2012年版-腫瘤內(nèi)科臨床路徑

1、 結(jié)腸癌化療臨床路徑（2012年版）一、結(jié)腸癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006），符合以下情形：1.II期III期需行術(shù)后輔助化療患者。2.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除及潛在可切除的患者可行圍手術(shù)期化療。3.晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌需行化療患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）和NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2011年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，腹痛，貧血，腹部腫塊等。2.體格檢查：（1）一般情況評價：體力狀態(tài)評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否

2、看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；3.實(shí)驗室檢查：糞便常規(guī)及糞便潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。（三）選擇化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-8天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006結(jié)腸癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備需 3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)

3、、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及糞便潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物（必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125）。 （3）心電圖2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（1）結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影。（2）B超檢查。（3）提示轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行相關(guān)部位CT/MRI。（4）合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。3.簽署化療及其他相關(guān)同意書。 （七）化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年），結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)。1.mFOLFOX6方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)奧

4、沙利鉑85 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d2.FOLFIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)伊立替康180 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d3.CapeOX方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)奧沙利鉑130 IV dripd1 Q21d卡培他濱850-1000 PO Bidd1-14 Q21d4.卡培他濱方案。藥物劑量mg/m2

5、及途徑時間(天)卡培他濱1000-1250 PO Bidd1-14 Q21d5.簡化的雙周靜脈用5-Fu/LV方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)醛氫葉酸400mg IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400mg IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200mg CIVd1-2 Q14d6.FOLFOXIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)奧沙利鉑85 IV dripd1 Q14d伊立替康165 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶1600 CIVd1-2 Q14d（八）化療后必須復(fù)查的檢查項目。 1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)

6、查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.監(jiān)測CEA等腫瘤標(biāo)志物。3.臟器功能評估。（九）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑、止瀉劑、G-CSF支持等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍治療期有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費(fèi)用增加。3.治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌可能使用靶向藥物等，包括貝伐珠單抗和西妥昔單

7、抗（推薦用于K-ras基因野生型患者），導(dǎo)致費(fèi)用增加。4.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。1000-20000元，針對不同治療方案。3二、結(jié)腸癌化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12 天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化療日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 交待病情 書寫病歷 開具化驗單 上級醫(yī)師查房 完成化療前準(zhǔn)備 根據(jù)體檢、結(jié)腸鏡、CT檢查、病理結(jié)果等，行

8、病例討論，確定化療方案 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待化療注意 事項 上級醫(yī)師查房與評估 初步確定化療方案 化療 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及化療后注意事項重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科2級護(hù)理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其它臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物 心電圖、病理檢查 必要時胸、腹、盆CT長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥n 防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）n 抗菌藥物（必要時）n 補(bǔ)液治療（水化、堿化）n 止瀉

9、藥（必要時）n 其他醫(yī)囑（化療期間一級護(hù)理）臨時醫(yī)囑： 化療 重要臟器保護(hù) 止吐 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評估 指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 化療前準(zhǔn)備 宣教 心理護(hù)理 觀察患者病情變化 定時巡視病房病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-11天住院第12天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師進(jìn)行評估，決定出院日期 向患者及家屬交代病情 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 向患者交代出院后的注意事項，重點(diǎn)交代復(fù)診時間及發(fā)生緊急情況時處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 3級護(hù)理 普通飲食臨時醫(yī)囑： 定期復(fù)查血常規(guī) 監(jiān)測CE

10、A等腫瘤標(biāo)志物 臟器功能評估出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 定時巡視病房 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌化療臨床路徑（2012年版）一、乳腺癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.102）期III期需行術(shù)后輔助化療患者。（二）選擇放射治療方案的依據(jù)。 根據(jù)乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201178號），2011年乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）等。（三）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-15天。 （四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷

11、必須符合ICD-10：C50伴Z51.102乳腺癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥，無化療禁忌癥。若接受化療患者受益可能大于風(fēng)險，可行術(shù)后輔助化療。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（五）入院后常規(guī)檢查需3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖； （2）胸部X線平片、心電圖、病理檢查，明確腫瘤ER、PR和HER2狀況。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（1）ECT全身骨掃描；（2）雙乳MRI、超聲心動圖、血或尿妊娠試驗；（3）檢查結(jié)果提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行相關(guān)部位CT或MRI檢查；

12、（5）合并其他疾病相關(guān)檢查：如心肌酶譜、24小時動態(tài)心電圖、心肺功能檢查等。（六）化療前準(zhǔn)備。1.確認(rèn)ER、PR、HER2狀態(tài)。2.評估心臟、肝腎功能、骨髓儲備等。3.無化療禁忌。（七）化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201178號），結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案。1.CMF方案。藥物劑量mg/(m2.d)及途徑時間(天)及周期環(huán)磷酰胺500mg iv1,8 q28d*6甲氨蝶呤40mg iv1,8 q28d*6氟尿嘧啶500mg iv 1,8 q28d*62.AC方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期阿霉素60mg iv 1 q21d*4環(huán)磷酰胺6

13、00 mg iv1 q21d*43.EC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期表阿霉素80-100mg iv 1 q21d*4環(huán)磷酰胺600 mg iv1 q21d*44.TC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期多西他賽75mg iv 1 q21d*4環(huán)磷酰胺600 mg iv1 q21d*45.FAC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期氟尿嘧啶500mg iv drip1 q21d*6阿霉素50mg iv1 q21d*6環(huán)磷酰胺500 mg iv1 q21d*66.ACT方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及程序阿霉素50-60mg i

14、v1 q21d*4環(huán)磷酰胺600 mg iv1 q21d*4緊接個周期后輸紫杉醇80mg iv drip 1h1 qW*127.ACT(劑量密度療法)方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期阿霉素50-60 iv1 q14d*4環(huán)磷酰胺600 mg iv1 q14d*4緊接個周期后輸紫杉醇175mg ivdrip 3h1 q14d*48.ACD方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及周期阿霉素50-60 iv1 q21d*4環(huán)磷酰胺600 mg iv1 q21d*4緊接個周期后輸多西他賽75-100mg ivdrip 1 q21d*49.ECD方案。藥物劑量mg/(m2.d

15、)及途徑時間(天)及周期環(huán)磷酰胺500mg iv1 q21d*3表阿霉素75-100 mg iv1 q21d*3氟尿嘧啶500mg iv drip1 q21d*3緊接3個周期后輸多西他賽75-100mg iv 1 q21d*310.TAC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時間(天)及程序多西他賽75 mg iv 1 q21d*6預(yù)處理：地塞米松8mg Bid連續(xù)天（-1,1,2）阿霉素50 mg iv1 q21d*6環(huán)磷酰胺500 mg iv1 q21d*6（八）化療后必須復(fù)查的檢查項目。 1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.

16、臟器功能評估。（九）化療中及化療后治療。化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.治療全程有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費(fèi)用增加。3.根據(jù)患者HER2表達(dá)情況，可選用針對HER2受體的靶向治療藥物（目前主要藥物是曲妥珠單克隆抗體）聯(lián)合化療方案，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加。4.70歲以上的乳腺癌患者根據(jù)個體化情況具體實(shí)施。5.

17、醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。4000-8000元，針對不同治療方案。9二、乳腺癌化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.102）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15 天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化療日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 交待病情 書寫病歷 開具化驗單 上級醫(yī)師查房 完成化療前準(zhǔn)備 根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫

18、 簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待化療注意 事項 上級醫(yī)師查房與評估 初步確定化療方案 化療 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及化療后注意事項重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其它臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、凝血、肝腎全、胸片、心電圖 感染性疾病篩查 超聲心動、骨掃描（視患者情況而定）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥n 防治尿酸腎病（別嘌呤醇）n 抗菌藥物（必要時）n 補(bǔ)液治療（水化、堿化）n 其他醫(yī)囑（化療期間一級護(hù)理）臨時醫(yī)囑： 化療 重要臟器保護(hù) 止吐 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助

19、檢查化療前準(zhǔn)備宣教心理護(hù)理觀察患者病情變化定時巡視病房病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-14天住院第15天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師進(jìn)行評估，決定出院日期 向患者及家屬交代病情 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 向患者交代出院后的注意事項，重點(diǎn)交代復(fù)診時間及發(fā)生緊急情況時處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 3級護(hù)理 普通飲食臨時醫(yī)囑： 定期復(fù)查血常規(guī) 監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物 臟器功能評估出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 定時巡視病房 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄無 有，原

20、因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑（2012年版）一、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。2.行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后。（1）局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高危的患者，即T3及以上或腋窩淋巴結(jié)陽性4個。（2）T1、T2 1-3個淋巴結(jié)陽性同時含有下列一項高危復(fù)發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療：年齡40歲；激素受體陰性；淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%；Her-2/neu過表達(dá)等。3.保乳術(shù)后原則上都具有術(shù)后放療指證，但70歲以上，I期激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療

21、。（二）選擇放射治療方案的依據(jù)。 根據(jù)乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201178號），2011年乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國版），腫瘤放射治療學(xué)（中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007年，第4版）等。 1.保乳術(shù)后放療照射靶區(qū)：（1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個），且不含有其他復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)只需包括患側(cè)乳腺；（2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；（3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%、

22、Her-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，可以包括或不包括鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；（4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，原則上照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。2.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療。（1）適應(yīng)癥：原發(fā)腫瘤最大直徑5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個；T1,T2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個者，包含下列一項高危復(fù)發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療（需結(jié)合患者病情）：年齡40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%、Her-2/neu過表達(dá)等復(fù)發(fā)高危因素。（2）照射靶區(qū)：胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)，腋窩不作為常規(guī)術(shù)后放療的靶

23、區(qū)，內(nèi)乳淋巴引流區(qū)術(shù)后放療的價值尚不肯定，Her-2過表達(dá)的患者原則上不考慮預(yù)防性照射內(nèi)乳引流區(qū)（考慮到曲妥珠單抗對心臟的影響）。對于T3N0患者可以考慮單純胸壁作為照射靶區(qū)。（三）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療日為49天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C50伴Z51.002乳腺癌疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（五）放射治療前準(zhǔn)備。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能；（3）胸片、心電圖、腹部和盆腔超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇：電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、肺功能、超

24、聲心動圖、胸部CT、ECT骨掃描、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。（六）選擇用藥。放射治療前后可應(yīng)用皮膚防護(hù)劑，以減低皮膚反應(yīng)。（七）實(shí)施放射治療。患者仰臥于乳腺托架上，調(diào)整托架的角度，使胸壁與模擬定位機(jī)床面平行，患側(cè)上臂外展90°。 1.全乳照射。（1）放射源的選擇：4-6MV X線。（2）射野：上界為鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣；下界為乳腺皮膚皺折下1-2 cm；內(nèi)界為體中線；外界為腋中線或腋后線。（3）照射劑量：全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物, 或總量42.5Gy，每次2.66Gy。然后原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量，一般可在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3 cm，用適宜能

25、量的電子線或X線縮小切線野。瘤床補(bǔ)量總劑量為DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。2.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療。（1）胸壁照射：放射源的選擇：4-6MV X線切線野；射野：上下界基本同全乳照射，因為大部分情況都同時含有區(qū)域淋巴結(jié)照射指證，所以上界需要和鎖骨上野銜接。照射劑量：使用組織等效填充物以增加皮膚表面劑量。全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。部分胸廓平坦或其它解剖較特殊的患者也可采用電子線垂直照射，一般需要全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量,

26、 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免產(chǎn)生放射性肺損傷。（2）鎖骨上/下野照射：射野：上界為環(huán)狀軟骨水平，下界第一前肋骨水平，內(nèi)界為體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，外界為肱骨頭內(nèi)側(cè)。照射劑量：可采用高能X線和電子線混合以減少肺尖的劑量，總劑量 50Gy，鎖上區(qū)劑量計算參考點(diǎn)為皮下3-3.5cm，其分割劑量為1.8-2.0Gy，所有治療計劃按每周5天安排。（3）其他淋巴引流區(qū)照射：腋窩照射野：和鎖骨上/下野合并成為腋-鎖聯(lián)合野，一般通過6 MV-X線前野照射至DT 40Gy/5周/20次，鎖骨上區(qū)深度以皮下3-3.5 cm計算，不足的劑量以電子線補(bǔ)充至50Gy/25次；腋窩深度

27、根據(jù)實(shí)際測量結(jié)果計算，欠缺的劑量則采用腋后野6MV X線補(bǔ)量至DT 50Gy。腋后照射野：上界為鎖骨下緣，下界為腋窩下界至皮膚開放，內(nèi)界沿胸廓內(nèi)側(cè)緣，外界為肱骨頭內(nèi)緣。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，在射野銜接、特殊解剖的患者中尤其可以體現(xiàn)其優(yōu)勢。即使采用常規(guī)定位，也建議在三維治療計劃系統(tǒng)上進(jìn)行劑量參考點(diǎn)的優(yōu)化，楔形濾片角度的選擇和正常組織體積劑量的評估等，以更好地達(dá)到靶區(qū)

28、劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低。（八）放療后的復(fù)查放療結(jié)束時必須復(fù)查的檢查項目為血常規(guī)，如治療前存在不正常的化驗結(jié)果，則在放療結(jié)束時需要復(fù)查該項目。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.I-II度皮膚反應(yīng)。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)單純?nèi)橄僬丈?.5-3萬元，合并區(qū)域淋巴結(jié)照射(無論保乳或乳房根治/改良根治術(shù)后)3.5-4萬元。二、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）行乳腺癌手術(shù)后，符合放射治療指征患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院

29、日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：49 天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 交待病情 書寫病歷 完善各項檢查 初步確定放射治療靶區(qū)和劑量 上級醫(yī)師查房和評估 完成放療前準(zhǔn)備 根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺及手術(shù)后病理結(jié)果等，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署放療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書(如有必要)、輸血同意書 向患者及家屬交待放療注意事項 放療定位，可二維定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT 勾畫靶區(qū) 物理師制定計劃 模擬機(jī)及加速器計劃確認(rèn)和核對 住院醫(yī)師完

30、成必要病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及放療注意事項重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 放療科二級護(hù)理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其它臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖、腹部盆腔超聲 電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、肺功能、超聲心動圖、胸部CT、ECT骨掃描、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等（視患者情況而定）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑，可包括內(nèi)分泌治療臨時醫(yī)囑： 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評估 指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 放療前準(zhǔn)備 放療前宣教（正常組織保護(hù)等） 心理護(hù)理 觀察患者病情變化 定時巡視病房病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：

31、12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-44天（放療過程）住院第45-49天主要診療工作 放療 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意記錄患者放療后正常組織的不良反應(yīng)的發(fā)生日期和程度 上級醫(yī)師查房，對放療區(qū)域不良反應(yīng)等進(jìn)行評估，明確是否能出院 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，后續(xù)治療方案及用藥方案等 完善出院前檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑，可包括內(nèi)分泌治療臨時醫(yī)囑： 正常組織放療保護(hù)劑 針對放療急性反應(yīng)的對癥處理藥物 其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑，可包括

32、內(nèi)分泌治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能 腹部盆腔超聲檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥：內(nèi)分泌治療/靶向治療主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 定時巡視病房 指導(dǎo)患者放療結(jié)束后注意事項 出院指導(dǎo) 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名食管癌放射治療臨床路徑（2012年版）一、食管癌放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。2.不適合手術(shù)治療或患者不愿接受手術(shù)治療的I-III期病例。3.不可切除的T4期腫瘤。4.需要術(shù)前/術(shù)后放射治療。5.姑息性放療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指

33、南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.臨床癥狀：進(jìn)食哽咽、異物感；進(jìn)行性吞咽困難；逐漸消瘦、脫水、乏力。2.輔助檢查：食管造影、內(nèi)窺鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。3.病理學(xué)診斷明確（組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)）。（三）放射治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等，實(shí)施規(guī)范化放射治療：1.對于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，根據(jù)患者的身體條件，可以選擇放化同步治療或單純放療±化療。2.頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。3.對于T2期以上可手術(shù)的食管癌，可選擇術(shù)前放化同步治療。4. T3期以上或淋巴結(jié)陽性

34、的，可選擇術(shù)后放療、化療。5.對于切緣陽性的病例，應(yīng)接受術(shù)后放療。6.IV期病例，可考慮局部姑息性放療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為55天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：1.C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病編碼。2.無放療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）放射治療前準(zhǔn)備。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）感染性疾病篩查、肝功能、腎功能；（3）食管造影；（4）胸部增強(qiáng)CT掃描。2.根據(jù)患者情況，可選檢查項目：（1）心電圖、肺功能、超聲心動圖；（2）凝

35、血功能、腫瘤標(biāo)志物；（3）食管腔內(nèi)超聲檢查；（4）顱腦MRI檢查；（5）全身骨顯像。（七）放射治療方案。1.靶區(qū)的確定：CT掃描、吞鋇造影、食管內(nèi)超聲檢查，均可以為靶體積及其邊界的確定提供參考。2.放射治療計劃：推薦使用CT模擬定位和三維計劃系統(tǒng)，應(yīng)該使用靜脈或口服對比劑以增進(jìn)顯像。3.放射治療劑量：術(shù)前放療，總劑量40Gy、常規(guī)分割；同期放化療，總劑量50.4-60Gy、常規(guī)分割；單純放療劑量60-64Gy、常規(guī)分割。4.臟器保護(hù)：為了減少術(shù)后肺并發(fā)癥（比如有癥狀的肺炎），術(shù)前放療推薦的劑量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。根治性放射治療推薦的劑量限制是全肺V20<

36、;37%。一般情況下，肝臟應(yīng)保證60%體積受照低于30Gy，腎臟單側(cè)應(yīng)保證2/3體積受照低于20Gy，脊髓劑量應(yīng)低于45Gy，心臟應(yīng)保證1/3體積低于50Gy，并且盡量降低左心室劑量。5.同步放化療的化療方案按相應(yīng)的指南、診療規(guī)范執(zhí)行。（八）治療中的檢查和其他治療。1.至少每周一次體格檢查。2.每周復(fù)查血常規(guī)。3.密切觀察病情，針對急性毒性反應(yīng)，給予必要的治療，避免可治療的毒性反應(yīng)造成治療中斷和劑量縮減。4.監(jiān)測體重及能量攝入，如果熱量攝入不足（1500千卡/日)，則應(yīng)考慮給予腸內(nèi)(首選)或腸外營養(yǎng)支持治療，可以考慮留置十二指腸營養(yǎng)管或胃造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。5.治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，

37、酌情對治療計劃進(jìn)行調(diào)整或重新定位。（九）治療后復(fù)查。1.血常規(guī)、肝功能、腎功能。2.胸部及上腹CT。3.食管造影，必要時可行內(nèi)窺鏡檢查。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.完成全部放射治療計劃。2.無嚴(yán)重毒性反應(yīng)需要住院處理。3.無需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥。（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。1.二維外照射治療：1.5-2.0萬元。2.三維適形放射治療:4-7萬元。二、食管癌放射治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）的患者。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：55 天日期住院第

38、1天住院第2-3天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 交待病情 書寫病歷 開具檢查化驗申請 初步診斷 上級醫(yī)師查房和評估 完成放療前檢查、準(zhǔn)備 根據(jù)病理結(jié)果影像資料等，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署放療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書(如有必要)、向患者及家屬交待放療注意事項 放療定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT，或模擬機(jī)定位 醫(yī)師勾畫靶區(qū) 物理師初步制定計劃 醫(yī)師評估并確認(rèn)計劃 模擬機(jī)及加速器計劃確認(rèn)和核對 住院醫(yī)師完成必要病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及放療注意事

39、項重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 放療科 1-3級護(hù)理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其它 臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 肝腎功能 食道鋇餐造影 胸部增強(qiáng)CT 根據(jù)病情：骨ECT 、頭MRI、肺功能、心電圖、超聲心動、腹部增強(qiáng)CT掃描 其它 長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評估 指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 放療前準(zhǔn)備 放療前宣教（正常組織保護(hù)等） 心理護(hù)理 觀察患者病情變化 定時巡視病房病情變異記錄有，原因：12有，原因：12有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-53天（放療過程）住院第53-54天（出院日）主要診療工作 放療開始

40、上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意記錄患者放療后正常組織的不良反應(yīng)的發(fā)生日期和程度 上級醫(yī)師查房，對放療區(qū)域不良反應(yīng)等進(jìn)行評估，明確是否能出院 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，后續(xù)治療方案及用藥方案 完善出院前檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 同期化療 正常組織放療保護(hù)劑 針對放療急性反應(yīng)的對癥處理藥物 復(fù)查影像學(xué)檢查 調(diào)整治療計劃/重新定位 其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能

41、 胸部CT檢查 出院醫(yī)囑 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 定時巡視病房 指導(dǎo)患者放療結(jié)束后注意事項 出院指導(dǎo) 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄有，原因：12有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名食管癌化療臨床路徑（2012年版）一、食管癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管鱗癌（ICD-10：C15/D00.1），需行新輔助、術(shù)后輔助、根治性化療或姑息性化療的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.臨床癥狀：進(jìn)食哽咽、異物感；進(jìn)行性吞咽困難；逐漸消瘦、脫水、乏力。2.體征：大多數(shù)食管癌患者無明顯陽性體征。3.輔助檢查：上消化道鋇

42、餐、內(nèi)鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。4.病理學(xué)診斷明確（組織病理學(xué)）。（三）治療方案的選擇。1.新輔助化療：適用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.術(shù)后輔助化療：適用于B期、期食管腺癌患者，及所有術(shù)后切緣陽性或腫瘤殘留的食管癌患者。3.同步化療：結(jié)合放療治療無法手術(shù)的、期食管癌患者。4.姑息性化療：適用于期食管癌患者或治療后復(fù)發(fā)患者。5.食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-15天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1 食管鱗癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌

43、癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能； （3）胃鏡、食管造影、心電圖；（4）胸部CT，頸、腹部B超、2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（1）ECT全身骨掃描；（2）必需檢查的項目提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行相關(guān)部位CT、MRI；（3）合并其他疾病需進(jìn)行相關(guān)檢查：如心肌酶譜、24小時動態(tài)心電圖、心肺功能檢查等；（4）病理檢查，明確腫瘤HER2狀況（僅針對腺癌）。（七）化療前準(zhǔn)備。1.進(jìn)行體力狀況評分。2.評估

44、心臟、肝腎功能、骨髓儲備。3.無化療禁忌。4.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。 （八）化療方案。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等，結(jié)合患者的病理分型、分期和身體狀況選擇方案和劑量。食管鱗癌化療方案：1.DF方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期順鉑60-80mg IV 1 q21d 5-Fu600-1000mg IV infusion over 24hs1-4 q21d 2.TP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期紫杉醇135mg-175mg IV 1 q21d順鉑60-75mg IV2 q21d3.IP方案。藥物劑量mg/(m2

45、)及途徑時間(天)及周期方案1伊立替康65mg IV 1,8 q21d順鉑30mg IV1,8 q21d方案2伊立替康120mg IV 1 q21d順鉑60-75mg IV1 q21d4.DP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期多西他賽60-75mg IV 1 q21d順鉑60-75mg IV1 q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期吉西他濱800-1000mg IV 1,8 q21d順鉑60-75mg IV1,8 q21d（九）化療后必須復(fù)查的檢查項目。 1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.臟器

46、功能評估。（十）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑、止瀉劑等。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并導(dǎo)致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時間延長、費(fèi)用增加。3.根據(jù)腺癌患者HER2表達(dá)情況，可選用針對HER2受體的靶向治療藥物聯(lián)合化療方案。4.70歲以上的食管癌患者根據(jù)個體化情況具體實(shí)施。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等。（十三）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3000-18000元/周期，針對不同治療方案。24二、食管癌化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15 天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化療日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 交待病情 書寫病歷 開具化驗單 上級醫(yī)師查房 完成化療前準(zhǔn)備 根據(jù)體檢、彩超、胸部CT、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案 完成必要的