕度60%60%。n加濕器。加濕器。 空氣濕化空氣濕化41n無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。nNSNS：等滲，維持纖毛功能，較常用。但因蒸發(fā)后形成高鹽：等滲，維持纖毛功能，

23、較常用。但因蒸發(fā)后形成高鹽環(huán)境，加重局部刺激及脫水，所以不作常規(guī)滴藥。環(huán)境，加重局部刺激及脫水，所以不作常規(guī)滴藥。n0.45%0.45%氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用?，F(xiàn)較常用。n1.25%1.25%碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠。軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠。濕化液選擇濕化液選擇42氣道濕化氣道濕化濕化標準濕化標準n濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過呼吸管，導管內(nèi)無濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過呼吸管，導管內(nèi)無痰痂；病人安靜，

24、呼吸道通暢；痰痂；病人安靜，呼吸道通暢；n濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液快），吸引困難濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液快），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音；，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音；n濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。43n吸痰壓力：吸引負壓吸痰壓力：吸引負壓400-500mmHg400-500mmHg，（小兒，（小兒200-300mmHg200-300mmHg）n以免損傷氣道黏膜。以免損傷氣道黏膜。n吸痰時間：一次吸痰時間吸痰時間：一次吸痰時間15s15sn吸痰順序吸痰順序: :氣管氣管鼻咽腔鼻咽腔n吸痰手法吸痰手法: :關負壓關負壓植入吸痰管植入吸痰管開負壓開負壓吸痰吸痰輕輕外提輕輕外提吸痰吸痰注意：無菌操作注意：無菌操作 防止缺氧防止缺氧 吸痰管選擇吸痰管選擇 氣道濕化氣道濕化 吸痰負壓吸痰負壓44n有效咳嗽有效咳嗽n叩擊法（拍背吸痰）叩擊法（拍背吸痰）n震動排痰儀震動排痰儀n體位引流體位引流n藥物：氨溴索、溴己新藥物：氨溴索、溴己新排痰吸痰排痰吸痰45n氣囊膨肺吸痰氣囊膨肺吸痰n