醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則（總分50分）.docx

1、醫(yī)療核心制度考核標(biāo)準(zhǔn)（總分50分）序號(hào)考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分1核心制度 知曉清況2分隨機(jī)抽查科室各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員對(duì)衛(wèi)生管 理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)筮和醫(yī)療安全核心制度 掌握情況：抽查各病區(qū)臨床醫(yī)生1名對(duì)醫(yī)療核心制度的掌捉情況，核心 制度不了解或基本不掌握，扣2分，內(nèi)容掌握不全扣1分。2首診負(fù)責(zé) 制度4分1、首診醫(yī)牛.不推諉病人，特別是對(duì)急、危重 病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和雅院等工作 負(fù)責(zé)到底：2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷竹寫；會(huì)診前完 成必要的處置：3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)：1、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度：1、發(fā)生推諉病人全扣。2、首診醫(yī)生未檢診、未書寫病歷

2、扣2分.3、其它何項(xiàng)不合格扣2分。4、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并簽名同意每例扣2分。3三級(jí)醫(yī)那 查房制度4分1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；2、吉房內(nèi)容符合要求：3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充 分：4、保護(hù)患者隱私和知情1可意權(quán)。抽查臨床科室，每個(gè)病區(qū)抽查5份運(yùn)行病歷（外科抽宵術(shù)后病 歷、內(nèi)科抽查住院7天左右病歷）.查看查房制度落實(shí)情況：1、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，扣4分：2、主治醫(yī)師苜次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相 同，每份扣2分：3、主任醫(yī)師查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄/住院醫(yī)師首 次病程記錄相同的，每份扣2分：4、主治醫(yī)師每周查房少于3次、主任醫(yī)師每周查房少于2 次

3、的,發(fā)現(xiàn)1次扣2分。5、其它每項(xiàng)不合格扣2分。4危重患者 搶救制度4分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由職稱最高的醫(yī)師 組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織.并 能開展工作；2、有危頁病例管理和報(bào)告制度：3、搶救沒備齊全，流程合理：4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)：5、若種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、查閱科室蛆織急救記錄，如無扣4分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的 內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)驢與記錄保持一致，1份 不符合規(guī)定扣2分：3、其它不合格.每項(xiàng)扣2分。5疑難病例 討論制度4分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合

4、要求；抽查臨床科室疑誰摘例討論本，疑碓病例討論制度執(zhí)行情況：1、無疑難病例討論本，扣4分：2、月無疑難病例討論，扣4分:3、參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師.每缺級(jí)醫(yī)師參 加每例扣1分：4、根據(jù)疑摩病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1 分：5、討論記錄不規(guī)范未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意 見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名）.每例扣2分。6死亡病例 討論制度4分1、有死亡病例討論制度：2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室 '死亡病例討論本,不符合規(guī)定扣1分：2、死亡病例1周內(nèi)無討論.每例扣4分：3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見

5、、對(duì)死亡原因分 析不足，無上級(jí)醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨 認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。7查對(duì)制度4分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：2、有定期檢查考核登記：3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分：2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；8值班與交 接班制度4分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班 制度：2、危重病例重點(diǎn)交接班，右記我可查。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，交 接班不符合規(guī)定扣2分：2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的,每例扣1分:4、無交接班本的.扣4分：5、交接班記錄

6、不規(guī)范（交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的、字跡潦 草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。9臨床用血 管理制度4分1、輸ifll申靖、審批符合規(guī)范2、受m者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、 輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度:4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書*5、務(wù)種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批不符令規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷，缺輸血知情同意書扣4分;3、查對(duì)制度不合格扣2分;4、各種資料骨記不全扣2分。10會(huì)診制度4分1、申清會(huì)診單填寫清晰、主題明確,程序準(zhǔn) 確，到位及時(shí)；2、急會(huì)診、院內(nèi)普通會(huì)診及時(shí)到位：3、會(huì)診已錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請符合規(guī)定：1、抽查

7、各科會(huì)診病歷,檢查會(huì)診申請與記錄,不合格扣1-3 分；2、會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位，每位扣2分.3、不具備會(huì)診資質(zhì),每位扣2分。4、會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于 簡單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易 辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣1分。5、病程中未記錄會(huì)診意見的處置情況，每次扣2分。11新技術(shù)準(zhǔn) 入管理制 度4分1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度：2、新技術(shù)開展申規(guī)范：3、新技術(shù)開展有登記：4、新技術(shù)開展有總結(jié)分析。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、開展新技術(shù)無審批扣4分。3、無登記扣3分.4、無總結(jié)分析扣3分。12知情同意制度4分1. 掌握醫(yī)患溝通的時(shí)間。包括院前溝通、入院 時(shí)溝通、入院3天內(nèi)溝通、住院期間溝通、出 院時(shí)溝通.2. 確定溝通方式及地點(diǎn)。包括床旁溝通、分級(jí) 溝通、集中溝通、出院訪視溝通。3. 醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括診療方案的溝通、診療 過程的溝通及機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)彷等。1、了解“醫(yī)忠溝通”記錄情況。2、一份病歷知估告知未做到扣2分。3、一份糊歷醫(yī)崽溝通未簽名扣2分。4、現(xiàn)場模擬（如崽者未愈、堅(jiān)持出院）溝通的