急性胃腸炎.doc女

1、.入 院 記 錄 姓名：黃在洗 出生地：江西安義 性別：男 民族：漢族 年齡：81歲 入院日期：2015-07-07 09:10 婚姻：喪偶 記錄日期：2015-07-07 10:00 職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：患者本人 工作單位：無 住 址：安義縣黃洲鎮(zhèn)敬老院主訴：上腹部隱痛6小時                          

2、60;                                現(xiàn)病史：患者訴6小時前因進(jìn)食辛辣食物后感上腹持續(xù)性隱痛，無咳嗽、咳痰、無惡心、嘔吐。遂來我院就診，門診擬“急性胃炎”收住入院。發(fā)病以來患者精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：既往體健。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷

3、寒”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病”等遺傳病史，無外傷史、手術(shù)，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不祥。 個人史：出生于原籍，未曾到過疫區(qū)，無疫水疫源接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及工業(yè)毒物接觸史，生活起居規(guī)律。無粉塵吸入史。 婚育史：喪偶。    家族史：家族中無傳染病史，亦無遺傳病史可供記載。體   格   檢   查             

4、;                T  36.4      P  88次/分      R  22次/分      BP 100/70mmhg， 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，急性

5、病容，神清合作，全身皮膚、鞏膜無黃染、出血點，未捫及皮下結(jié)節(jié)，未捫及腫大的淋巴結(jié)，頭顱五官無畸形，雙瞳等大等圓，D=3.0mm，光反射靈敏，眼球運(yùn)動可，鼻無畸形，鼻中隔無偏曲，副鼻竇無壓痛，唇無發(fā)紺，牙齦無紅腫，牙無義齒，咽紅，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，未聞及血管雜音，胸廓對稱無畸形，胸壁對稱，乳房對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫無，未捫及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，雙肺叩清，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性羅音，心界不大，心率88次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型蠕動波， 上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及

6、，Murphy征，全腹叩診鼓音，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，移濁，腸鳴音5次/分，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形，無側(cè)彎、壓痛、叩痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在、病理反射未引出。                       專 科 情 況 腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型蠕動波， 

7、上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，Murphy征，全腹叩診鼓音，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，移濁，腸鳴音5次/分。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC：7.4×109/L HG：155g/L PLT：180×109/L 出院診斷：急性胃炎 入院診斷：急性胃炎出院日期：2015-07-16 入院日期：2015-07-07住院醫(yī)生：譚佐鳳 住院醫(yī)生：譚佐鳳              安義縣黃洲衛(wèi)生院出院小結(jié)科別：內(nèi)科 住院號：2015000528患者姓名：黃在洗

8、 性別：男 年齡：81歲入院日期：2015-07-07 出院日期：2015-07-16入院診斷：急性胃炎 出院診斷：急性胃炎入院情況：因上腹部隱痛6小時PE ：T  36.4，P  88次/分，R  22次/分， BP 100/70mmhg ，心肺，腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型蠕動波，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，Murphy征，全腹叩診鼓音，肝區(qū)無叩痛，肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，移濁，腸鳴音5次/分。輔查：B超，血Rt正常    

9、;     治療措施：入院后完善相關(guān)檢查。1.給予注射用奧美拉唑護(hù)胃治療；2向患者交待病情。                 出院情況：病人精神狀態(tài)及睡眠良好，食欲佳，大小便正常。 出院診斷：急性胃炎出院醫(yī)囑：1.注意休息。 2.避免辛辣刺激性食物攝入。 3.不適隨診。     住院醫(yī)生：譚佐鳳首次病程記錄2015-07-07

10、10：00患者，黃在洗，男，81歲。患者訴6小時前因進(jìn)食辛辣食物后感上腹持續(xù)性隱痛，無咳嗽、咳痰、無惡心、嘔吐。逐來我院就診，門診擬“急性胃炎”收住入院。發(fā)病以來患者精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常。無藥物過敏史，有吸煙史，有飲酒史。查體： 體溫：36.4 脈搏：88次/分 呼吸：22次/分 血壓：10070mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，急性病容，神清合作，全身皮膚、鞏膜無黃染、出血點，未捫及皮下結(jié)節(jié)，未捫及腫大的淋巴結(jié)，頭顱五官無畸形，雙瞳等大等圓，D=3.0mm，光反射靈敏，眼球運(yùn)動可，鼻無畸形，鼻中隔無偏曲，副鼻竇無壓痛，唇無發(fā)紺，牙齦無紅腫，牙無義齒，咽紅，扁桃體不大，頸軟，氣

11、管居中，甲狀腺未捫及腫大，未聞及血管雜音，胸廓對稱無畸形，胸壁對稱，乳房對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫無，未捫及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，雙肺叩清，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性羅音，心界不大，心率88次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型蠕動波， 上腹壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾未捫及，Murphy征，全腹叩診鼓音，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，移濁，腸鳴音5次/分，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形，無側(cè)彎、壓痛、叩痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在、病理反射未引出。   &

12、#160;                   專 科 情 況 腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型蠕動波， 上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，Murphy征，全腹叩診鼓音，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，移濁，腸鳴音5次/分。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC：7.4×109/L HG：155 g/L PLT：180×1

13、09/L尿常規(guī)無明顯異常；肝功能、血糖均無明顯異常。初步診斷：急性胃炎。診斷依據(jù)：1.患者，黃在洗，男，81歲。因“上腹部隱痛6小時”入院。 2. 腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型蠕動波， 上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，Murphy征，全腹叩診鼓音，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，移濁，腸鳴音5次/分。 3.既往有急性胃炎病史。鑒別診斷：1.消化性潰瘍 主要癥狀為上腹部疼痛，其性質(zhì)各異，可為鈍痛，灼痛，脹痛或劇痛，有的僅有饑餓樣不適感。多數(shù)病人有輕或中度劍突下持續(xù)性疼痛，進(jìn)食或服用抗酸藥可緩解。 2.慢性膽囊炎和膽石癥 典型病例疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，位

14、于右上腹，并向背部放射，伴發(fā)熱和黃疸，不難與消化性潰瘍鑒別。   診療計劃：1.完善相關(guān)檢查。 2.對癥。  3.護(hù)胃。 4.全身支持療法。        住院醫(yī)生：譚佐鳳 2015-07-08 09：00        患者一般情況好轉(zhuǎn)，訴上腹部隱痛較前好轉(zhuǎn)。查體：體溫：36.4 脈搏：88次/分 呼吸：19次/分 血壓：13070mmHg。律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，腸鳴音正常，今日處理：護(hù)胃治療，注意觀察病情變化。

15、住院醫(yī)生：譚佐鳳 2015-07-09 08:30 患者一般情況好轉(zhuǎn)，訴上腹部隱痛已明顯好轉(zhuǎn)。查體：體溫：36.6 脈搏：84次/分 呼吸：18次/分 血壓：11070mmHg。律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，腸鳴音正常，今日處理：基本同前，密觀病情變化。 住院醫(yī)生：譚佐鳳 2015-07-10 09:00       患者一般情況好轉(zhuǎn)，精神，飲食尚可，睡眠佳。查體： 體溫：36.3 脈搏：80次/分 呼吸：19次/分 血壓：11075mmHg。今日處理：基本同前，密觀病情變化。  &

16、#160;                                                                       &#