廣外科學(xué)總論課件外科病人的體液失調(diào)

1、2021-12-103l生命的存在方式動(dòng)態(tài)平衡穩(wěn)定和開生命的存在方式動(dòng)態(tài)平衡穩(wěn)定和開展內(nèi)、外環(huán)境展內(nèi)、外環(huán)境l醫(yī)師利用人體自身調(diào)節(jié)機(jī)制和治療手段醫(yī)師利用人體自身調(diào)節(jié)機(jī)制和治療手段輸液、手術(shù)等調(diào)節(jié)平衡輸液、手術(shù)等調(diào)節(jié)平衡2021-12-104l整體觀念整體觀念l動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析l臨床為主、檢測(cè)參考臨床為主、檢測(cè)參考l平衡：攝入平衡：攝入排出排出l疾病診斷：病史、查體、檢測(cè)、疾病診斷：病史、查體、檢測(cè)、 影像、確診影像、確診l治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥并發(fā)癥2021-12-105 體液由水和電解質(zhì)組成體液由水和電解質(zhì)組成 , ,分細(xì)胞分細(xì)胞內(nèi)

2、液、外液。占成人體重男性內(nèi)液、外液。占成人體重男性60%60%、女性女性50% 50% 。 占體重 陽離子 陰離子 細(xì)胞內(nèi)液 男性 40% K+ +Mg2+2+ HPO4 42-2- 女性 35% 蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液 血漿 5% Na+ + Cl- - HCO3 組織 15% 蛋白質(zhì) 間液 2021-12-106功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液( (絕大局部的組織間液，絕大局部的組織間液，作用是能夠迅速地與血漿和細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)作用是能夠迅速地與血漿和細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，并取得平衡行交換，并取得平衡) )無功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液( (交換、平衡能力緩慢，交換、平衡能力緩慢，主要是腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化

3、液主要是腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液) ) 細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓相等細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓相等, ,正常正常( (主要指血主要指血漿漿) )為為290-310 mosm/L290-310 mosm/L。2021-12-107攝入量攝入量 （mlml）排出量排出量 （mlml） 飲水飲水 1000100015001500 尿尿 1000100015001500 食物中水食物中水 700700 糞糞 150150 內(nèi)生水內(nèi)生水 300300 不顯失水：不顯失水： 皮皮 膚膚 500500 呼吸道呼吸道 350350總量總量 2000200025002500總量總量 2000200025002500每天代謝產(chǎn)生固體

4、廢物每天代謝產(chǎn)生固體廢物353540g40g，每，每g g至少需尿至少需尿15ml15ml將它們排出。將它們排出。因此，每天尿量不應(yīng)少于因此，每天尿量不應(yīng)少于500ml500ml1.0301.030但為減輕腎的負(fù)擔(dān)，每但為減輕腎的負(fù)擔(dān)，每天尿量最好在天尿量最好在1500ml1500ml1.0121.012。所以正常成人每日需水至少所以正常成人每日需水至少1500ml1500ml，但以，但以2500ml2500ml較合理。較合理。 2021-12-108可以分為可以分為: :出入量的調(diào)節(jié)；細(xì)胞內(nèi)外的調(diào)節(jié)；血管內(nèi)外的調(diào)節(jié)。出入量的調(diào)節(jié)；細(xì)胞內(nèi)外的調(diào)節(jié)；血管內(nèi)外的調(diào)節(jié)。晶體滲透壓晶體滲透壓血漿膠滲壓

5、血漿膠滲壓毛細(xì)管通透性毛細(xì)管通透性毛細(xì)管靜水壓毛細(xì)管靜水壓飲水飲水 和和 排尿排尿主要通過腎臟調(diào)節(jié)水、鈉等的吸收和排泄，其調(diào)節(jié)功能受主要通過腎臟調(diào)節(jié)水、鈉等的吸收和排泄，其調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)、內(nèi)分泌反響影響神經(jīng)、內(nèi)分泌反響影響首先：下丘腦首先：下丘腦垂體后葉垂體后葉抗利尿激素抗利尿激素 滲透壓滲透壓然后：腎素然后：腎素醛固酮醛固酮 血容量血容量 但當(dāng)血容量但當(dāng)血容量時(shí)，機(jī)體優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，時(shí)，機(jī)體優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量， 使重要生命器官的灌流得以保證，維護(hù)生命。使重要生命器官的灌流得以保證，維護(hù)生命。 2021-12-109酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2C

6、O3=20:1CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收2021-12-1010許多急、重癥存在內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象。許多急、重癥存在內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象。內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功保證。內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功保證。 手術(shù)前：手術(shù)前： 如何糾正？如何糾正？ 手術(shù)中、后：手術(shù)中、后： 如何維持？如何維持？ 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn) 多種多樣。多種多樣。2021-12-1011容量失調(diào)容量失調(diào)-等滲液體等滲液體細(xì)胞外細(xì)胞外 液變化。液變化。濃度失調(diào)濃度失調(diào)-細(xì)胞外液細(xì)胞外液低低( (高高) ) 鈉血癥。鈉血癥。 Na+Na+占占99%99%成分失調(diào)成分失調(diào)

7、-其它離子其它離子低低( (高高) ) 鉀血癥、低鉀血癥、低( (高高) )鈣血癥、鈣血癥、 酸酸( (堿堿) )中毒。中毒。 2021-12-1012 2021-12-1013 (一一)等滲性缺水等滲性缺水Isotonic volume deficit -急性缺水或混合急性缺水或混合性缺水性缺水 水鈉成比例喪失水鈉成比例喪失細(xì)胞外液細(xì)胞外液血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。臨床比較常見。臨床比較常見。2021-12-1014病 因 消化液的急性喪失。消化液的急性喪失。 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)。體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)。代償機(jī)制代償機(jī)

8、制:腎素腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮醛固酮系統(tǒng)興奮鈉吸收鈉吸收 水隨鈉吸收水隨鈉吸收細(xì)胞外液細(xì)胞外液2021-12-1015臨床表現(xiàn) 惡心、厭食、乏力、少尿，不口渴;舌枯燥、眼窩凹陷，皮膚枯燥、松馳。 體重5% , 出現(xiàn)血容缺乏的表現(xiàn)。 體重6%-7% ,出現(xiàn)更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)，可伴有代謝性酸中毒或堿中毒。2021-12-1016診 斷 病史和臨床表現(xiàn)常可診斷。 消化液或其它體液的大量喪失，時(shí)間長(zhǎng)短，病癥明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查: 水與鈉等比例喪失，血清Na+在135-145mmolL，血漿滲透壓無顯著變化 血液濃縮現(xiàn)象Rbc、Hb、Hct 尿比重增高(1.003-1.035) 血?dú)夥治?021-12-101

9、7治 療 原發(fā)病治療原發(fā)病治療 針對(duì)性糾正細(xì)胞外液減少針對(duì)性糾正細(xì)胞外液減少靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水。靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水。生理量生理量補(bǔ)充生理水量補(bǔ)充生理水量(2000ml)(2000ml)和鈉和鈉(NaCl(NaCl 4.5g 4.5g相當(dāng)?shù)葷B鹽水相當(dāng)?shù)葷B鹽水500ml)500ml)。注意低血鉀癥注意低血鉀癥( (尿量尿量40ml/h40ml/h補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀) )。注意心功能。注意心功能。 2021-12-1018平衡鹽溶液 1.86%1.86%乳酸鈉乳酸鈉: :復(fù)方氯化鈉復(fù)方氯化鈉=1:2=1:2 1.25%1.25%碳酸氫鈉碳酸氫鈉: :等滲鹽水等滲鹽水=1:2=1:2 電解質(zhì)

10、含量和血漿內(nèi)含量相仿。電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿。等滲鹽水生理鹽水(0.9%氯化鈉) 溶液中溶液中ClCl- - 含量比血清含量比血清ClCl- - 含含量高量高1/3 ,1/3 ,大量輸入導(dǎo)致血大量輸入導(dǎo)致血ClCl- 過高過高( (高氯性酸中毒高氯性酸中毒) )2021-12-1019(二)低滲性缺水Hypotonic volume deficit -慢性缺水或繼發(fā)性缺水失鈉相對(duì)多于失水，故血清失鈉相對(duì)多于失水，故血清Na+Na+低低于于135mmol135mmolL L。2021-12-1020 病病 因因 胃腸道消化液持續(xù)喪失；胃腸道消化液持續(xù)喪失； 大創(chuàng)面慢性滲液；大創(chuàng)面慢性滲液；

11、應(yīng)用排鈉利尿劑未注意補(bǔ)鈉；應(yīng)用排鈉利尿劑未注意補(bǔ)鈉； 等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。多。 2021-12-1021病理生理機(jī)制：病理生理機(jī)制：失鈉失鈉失水失水血鈉血鈉細(xì)胞外液滲透細(xì)胞外液滲透壓壓抗利尿激素抗利尿激素尿量尿量細(xì)胞外液滲透細(xì)胞外液滲透壓壓細(xì)胞外液細(xì)胞外液血容量血容量腎素腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮醛固酮系統(tǒng)興奮排鈉排鈉水隨水隨鈉吸收鈉吸收細(xì)胞外液細(xì)胞外液血容量進(jìn)一步血容量進(jìn)一步抗利尿激素抗利尿激素 (不再顧及滲透壓維持不再顧及滲透壓維持)。 血容量無法維持血容量無法維持休克。休克。2021-12-1022臨床表現(xiàn)程程度度缺缺NaCL /Kg BW血血NaNa（mm

12、ol/Lmmol/L） 表表 現(xiàn)現(xiàn)輕輕度度0.5g130135 乏力、淡漠、頭暈、手足麻木、乏力、淡漠、頭暈、手足麻木、口不渴、尿口不渴、尿Na、尿量正常、尿量正常 中中度度 0.60.8g 120130 上述癥狀加重食欲不振、惡上述癥狀加重食欲不振、惡心、嘔吐、嗜睡、脈快、心、嘔吐、嗜睡、脈快、BP不不穩(wěn)穩(wěn)or 、視力模糊、視力模糊、站立性暈倒站立性暈倒、尿少尿少 、尿氯化物幾乎為、尿氯化物幾乎為0重重度度 0.8g120以下以下 CNS癥狀：神志不清癥狀：神志不清,肌肉抽搐肌肉抽搐, 腱反射腱反射或消失或消失,木僵；休克木僵；休克 2021-12-1023尿液檢查：尿少、尿比重尿液檢查：尿

13、少、尿比重 ，尿鈉、，尿鈉、氯氯 ；血液檢查：血濃縮；血漿蛋白、血液檢查：血濃縮；血漿蛋白、 BUN ，血鈉、氯、血滲透壓，血鈉、氯、血滲透壓2021-12-1024診 斷 病史和臨床表現(xiàn)；病史和臨床表現(xiàn)； 尿液檢查尿液檢查: :尿比重尿比重1.010, 1.010, 尿鈉、尿鈉、氯明顯減少；氯明顯減少； 血清鈉測(cè)定血清鈉測(cè)定:135mmol/L:135mmol/L； RBCRBC、HbHb、HCTHCT、BUNBUN升高。升高。治 療 原發(fā)病治療；原發(fā)病治療； 靜脈輸注含鹽溶液或高滲液體。靜脈輸注含鹽溶液或高滲液體。2021-12-1025補(bǔ)鈉量計(jì)算公式:補(bǔ)鈉量補(bǔ)鈉量(mmol)(mmol)

14、 = =正常值正常值(mmol/L)-(mmol/L)-測(cè)得值測(cè)得值mmol/L)mmol/L) 體重體重(kg)(kg)0.60.6( (女性女性0.50.5) )例例: :女性女性, ,體重體重60kg,60kg,血清鈉血清鈉130mmol/L130mmol/L 補(bǔ)鈉量補(bǔ)鈉量=(142-130)=(142-130)60600.50.5 =360mmol =360mmol 以以17mmolNa17mmolNa+ +相當(dāng)于相當(dāng)于1g1g鈉鹽計(jì)算鈉鹽計(jì)算, ,補(bǔ)補(bǔ)鈉量約為鈉量約為21g21g。2021-12-1026補(bǔ)鈉方法： 當(dāng)天補(bǔ)半量,即10.5g,加上每天生理需要量4.5g, 共計(jì)15g。

15、可用5%葡萄糖鹽水1500ml補(bǔ)給。另加生理需要水量約2000ml。 補(bǔ)液鈉原那么： .先快后慢,隨時(shí)調(diào)整。 .擴(kuò)容補(bǔ)鈉后,仍有酸中毒,可補(bǔ)堿。 .尿量40ml/h后,注意補(bǔ)鉀見尿補(bǔ) 鉀。2021-12-1027重度缺鈉伴休克重度缺鈉伴休克, ,先補(bǔ)足血容量：先補(bǔ)足血容量：晶體液乳酸復(fù)方氯化鈉溶液、等滲晶體液乳酸復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水膠體液羥乙基淀粉、右旋鹽水膠體液羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿均可糖酐和血漿均可, ,前者所需用量為前者所需用量為后者后者2-3 2-3 倍倍, ,再滴注高滲鹽水再滴注高滲鹽水 5 5氯化鈉溶液氯化鈉溶液200200300ml300ml。2021-12-1028(三

16、)高滲性缺水Hypertonic volume deficit -原發(fā)性缺水病 因 攝入水分不夠 如吞咽困難或給水缺乏。 水分喪失過多 如高熱大汗、大面積燒傷暴露療法。 2021-12-1029病理生理機(jī)制：病理生理機(jī)制：失鈉失鈉 150mmol/L:150mmol/L； RBCRBC、HbHb、HCTHCT等升高。等升高。 2021-12-1033治 療 原發(fā)病治療。原發(fā)病治療。 靜脈輸注靜脈輸注5%5%葡萄糖或葡萄糖或0.45%0.45%氯化氯化鈉溶液。鈉溶液。 補(bǔ)液量計(jì)算方法補(bǔ)液量計(jì)算方法 按喪失體重按喪失體重1%1%補(bǔ)液補(bǔ)液400-500ml400-500ml計(jì)。計(jì)。 2021-12-

17、1034高滲性缺水補(bǔ)液本卷須知高滲性缺水補(bǔ)液本卷須知 補(bǔ)充水分后補(bǔ)充水分后, ,適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉擴(kuò)容補(bǔ)鈉后擴(kuò)容補(bǔ)鈉后, ,仍有酸中毒仍有酸中毒, ,可補(bǔ)堿可補(bǔ)堿尿量尿量40ml/h40ml/h后后, ,注意補(bǔ)鉀注意補(bǔ)鉀 2021-12-1035(四)水中毒-稀釋性低血鈉細(xì)胞內(nèi)外液明顯增多，且呈低滲狀態(tài)細(xì)胞內(nèi)外液明顯增多，且呈低滲狀態(tài)病病 因因 抗利尿激素分泌過多抗利尿激素分泌過多; ; 腎功能不全腎功能不全, ,排尿減少排尿減少; ; 攝入水分過多或靜脈輸液攝入水分過多或靜脈輸液 過多。過多。2021-12-1036病理生理機(jī)制：病理生理機(jī)制：細(xì)胞外液細(xì)胞外液血鈉血鈉細(xì)胞外細(xì)胞外液滲透壓液滲透

18、壓細(xì)胞外液移向細(xì)胞細(xì)胞外液移向細(xì)胞內(nèi)內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓均細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓均,液體液體量均量均。細(xì)胞外液細(xì)胞外液醛固酮醛固酮水鈉吸水鈉吸收收血鈉進(jìn)一步血鈉進(jìn)一步。2021-12-1037臨床表現(xiàn) 急性者 主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高,甚至發(fā)生腦疝。 慢性者 常為原發(fā)病病癥掩蓋。 實(shí)驗(yàn)室檢查 RBC、Hb、HCT和血漿蛋白均降低,血漿滲透壓降低。 2021-12-1038治 療 停止水分?jǐn)z入；停止水分?jǐn)z入； 利尿劑應(yīng)用。利尿劑應(yīng)用。 . .滲透性利尿劑滲透性利尿劑; ; . .袢利尿劑袢利尿劑; ; . .高滲鈉溶液。高滲鈉溶液。 2021-12-1039小結(jié)：水和鈉的代謝紊亂正常血鈉135-150mmo

19、l/L類型特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療方法等滲性缺水（急性，混合性）水和鈉成比例喪失，細(xì)胞外液迅速消化液急性喪失；體液?jiǎn)适В耗c梗阻，燒傷少尿，口不渴；血容量，血壓不穩(wěn)，休克血液濃縮，RBC , Hb Hct 尿比重 靜脈滴注平衡鹽或等滲鹽水；3000ml（依輕重程度給1/22/31低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）失鈉失水消化液持續(xù)丟失；大創(chuàng)面滲液；排鈉利尿藥；補(bǔ)水過多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，腎濾過 ，站立性暈倒；120mmol/L ：肌痙攣，昏迷血鈉 135mmol/L 尿比重失鈉攝入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌

20、唇干燥，眼窩下陷（缺水4%6%）；狂燥、譫妄，昏迷（缺水6%）血鈉150mmol/L，血液極度濃縮尿比重補(bǔ)水量（ml）=血鈉測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol./L） 體重（kg） 4水中毒（稀釋性低血鈉）體內(nèi)水潴留，血漿滲透壓循環(huán)血量 腎功能不全；攝入水過多急性水中毒表現(xiàn)為腦水腫，顱壓血液稀釋，血漿蛋白停水?dāng)z入利尿改善腦水腫2021-12-1040二、體內(nèi)鉀的異常Abnormalities of potassium 體內(nèi)鉀體內(nèi)鉀98%98%存在于細(xì)胞內(nèi)存在于細(xì)胞內(nèi), ,細(xì)胞外液細(xì)胞外液鉀僅占鉀僅占2% 2% 。 正常正常血清鉀血清鉀濃度為濃度為3.5-5.5mmol/L3.5-5.

21、5mmol/L2021-12-1041(一)低鉀血癥Hypokalemia 血鉀濃度低于3.5mmol/L。病 因 長(zhǎng)期進(jìn)食缺乏 腎排鉀過多 補(bǔ)液不補(bǔ)鉀或少補(bǔ)鉀 鉀從腎外途徑喪失，嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等 鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注萄葡糖和胰島素,或代謝性、呼吸性堿中毒2021-12-1042臨床表現(xiàn) 肌無力 先四肢,后軀干。 腸麻痹 厭食、惡心、嘔吐和腹脹腸蠕動(dòng)消失等。 心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 波降低、變平或倒置,段降低、-間期延長(zhǎng)和出現(xiàn)波。 當(dāng)伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少,那么可主要表現(xiàn)為缺水缺鈉病癥。2021-12-10432021-12-1044低鉀血癥可引起低鉀血癥可引起代謝性堿中毒代

22、謝性堿中毒 低血鉀低血鉀細(xì)胞內(nèi)鉀外移細(xì)胞內(nèi)鉀外移; ; 3K3K+ +2Na2Na+ + +1H +1H+ +反常性酸性尿反常性酸性尿 遠(yuǎn)曲腎小管遠(yuǎn)曲腎小管 NaNa+ +KK+ +交換交換 Na Na+ +HH+ +交換交換 2021-12-1045診 斷 病史和臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn) 血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5mmol/L3.5mmol/L 特異性心電圖改變特異性心電圖改變 2021-12-1046治治 療療 原發(fā)病治療。原發(fā)病治療。 靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀。 臨床常用鉀制劑為臨床常用鉀制劑為10%10%氯化鉀氯化鉀, ,可口服和靜脈滴注，可口服和靜脈滴注，嚴(yán)禁靜脈推嚴(yán)禁靜脈推注。注。

23、 2021-12-1047補(bǔ)鉀本卷須知補(bǔ)鉀本卷須知 . .補(bǔ)液擴(kuò)容后補(bǔ)液擴(kuò)容后, ,尿量尿量40ml/h40ml/h再開再開始補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀始補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀; ;以下以下; ; . .分次補(bǔ)鉀分次補(bǔ)鉀, ,邊治療邊觀察，完全邊治療邊觀察，完全糾正體內(nèi)缺鉀需時(shí)較長(zhǎng)，需糾正體內(nèi)缺鉀需時(shí)較長(zhǎng)，需3 35 5天，天，病人能夠口服后，可服鉀鹽。病人能夠口服后，可服鉀鹽。2021-12-1048(二)高鉀血癥Hyperkalemia 血鉀濃度高于血鉀濃度高于5.5mmol/L5.5mmol/L病 因 進(jìn)入體內(nèi)鉀過多進(jìn)入體內(nèi)鉀過多; ; 腎排鉀功能減退腎排鉀功能減退; ; 細(xì)胞內(nèi)鉀移出增加。細(xì)胞內(nèi)鉀移出增加。

24、2021-12-1049臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神志模糊神志模糊, , 感覺異常和肢體無感覺異常和肢體無力力; ; 嚴(yán)重高鉀可有微循環(huán)障礙表現(xiàn)嚴(yán)重高鉀可有微循環(huán)障礙表現(xiàn); ; 心動(dòng)過緩或心律不齊甚至心跳心動(dòng)過緩或心律不齊甚至心跳驟停驟停; ; 心電圖改變心電圖改變: :早期波高尖早期波高尖,QT,QT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng), ,隨后隨后QRSQRS增寬增寬,PR,PR間期延長(zhǎng)。間期延長(zhǎng)。 2021-12-10502021-12-1051診 斷 病史和臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn) 血清鉀濃度高于血清鉀濃度高于5.5mmol/L5.5mmol/L 心電圖改變心電圖改變 2021-12-1052治 療 停用一切含鉀的

25、藥物或溶液停用一切含鉀的藥物或溶液 降低血清鉀濃度降低血清鉀濃度 . .促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)； . .陽離子交換樹脂；從消化道排鉀陽離子交換樹脂；從消化道排鉀, ,可同時(shí)服瀉藥可同時(shí)服瀉藥 . .透析療法。透析療法。 抗心律失?？剐穆墒С?鈣與鉀有對(duì)抗作用。鈣與鉀有對(duì)抗作用。 2021-12-1053促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)： a.a.輸注碳酸氫鈉溶液輸注碳酸氫鈉溶液 增加血容量增加血容量, ,稀釋血稀釋血K K+ + ; ; 腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲小管NaNa+ +KK+ +交換交換。 b.b.輸注葡萄糖及胰島素輸注葡萄糖及胰島素 5g5g葡萄糖葡萄糖+1U+1U胰島素。胰

26、島素。 c.c.腎功能不全者腎功能不全者2021-12-1054三、體內(nèi)鈣的異常 體內(nèi)鈣體內(nèi)鈣99%99%存在于骨骼中存在于骨骼中, ,細(xì)胞細(xì)胞外液鈣僅占外液鈣僅占0.1%0.1%。 正常正常血清鈣血清鈣濃度為濃度為2.25-2.752.25-2.75Mmol/LMmol/L。血清。血清pHpH可影響離子化鈣的可影響離子化鈣的濃度。濃度。2021-12-1055(一)低鈣血癥病 因 常見于急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損的病人。臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)的表現(xiàn),如易沖動(dòng)、口周和指 (趾)尖麻木、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)等。 2021-12-1056診 斷 病史和臨

27、床表現(xiàn)。病史和臨床表現(xiàn)。 血清鈣濃度低于血清鈣濃度低于2mmol/L2mmol/L。治 療 原發(fā)病治療。原發(fā)病治療。 靜脈補(bǔ)鈣。靜脈補(bǔ)鈣。 10%10%葡萄糖酸鈣或葡萄糖酸鈣或5%5%氯化鈣。氯化鈣。 糾正堿中毒。糾正堿中毒。 口服鈣劑及補(bǔ)充維生素口服鈣劑及補(bǔ)充維生素D D。 2021-12-1057(二)高鈣血癥 病 因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。 骨轉(zhuǎn)移性癌。骨轉(zhuǎn)移性癌。2021-12-1058臨床表現(xiàn) 早期病癥 疲乏、軟弱、厭食、惡心、嘔吐和體重下降等。 血鈣進(jìn)一步升高 嚴(yán)重頭痛、背和四肢痛、口渴、多尿等. 4-5mmol/L有生命危險(xiǎn)。 其它 2021-12-1059診

28、斷 病史和臨床表現(xiàn)。病史和臨床表現(xiàn)。 血清鈣濃度高于血清鈣濃度高于2.75mmol/L2.75mmol/L。治 療 原發(fā)病治療。原發(fā)病治療。 減少鈣的攝入。減少鈣的攝入。 促進(jìn)鈣的排泄。促進(jìn)鈣的排泄。 2021-12-1060體液的酸堿平衡依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及體液的酸堿平衡依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié), , 以以pHpH值表示值表示, ,正常范圍正常范圍7.35-7.35-7.457.45。 酸堿平衡公式酸堿平衡公式, ,動(dòng)脈血?jiǎng)用}血pHpH值為以下公式值為以下公式不需記不需記: : pH = 6.1+log HCO3- /(0.03 pH = 6.1+log HCO3- /(

29、0.03PaCO2)PaCO2) = 6.1+log 24 / 0.03 = 6.1+log 24 / 0.034040 = 6.1+log 20 /1 = 6.1+log 20 /1 = 7.40 = 7.40 2021-12-1061 pH pH、HCO3-HCO3-及及PaCO2 PaCO2 是酸堿平衡的是酸堿平衡的三大根本要素。三大根本要素。 HCO3- HCO3- 代謝性酸代謝性酸( (堿堿) )中毒。中毒。 PaCO2PaCO2呼吸性酸呼吸性酸( (堿堿) )中毒。中毒。 2021-12-1062 代謝性酸中毒代謝性酸中毒HCO3HCO3，PHPH代謝性堿中毒代謝性堿中毒 HCO3

30、HCO3 ，PHPH呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PCO2PCO2、 HCO3HCO3 代償性代償性 PHPH呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒PCO2PCO2、 HCO3HCO3 代償性代償性PHPHHCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多減少減少增多增多減少減少2021-12-1063 一、代謝性酸中毒Metabolic acidosisHCOHCO3 3- -ClCl- -。 硫酸、磷酸或其它有機(jī)酸硫酸、磷酸或其它有機(jī)酸。 2021-12-1064病 因 堿性物質(zhì)喪失過多； 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多； 腎功能不全； H+排出或HCO3-重吸收 2021-12-1065堿性物質(zhì)喪失過多堿性物質(zhì)喪失過

31、多. .腹瀉、消化道瘺喪失腹瀉、消化道瘺喪失HCO3-;HCO3-;. .尿在乙狀結(jié)腸尿在乙狀結(jié)腸, ,發(fā)生發(fā)生Cl- HCO3-;Cl- HCO3-;. .腎小管排腎小管排H+H+及重吸收及重吸收HCO3- HCO3- 。 2021-12-1066 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 . .休克休克循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭組織缺氧組織缺氧丙丙 酮酸、乳酸產(chǎn)生酮酸、乳酸產(chǎn)生;. .糖尿病、長(zhǎng)期禁食糖尿病、長(zhǎng)期禁食脂肪分解過脂肪分解過 多多酮體產(chǎn)生酮體產(chǎn)生;. .醫(yī)源性原因使血醫(yī)源性原因使血ClCl- -, , HCOHCO3 3- - 2021-12-1067機(jī)體代償反響: . HCO3- H2CO3相

32、對(duì)過多呼吸 加深加快CO排出PaCO2 H2CO3 ; .腎小管 NH3 + H+NH4+ H+排 出; .腎NaHCO3再吸收 HCO3- 。 2021-12-1068臨床表現(xiàn) 面頰潮紅、疲乏、眩暈、嗜睡、面頰潮紅、疲乏、眩暈、嗜睡、 感覺遲鈍、腱反射減弱或消失感覺遲鈍、腱反射減弱或消失; ; 呼吸加深加快呼吸加深加快, , 呼氣帶酮味呼氣帶酮味; ; 心率加快心率加快, ,血壓下降血壓下降, ,甚至休克。甚至休克。診 斷 病史和臨床表現(xiàn)；病史和臨床表現(xiàn)； 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰌H pH 、 HCOHCO3 3- - 2021-12-1069治 療 積極治療原發(fā)病，糾正休克，輕度酸中毒 HCO3

33、- 1618 mmol/L 常可自行糾正。 重癥酸中毒HCO- 低于10 mmol/L，需立即靜脈補(bǔ)充5%NaHCO3 100250ml，補(bǔ)堿2 4小時(shí)后測(cè)定血?dú)猓瑳Q定是否需再補(bǔ)堿。 HCO3- +H+H2CO3H2O+CO2 2021-12-1070補(bǔ)堿原那么補(bǔ)堿原那么 A.A.邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒。邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒。 B.B.糾酸后出現(xiàn)低鈣時(shí)要及時(shí)補(bǔ)鈣。糾酸后出現(xiàn)低鈣時(shí)要及時(shí)補(bǔ)鈣。 C.C.糾酸可使糾酸可使K+K+移入細(xì)胞移入細(xì)胞, ,引起低鉀。引起低鉀。 2021-12-1071 二、代謝性堿中毒Metabolic alkalosis 病 因 胃液?jiǎn)适н^多；胃液?jiǎn)适н^

34、多； 堿性物質(zhì)攝入過多；堿性物質(zhì)攝入過多； 缺鉀；缺鉀； 利尿劑應(yīng)用。利尿劑應(yīng)用。2021-12-1072 胃腸液?jiǎn)适н^多胃腸液?jiǎn)适н^多 . .酸性胃液?jiǎn)适嵝晕敢簡(jiǎn)适+H+和和Cl-,Cl-,使使H+,H+,為為維持離子平衡維持離子平衡, HCO3-, HCO3-重吸收重吸收 . .腸液中腸液中HCO3-HCO3-未能被胃液未能被胃液H+H+中和中和, , HCO3- HCO3-重吸收入血。重吸收入血。 . .丟丟Na+Na+使使Na+K+Na+K+、Na+H+Na+H+ 交換交換低鉀血癥和堿中毒。低鉀血癥和堿中毒。2021-12-1073堿性物質(zhì)攝入過多堿性物質(zhì)攝入過多 . .堿性藥物中

35、和胃酸堿性藥物中和胃酸腸液腸液HCOHCO3 3- - 未能被未能被H H+ +中和中和; ; . .大量輸注庫(kù)存血大量輸注庫(kù)存血抗凝劑轉(zhuǎn)化抗凝劑轉(zhuǎn)化 成成HCOHCO3 3- - 。2021-12-1074缺鉀缺鉀 . .低血鉀低血鉀細(xì)胞內(nèi)鉀外移細(xì)胞內(nèi)鉀外移, ,使使H+;H+; 3K+2Na+ +1H+ 3K+2Na+ +1H+ . .血容量缺乏血容量缺乏, ,為了保為了保Na+Na+、K+K+ Na+K+ Na+K+交換交換 Na+H+ Na+H+交換交換(酸性尿酸性尿) ) HCO3-HCO3-重吸收重吸收2021-12-1075 利尿劑應(yīng)用利尿劑應(yīng)用 近曲小管近曲小管NaNa+ +、

36、ClCl- -再吸收再吸收遠(yuǎn)曲小管對(duì)遠(yuǎn)曲小管對(duì)NaNa+ + 、H H+ +交換無交換無影響影響 ClCl- -排出排出, , HCOHCO3 3- -重吸收重吸收 2021-12-1076機(jī)體代償反響: .血漿H+呼吸變淺變慢 CO排出PaCO2H2CO3; .腎小管H+排泌和NH3生成; .腎HCO3-再吸收。 代謝性堿中毒時(shí),氧合血紅蛋白曲線左移,使氧不易釋出,造成組織缺氧。 2021-12-1077臨床表現(xiàn) 嗜睡、精神錯(cuò)亂或譫妄嗜睡、精神錯(cuò)亂或譫妄, ,甚至昏甚至昏 迷等迷等 呼吸變淺變慢呼吸變淺變慢 可伴有低鉀可伴有低鉀, ,低氯和缺水的表現(xiàn)低氯和缺水的表現(xiàn)診 斷 病史和臨床表現(xiàn)病史

37、和臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰌HpH、 HCOHCO3 3- - 2021-12-1078治 療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病; ; 輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水; ; 糾正缺水糾正缺水, ,補(bǔ)充補(bǔ)充ClCl- -； 補(bǔ)充鹽酸精氨酸補(bǔ)充鹽酸精氨酸, ,可補(bǔ)充可補(bǔ)充ClCl- -及及 中和中和HCOHCO3 3- -; ; 補(bǔ)充補(bǔ)充KCl,KCl,可糾正低鉀和減少可糾正低鉀和減少H H+ + 排出排出; ; 嚴(yán)重堿中毒嚴(yán)重堿中毒, ,可應(yīng)用可應(yīng)用HClHCl溶液。溶液。 2021-12-1079三、呼吸性酸中毒Respiratory acidosis 肺泡通氣及換氣肺泡通氣及換氣CO

38、CO排出排出PaCOPaCO2 2高碳酸血癥。高碳酸血癥。病 因 呼吸抑制呼吸抑制; ; . .中樞性因素中樞性因素 . .外周性因素外周性因素 換氣功能障礙或通氣換氣功能障礙或通氣- -灌流失調(diào)。灌流失調(diào)。2021-12-1080機(jī)體代償反響:.血液緩沖系統(tǒng)：H2CO3 + Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4(隨尿排出) H2CO3, HCO3- .腎代償：Na+- H+交換, 排H+ NH3 + H+ NH4+, H+ HCO3- 重吸收。 H+, HCO3- 2021-12-1081臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難、頭痛、紫紺胸悶、呼吸困難、頭痛、紫紺; ; 酸中毒，血壓下降、譫妄

39、、昏迷酸中毒，血壓下降、譫妄、昏迷; ; 腦缺氧，腦水腫、腦疝。腦缺氧，腦水腫、腦疝。診 斷 病史和臨床表現(xiàn)；病史和臨床表現(xiàn)； 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰌HpH、PaCOPaCO2 2。 2021-12-1082治 療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病; ; 改善病人的通氣功能改善病人的通氣功能, , 可氣可氣 管插管或氣管切開并使用呼管插管或氣管切開并使用呼 吸機(jī)。吸機(jī)。 2021-12-1083四、呼吸性堿中毒Respiratory alkalosis 肺泡通氣肺泡通氣COCO2 2排出排出PaCOPaCO2 2低碳酸血癥。低碳酸血癥。病 因 發(fā)熱、疼痛、創(chuàng)傷、低氧血癥等；發(fā)熱、疼痛、創(chuàng)傷、低氧血癥等； 癔病

40、、憂慮、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。获?、憂慮、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?呼吸機(jī)輔助通氣過度。呼吸機(jī)輔助通氣過度。 2021-12-1084機(jī)體代償反響 .PaCO2呼吸變淺變慢CO2 排出H2CO3代償性。 .腎H+排泌,HCO-再吸收。臨床表現(xiàn) 眩暈、手足和口周麻木、肌震 顫手足抽搐等。 呼吸急促、心率加快等。 2021-12-1085診 斷 病史和臨床表現(xiàn)。病史和臨床表現(xiàn)。 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰌HpH、PaCOPaCO2 2。治 療 治療原發(fā)病；治療原發(fā)??； 增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔, ,減少減少COCO2 2排出；排出； 吸入含吸入含5%CO5%CO2 2的氧氣；的氧氣； 用呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)整呼吸

41、頻用呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)整呼吸頻率和潮氣量或用藥物阻斷自主呼吸率和潮氣量或用藥物阻斷自主呼吸 。 2021-12-1086一、充分掌握病史,詳細(xì)檢查病人 體征 .了解是否存在可導(dǎo)致水、電解 質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)病。 .有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失 調(diào)之病癥及體征。 2021-12-1087二、即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查 . .血、尿常規(guī)血、尿常規(guī),HCT,HCT,肝腎功能肝腎功能, ,血糖。血糖。 . .血血K K+ +、NaNa+ +、ClCl- -、CaCa2+2+、MgMg2+2+及及PiPi。. .動(dòng)脈血血?dú)夥治觥?dòng)脈血血?dú)夥治觥?. .必要時(shí)作血尿滲壓測(cè)定。必要時(shí)作血尿滲壓測(cè)定。三、綜合病史及上

42、述資料,確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型及程度 2021-12-1088四、積極治療原發(fā)病同時(shí), 制訂糾 正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 的治療方案 . .恢復(fù)血容量；恢復(fù)血容量； . .糾正缺氧；糾正缺氧； . .糾正酸堿中毒；糾正酸堿中毒； . .重視高鉀血癥的治療。重視高鉀血癥的治療。 2021-12-1089l概念：概念：l等滲性缺水等滲性缺水-急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水l低滲性缺水低滲性缺水-慢性缺水或繼發(fā)性缺水慢性缺水或繼發(fā)性缺水l高滲性缺水高滲性缺水-原發(fā)性缺水原發(fā)性缺水l水中毒水中毒-稀釋性低血鈉稀釋性低血鈉l外科病人體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的病外科病人體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的病例分析例分析 2021-12-10902021-12-1091l動(dòng)脈血二氧化碳分壓 partial pressure of carbon dioxide, PaCO2：物理溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。l正常值：4.396.25kPa (3346mmHg,平均40mmHg)l意義：