新生兒家庭訪視記錄表(共4頁)

1、新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號性 別0未知的性別 1男 2女9未說明的性別出生日期 身份證號家庭住址父 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 母 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 出生孕周 周 母親妊娠期患病情況 1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他 助產(chǎn)機構名稱 出生情況 1順產(chǎn) 2胎頭吸引 3產(chǎn)鉗 4剖宮 5雙多胎 6臀位 7其他 /新生兒窒息 1無 2有 (Apgar評分：1分鐘 5分鐘 不詳）是否有畸型 1無 2有 新生兒聽力篩查 1通過 2未通過 3未篩查4不詳新生兒疾病篩查：1甲低 2 苯丙酮尿癥 3其他遺傳代謝病 新生兒出生體重 kg 目前體重 kg出生身長 cm喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工

2、*吃奶量 ml/次*吃奶次數(shù) 次/日*嘔吐 1 無 2 有*大便 1糊狀 2 稀*大便次數(shù) 次/日體溫 脈率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘面色1紅潤 2黃染 3其他 黃疸部位1面部 2軀干 3四肢4 手足前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外觀 1未見異常 2異常 四肢活動度 1未見異常 2異常 耳外觀 1未見異常 2異常 頸部包塊 1無 2有 鼻 1未見異常 2異常 皮膚 1未見異常 2濕疹 3糜爛 4其他 口 腔 1未見異常 2異常 肛門 1未見異常 2異常 心肺聽診 1未見異常 2異常 外生殖器 1未見異常 2異常 腹部觸診 1未見異常 2異常 脊柱 1未見異常

3、 2異常 臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 轉診建議 1無 2有 原因： 機構及科室： 指導 1喂養(yǎng)指導 2發(fā)育指導 3防病指導 4預防傷害指導 5口腔保健指導/本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內兒童健康檢查記錄表姓名： 編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭圍（cm）-體格檢查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異

4、常前囟1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm頸部包塊1有 2 無1有 2 無1有 2 無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆） 出牙數(shù)（顆） 心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常-臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其他 1未見異

5、常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁可疑佝僂病體征 1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L戶外活動 小時/日 小時/日 小時/日 小時/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過

6、兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉診建議1無2有 原因： 機構及科室： 1無2有 原因： 機構及科室： 1無2有 原因： 機構及科室： 1無2有 原因： 機構及科室： 指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健中醫(yī)健康管理1.飲食調養(yǎng)指導2.起居調攝指導3.摩腹、捏脊4、健康教育處方下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號月（年）齡12月齡18月

7、齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm眼外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常耳外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/齲齒

8、數(shù)（顆）/心肺1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常四肢1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常步態(tài)1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異?？梢韶E病體征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血紅蛋白值 g/L g/L戶外活動 小時/日 小時/日 小時/日 小時/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉診建議1無 2有原因： 機構及科室： 1無 2有原因： 機構及科室： 1無 2有原因： 機構及科室： 1無 2有原因： 機構及科室： 指 導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健中醫(yī)健康管理1.飲食調