中國人體器官捐獻(xiàn)登記表

1、中國人體器官捐獻(xiàn)登記表編號:省份:姓名性別出生年月國籍民族籍貫住址證件類型身份證口護(hù)照口其它證件號碼學(xué)歷職業(yè)住宅電話手機(jī)郵編E-mail血型AD B O AB RH - 口親屬姓名1關(guān)系證件號碼住址住宅電話手機(jī)親屬姓名2關(guān)系證件號碼住址住宅電話手機(jī)捐獻(xiàn)者生前未表示不冋意無償捐獻(xiàn)器官，我們已閱讀以上聲明及相關(guān)法律法規(guī)，冋意并完全代表捐獻(xiàn)者作出死后無償捐獻(xiàn)：腎臟口 肝臟口心臟口肺臟口胰腺口脾臟口小腸口其他（）（用"選擇，可選多項(xiàng)），用于臨床、教學(xué)和科學(xué)研究。親屬簽名：（與扌冃獻(xiàn)者關(guān)系：）年月日注：親屬是指捐獻(xiàn)者的配偶、成年子女、父母。登記單位：登記人： 登記時(shí)間： 編號： 中國人體器官捐

2、獻(xiàn)志愿書我已了解器官捐獻(xiàn)的基本知識和有關(guān)政策法規(guī)。捐獻(xiàn)器官能夠挽救他人生命，是人生價(jià)值的最高境界，體現(xiàn)的是人道、博愛、奉獻(xiàn)的崇高品德。我志愿在身故后無償捐獻(xiàn)器官，以挽救他人生命，為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。我將真實(shí)準(zhǔn)確的提供并填寫個(gè)人的信息和有關(guān)資料，并承諾，在我有關(guān)信息發(fā)生變更時(shí)、個(gè)人意愿發(fā)生變化時(shí)，我會(huì)及時(shí)告知登記機(jī)構(gòu)。我的相關(guān)信息：姓名：證件類型：證件號碼： 聯(lián)系地址：聯(lián)系電話： E-mail :我志愿捐獻(xiàn)：腎臟口肝臟口心臟口肺臟口胰腺口脾臟口小腸口其他（)簽名：時(shí)間：年月日秘密編號： 山東省遺體捐獻(xiàn)申請登記表申請人：聯(lián)系方式： 登記機(jī)構(gòu)： 單位地址：聯(lián)系方式： 經(jīng)辦人：接受單位：單位地址：聯(lián)系方式

3、： 負(fù)責(zé)人：山東省紅十字會(huì)印制遺體捐獻(xiàn)同意書我自愿將自己的遺體無償?shù)鼐璜I(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為祖國醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治工作水平，貢獻(xiàn)自己最后一份力量。請親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。此致敬禮申請人簽名：年 月日【申請人信息】身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件反面工作單位或居住地的居（村）民委員會(huì)名稱聯(lián)系方式：職業(yè)：籍貫：健康狀況：（如患疾病，請注明）【捐獻(xiàn)意愿】（請?jiān)谶x項(xiàng)框“ ”打“/和“X”）1、遺體接受單位： 2、 遺體捐獻(xiàn)用于：醫(yī)學(xué)教育口醫(yī)學(xué)科研口臨床醫(yī)療口3、 捐獻(xiàn)遺體：整體或部分口（請注明另行捐獻(xiàn)器官或組織的名稱：腎臟口肝臟口心臟口肺臟口胰腺口脾臟口小腸口角膜口其他）4、 遺體捐獻(xiàn)時(shí)是否留遺發(fā)作紀(jì)念：是口否口5、 遺體使用后是否留骨灰：是口否口6、遺體捐獻(xiàn)可委托以下人員為執(zhí)行人：（1）近親屬（父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護(hù)人）（2）關(guān)系密切的親友（3）工作單位、居委會(huì)、村委會(huì)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（4）其他有關(guān)單位執(zhí)行人姓名性別年齡聯(lián)系方式與捐獻(xiàn)者關(guān)系7、備注：【執(zhí)行人意見】執(zhí)行人：年月日【變更記錄】經(jīng)辦人：年月日【撤銷記錄】經(jīng)辦人：年月日【接受記錄】接受時(shí)間；年 月曰接受地點(diǎn)