孕產(chǎn)婦合并支氣管哮喘的藥物治療

1、孕產(chǎn)婦合并支氣管哮喘的藥物治療1、引言支氣管哮喘是妊娠期婦女較常見的合并癥。據(jù)報道妊娠期哮喘的 發(fā)生率約為1%,出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)約占0。2%。原有哮喘的婦女， 妊娠期約1/3病情惡化，1/3病情減輕，1/3病情無變化。在病情加 重的孕婦中，以妊娠29-36周最嚴重，孕期最后4周減輕，分娩時哮 喘發(fā)作并不多見。妊娠期哮喘的治療同一般哮喘，但孕婦是一個特殊 的個體，治療時應(yīng)兼顧母兒的安全。以往臨床醫(yī)師過分強調(diào)妊娠期用 藥對胎兒的危害，而忽視了哮喘對孕婦和胎兒的不利影響。實際上妊 娠期應(yīng)用藥物控制哮喘是十分必要的，這一點應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度 重視。本講簡要地介紹妊娠合并支氣管哮喘的藥物治療。2、抗哮

2、喘藥在孕期的應(yīng)用2.1腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的藥物，對嚴重哮喘的 病人宜及早應(yīng)用激素。據(jù)報道，口服或吸入激素治療孕婦哮喘均可產(chǎn) 生良好的治療效果。2.1.1潑尼松又稱強的松，fda劃分為c類，是目前臨床上應(yīng)用 最廣泛的激素制劑。據(jù)國外的監(jiān)測資料，236例孕婦在早孕期應(yīng)用潑 尼松，結(jié)果顯示對胎兒無明顯致畸影響。由于胎盤內(nèi)存在11-b脫氫 酶，大部分潑尼松在胎盤內(nèi)被滅活，對胎兒少有影響。孕期每日服用 潑尼松等于或小于10mg,是一個較為通用的安全劑量。2.1.2地塞米松又稱氟美松，fda劃分為c類。目前尚無關(guān)于應(yīng) 用地塞米松致胎兒畸形的報道。因為11-b脫氫酶對地塞米

3、松的滅活 作用很弱，故地塞米松被廣泛應(yīng)用于孕周不足34周的早產(chǎn)兒，有明 顯的促胎肺成熟的作用。孕婦應(yīng)用地塞米松可抑制雌三醇和皮質(zhì)醇的 生成，這些變化對胎兒有何影響尚缺乏研究。2.1.3倍氯米松fda劃分為c類。本品為鹵化皮質(zhì)激素，經(jīng)霧 化吸入或鼻腔內(nèi)噴霧用于治療慢性支氣管哮喘和各類鼻炎。動物實驗 發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。但在人類，并未觀察到對胎兒有致畸作用。據(jù) 國外的監(jiān)測資料，回顧性分析在妊娠頭3個月使用倍氯米松的孕婦 395例，追蹤新生兒的情況，未見明顯的致畸作用。2.1.4曲安奈德又稱丙酮縮去炎舒松、去炎舒松、梅曲安縮松。fda劃分為c類。曲安奈德是人工合成的皮質(zhì)類固醇，具有強力的抗 炎作用。

4、動物實驗證實，小鼠和大鼠應(yīng)用曲安奈德可引起胎仔腭裂， 而對靈長類動物則可發(fā)現(xiàn)胎仔中樞神經(jīng)系統(tǒng)的畸形和宮內(nèi)發(fā)育遲緩。 妊娠期婦女應(yīng)用曲安奈德對胎兒安全性的資料很不充分。個案報道可 致胎兒嚴重對稱性宮內(nèi)發(fā)育遲緩，長期應(yīng)用曲安奈德的不良反應(yīng)較 多，故宜慎用?？傊壳吧袩o確切證據(jù)表明孕早期使用激素對胎兒有致畸作 用。但孕婦不宜長期、大劑量應(yīng)用激素，否則可導(dǎo)致過期妊娠、宮內(nèi) 發(fā)育遲緩，甚至宮內(nèi)死胎，還可增加母嬰感染的機會。2.2 b腎上腺素受體激動劑選擇性作用于b2受體，具有直接擴張支氣管平滑肌，增加纖毛 運動，降低血管通透性，抑制肥大細胞及嗜堿性細胞釋放過敏性介質(zhì)的作用，為治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一

5、線藥物。給藥途徑包括吸入、 口服。常用藥物為沙丁胺醇、特布他林、奧西那林等。2.2.1沙丁胺醇又稱舒喘靈、老甲叔丁腎上腺素、嗽必妥，fda 劃分為c類。主要用于治療支氣管哮喘，在產(chǎn)科臨床更多用于治療早 產(chǎn)。沙丁胺醇能通過胎盤，動物實驗表明：小鼠應(yīng)用本品，胎仔腭裂 的發(fā)生率增高，與劑量成正相關(guān)。據(jù)國外監(jiān)測資料，孕早期3個月內(nèi) 應(yīng)用本品1090例，其新生兒多指（趾）畸形的發(fā)生率似有升高，但不 排除與母親所患疾病相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品可引起母嬰發(fā)生心動過速,以及出現(xiàn)一過性高血糖。由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發(fā)產(chǎn)后出血,故分娩時應(yīng)避免使用2.2.2特布他林又稱間輕舒喘寧，fda劃分為b類。本品最早用 于

6、治療哮喘，現(xiàn)亦用治療早產(chǎn)。特布他林能迅速通過胎盤，臍血中的 藥物濃度平均為母血中的36%。動物實驗未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。據(jù) 國外的監(jiān)測資料，149例孕婦在孕早期應(yīng)用本品，未發(fā)現(xiàn)明顯的致畸 影響?？诜夭妓?，對孕婦葡萄糖耐量的影響較明顯，但霧化吸入 可減少不良反應(yīng)。2.2. 3奧西那林fda劃分為c類。本品有口服和吸入兩種制劑， 霧化吸入應(yīng)用更為廣泛，主要治療支氣管哮喘。目前尚無應(yīng)用本品導(dǎo) 致胎兒畸形的報道，據(jù)國外監(jiān)測資料，361例孕婦在孕早期使用本品, 顯示其新生兒多指（趾）畸形的發(fā)生率稍高，不排除與孕婦所患疾病 相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品，可發(fā)現(xiàn)一過性心動過速、低血壓、高血糖?？傊?b腎上腺素受體

7、激動劑適用于妊娠期各種程度的哮喘患者, 效果比較明顯?？诜苿﹦┝枯^大，可能引起孕婦心動過速、產(chǎn)后出 血等。但以吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不 良反應(yīng)較少。2. 3茶堿類藥物具有適度舒張支氣管的作用，并能改善膈肌功能，預(yù)防呼吸肌疲 勞，以及改善支氣管纖毛運動。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和二 輕丙茶堿。但療效不如！腎上腺能激動劑及激素吸入的效果理想?？?睡前給藥，有助于減少夜間哮喘的發(fā)作。2.3.1茶堿茶堿屬黃瞟吟類藥物，fda劃分為c類。本品除能擴張支氣管外，對心肌尚有正性肌力作用，能擴張血管和利尿，產(chǎn)科臨 床主要用于妊娠合并支氣管哮喘及阻塞性肺疾病。目前尚無明顯致胎 兒

8、畸形的報道。據(jù)國外監(jiān)測資料，1240例孕婦在孕早期使用本品, 顯示新生兒心血管畸形、唇腭裂和脊柱裂的發(fā)生率稍多，但不排除與 母親所患疾病相關(guān)。2. 3. 2氨茶堿氨茶堿是茶堿和乙二胺的縮合物，fda劃分為c類。動物實驗證明，孕鼠大劑量靜脈注射本品可引起胎仔爪趾畸形，但在 人類妊娠中尚未發(fā)現(xiàn)胎兒指趾畸形。一般認為在治療劑量范圍內(nèi)不會 導(dǎo)致胎兒發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。但劑量過大，在分娩前6小時內(nèi)應(yīng)用本 品可引起新生兒煩躁不安和心動過速，嚴重者可發(fā)生嘔吐及角弓反 張。分娩期靜脈注射本品可引起子宮收縮乏力，應(yīng)予注意。2. 3. 3二軽丙茶堿又稱喘定，屬黃卩票吟類藥物，fda劃分為c類。 其作用和用途與氨茶堿

9、相似，可供口服、肌內(nèi)注射和靜脈注射。據(jù)國 外監(jiān)測資料，97例孕婦孕早期應(yīng)用本品，結(jié)果顯示其新生兒心血管 畸形的發(fā)生率稍高，不排除與母親所患疾病相關(guān)。2.4色昔酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，fda劃分為b類。它不能直接舒 張支氣管平滑肌，但對接觸各種變應(yīng)原引起的即發(fā)和遲發(fā)性哮喘反 應(yīng)，皆有抑制作用。其主要機制可能是抑制肥大細胞釋放介質(zhì)，一般 用于慢性哮喘患者。本品口服吸收甚微，一般采用噴霧吸入。在分娩 前或接觸過敏原前作為預(yù)防哮喘發(fā)作效果較好。動物實驗未發(fā)現(xiàn)本品 有致畸作用，孕婦應(yīng)用本品對胎兒亦安全。有報道，296例孕婦在妊 娠期應(yīng)用本品，未見明顯致畸作用。2. 5 m膽堿受體拮抗劑m膽堿受體

10、拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經(jīng)末梢而 引起的哮喘發(fā)作，也適用于因精神緊張、分娩勞累激惹迷走神經(jīng)而引 起的哮喘發(fā)作。常用制劑為阿托品或異丙托澳錢的氣霧劑。2.5.1阿托品fda劃分為c類，臨床用途甚廣。產(chǎn)科臨床主要 用于手術(shù)的麻醉前給藥和對胎兒進行應(yīng)激試驗。霧化吸入可通過抑制 胎兒的迷走神經(jīng)，在2-15分鐘內(nèi)使胎心率增加10-35次/分。在人 類，未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用，據(jù)國外監(jiān)測資料，381例孕婦在孕早期 使用本品，未見明顯的致畸影響。2.5.2異丙托澳錢fda劃分為b類，對支氣管平滑肌有較高的 選擇性舒張作用，不良反應(yīng)比阿托品少，故更安全、有效。動物實驗 未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。在人類

11、，未見本品明顯致畸的報道。2. 6硫酸鎂fda劃分為a類，對b2腎上腺受體激動劑治療無效的中度和重 度哮喘發(fā)作可予靜脈滴注硫酸鎂。孕期使用硫酸鎂已有六、七十年的 歷史，大量臨床實踐證明硫酸鎂治療子瘵是安全、有效的，仍為目前 防治子掰的首選藥。孕婦靜脈注射硫酸鎂，臍血中鎂離子的濃度與母 血中相仿。胎兒高鎂血癥可使胎兒心率減慢、生物物理評分異常。新 生兒若存在高鎂血癥，可出現(xiàn)呼吸抑制、肌張力減弱。孕婦長期應(yīng)用 本品可使胎兒發(fā)生低血鈣癥，嚴重者可致先天性佝僂病。3、抗哮喘藥物在哺乳期的應(yīng)用哮喘患者在哺乳期應(yīng)用一般治療劑量的抗哮喘藥物，母乳中的藥 物含量很少超過母體用藥劑量的1% ,而且其中僅部分被乳

12、兒吸收, 故通常不致于對乳兒造成明顯危險。潑尼松僅微量入乳，哺乳期用藥 可哺乳。地塞米松、倍氯米松、曲安奈德是否入乳不詳，建議哺乳期 婦女慎用。沙丁胺醇、特布他林、奧西那林哺乳期用藥可繼續(xù)哺乳。 茶堿、氨茶堿、二輕丙茶堿哺乳期應(yīng)用亦可繼續(xù)哺乳。色甘酸鈉是否 入乳不詳，但經(jīng)乳兒腸道吸收甚微，故產(chǎn)后用藥可繼續(xù)哺乳。阿托品、 異丙托澳鞍是否入乳不詳，但美國兒科學會認為乳母應(yīng)用本品可繼續(xù) 哺乳。靜脈注射硫酸鎂乳汁中鎂離子含量可增高，但對乳兒無礙，可 哺乳。哮喘女性分娩期注意事項進入分娩期心情應(yīng)放松，切忌過度緊張和焦慮，因為不良的心境是誘發(fā)喙喘的原因之一。 即便是在分娩時哮喘發(fā)作了，也應(yīng)保持縝靜，積極配

13、合醫(yī)生治療，因為絕大多數(shù)哮喘發(fā)作是 可以用藥物控制的。分娩期哮喘處理原則與孕期基本相同，醫(yī)學教育' 網(wǎng)搜集整理可在產(chǎn)時及產(chǎn)后23 天預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并注意下列環(huán)廿：停用旳受體興奮劑（如哮樂寧、喘鹿速等）， 以免抑制宮縮或引起產(chǎn)后出血。催產(chǎn)素能增強宮縮，縮短產(chǎn)程，冃對支氣管平滑肌無作川, 因而町以使川。慎川麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，以防抑制呼吸及咳嗽反射，加重支氣管痙 攣。禁用而列腺素，因該類制劑可引起支氣管痙攣，促使哮喘發(fā)作。原則上應(yīng)選擇自然 分娩，分娩時洪生可能會采用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗等方式助產(chǎn)，以減少產(chǎn)婦體力消耗，避免肺 部并發(fā)癥。如有其他合并癥或哮喘嚴重反復(fù)發(fā)作時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

14、妊娠期哮喘也可用糖皮質(zhì)激素妊娠期哮喘的治療與一般哮喘治療有所不同，要根據(jù)孕婦哮喘發(fā)作時的輕重程度選擇適當?shù)?藥物。妊娠期如果哮喘發(fā)作每周少于兩次，夜間哮喘發(fā)作每月少于兩次，可選用b 2-受體激 動劑，每次兩掀，每4小時一次。上述情況使用b 2-受體激動劑，經(jīng)過吸入、口服等途徑 用藥，在常規(guī)劑量下對胎兒沒有損害作用。如果用藥后孕婦氣喘消失，最大呼氣流速恢復(fù)正 常，則吸入b 2-受體激動劑暫停，改為氣喘出現(xiàn)時再用。如果癥狀控制不理想，可加用口 服茶堿類藥物，-般用長效氨茶堿，每晩服1片，以便控制夜間哮喘。有條件的話，在使用 茶堿類藥物時孕婦應(yīng)該測定血清茶堿濃度。當孕婦吸入b 2-受體激動劑需要量增

15、加或每日需要常規(guī)應(yīng)用才能控制哮喘發(fā)作時，這 提示哮喘病悄已由輕度轉(zhuǎn)為中度，需耍應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素。經(jīng)長期觀察，每日內(nèi)酸倍氯米 松200、800微克的劑量，一般認為對胎兒無副作用，可以作為吸入糖皮質(zhì)激素的首選藥物。 如果病情未能控制，可加用口服強的松，一般釆用每fi或隔r頓服。當孕婦哮喘嚴重發(fā)作時，需靜脈滴注氫化可的松廣2天，氣喘好轉(zhuǎn)后立即改用口服強的 松和輔用吸入丙酸倍氯米松，并逐漸減少宜至停用i i服強的松，單用吸入丙酸倍氯米松維持, 亦可合用其他平喘藥物。特別需要指岀的是，以前對哮喘孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有較多顧慮，擔心其對孕婦，尤其 對胎兒有不利的影響。近年來國外學者經(jīng)長期動物實驗和臨床觀察，特別是通過藥物動力學 研究證實，氫化町的松、強的松和強的松龍對胎兒沒有多大作用，而地塞米松進入胎盤的濃 度校大，對胎兒的作用