慢性腎臟病CRF

1、.北京大學第一醫(yī)院腎內北京大學第一醫(yī)院腎內慢性腎臟病慢性腎臟病. I（Chronic Kidney Disease).概念的轉變概念的轉變Acute Renal FailureChronic Renal FailureAcute Kidney InjuryChronic Kidney Disease.慢性腎臟病慢性腎臟病（CKD） 腎損害腎損害或或GFR60ml/min.1.73m2持續(xù)持續(xù)3個月以上個月以上 腎損害腎損害:腎臟出現(xiàn)病理改變或血、尿、影像學檢查異常腎臟出現(xiàn)病理改變或血、尿、影像學檢查異常15或透析或透析腎衰竭（腎衰竭（“尿毒癥尿毒癥”）51529GFR嚴重嚴重43059GFR中

2、度中度36089腎損傷，腎損傷，GFR輕度輕度290腎損傷，腎損傷，GFR正?；蛘；?腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFR）描述描述分期分期.血肌酐血肌酐= 133mol/L，GFR？基于肌酐的基于肌酐的GFR估計公式估計公式.基于肌酐的基于肌酐的GFR估計公式估計公式 推薦應用推薦應用 eGFR (ml/min/1.73m2) 175 血肌酐（血肌酐（mg/dL）-1.234 年齡年齡 -0.179 女性女性 0.79 專用計算軟件專用計算軟件以下情況不適宜應用以下情況不適宜應用GFR估計公式估計公式v高齡高齡v嚴重營養(yǎng)不良或肥胖嚴重營養(yǎng)不良或肥胖v肌病肌病v癱瘓患者癱瘓患者v素食者素食者v

3、急性腎衰竭急性腎衰竭v嚴重水腫嚴重水腫影響Scr和GFR間關系模型的因素.“兩種族水平兩種族水平CKD-EPI公式公式”.幾個名詞間的關系幾個名詞間的關系 Chronic kidney disease Chronic renal failure End stage renal disease.中外指南腎功能分期關系中外指南腎功能分期關系腎小球濾過率GFR（ml/min per 1.73m2）肌酐清除率（占正常之%）1.KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2)2.陳灝珠.實用內科學M.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.ESRD.Chronic Renal Failu

4、rev Introductionv Etiologyv Pathogenesisv Clinical Featuresv Laboratory examinationsv Diagnosis and differentiation diagnosisv Treatment.66,70040,02243,52047,45853,02058,97011新世紀以來我國新世紀以來我國腎臟替代治療腎臟替代治療人數(shù)人數(shù)2021-12-10.v調查對象：中國調查對象：中國18歲以上的戶籍居民；歲以上的戶籍居民；v 應用復雜的設計（多階段分層抽樣），獲得代表應用復雜的設計（多階段分層抽樣），獲得代表18歲以上

5、居民的樣本；歲以上居民的樣本；v定義定義CKD的指標：估計腎小球濾過率（的指標：估計腎小球濾過率（eGFR），白蛋白尿），白蛋白尿中國慢性腎臟病患病率的橫斷面調查中國慢性腎臟病患病率的橫斷面調查張路霞等。張路霞等。柳葉刀柳葉刀2012,379:815-8222012,379:815-822veGFR 60 1.7% + 白蛋白尿白蛋白尿 9.4% CKD患病率患病率 10.8%vCKD1-2期患者（早期）占期患者（早期）占85%，遠遠高于美國的，遠遠高于美國的38%；vCKD知曉率：知曉率：12.5%。.Etiology 1、Primary kidney diseases:Chronic -

6、Glomerular Nephritis 2、Secondary kidney diseases: DM, Hypertension, Autoimmune Disease3、Inherited kidney diseases: Inherited nephritis, ADPKD.患病率患病率 中國中國 西方西方 1 1慢性腎炎慢性腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病 2 2糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎病高血壓腎病 3 3高血壓腎病高血壓腎病慢性腎炎慢性腎炎病因病因.新進入血液透析患者的病因構成新進入血液透析患者的病因構成截止截止2010年年12月月31日（含）新進入血液透析的日（含）新進入血液透析的7

7、474例患者例患者 北京市血液凈化質量控制和改進中心北京市血液凈化質量控制和改進中心.Pathogenesis 腎小球高灌注、高濾過腎小球高灌注、高濾過 -腎小球結構損傷腎小球結構損傷 -毛細血管通透性毛細血管通透性 、蛋白尿濾出、蛋白尿濾出 - 血管活性物質和細胞因子血管活性物質和細胞因子 （Ang II，TGF） 腎間質損害腎間質損害 （活性氧產物（活性氧產物 ，細胞因子，細胞因子 ） 其他其他：脂質代謝紊亂、高血壓、蛋白尿等：脂質代謝紊亂、高血壓、蛋白尿等腎功能惡化機制腎功能惡化機制.Pathogenesis 與水、電解質和酸堿平衡紊亂有關與水、電解質和酸堿平衡紊亂有關 與尿毒癥毒素有關

8、與尿毒癥毒素有關 小分子毒素小分子毒素(500D)(500D)(500D) 與腎臟內分泌功能障礙有關與腎臟內分泌功能障礙有關尿毒癥狀發(fā)生機制尿毒癥狀發(fā)生機制.Clinical Manifestation 血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 礦物質代謝紊亂及骨礦物質代謝紊亂及骨代謝異常代謝異常 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) 易于感染易于感染 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 內分泌代謝失調內分泌代謝失調 水電解質和酸堿平衡失調水電解質和酸堿平衡失調.血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)v貧血：貧血：ESRD必有的癥狀必有的癥狀v 出血傾向出血傾向v 白細胞異常

9、白細胞異常EPO缺乏或相對不足缺乏或相對不足RBC生長抑制因子生長抑制因子RBC壽命縮短壽命縮短鐵和葉酸、蛋白的缺乏失血鐵和葉酸、蛋白的缺乏失血.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 接受透析治療的接受透析治療的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群人群心血管疾病死亡率是一般人群的的10到到30倍；倍； ESRD患者死因中患者死因中50為心血管疾?。粸樾难芗膊?； 即使在早期慢性腎臟病患者，也可以觀察到心血管并發(fā)癥即使在早期慢性腎臟病患者，也可以觀察到心血管并發(fā)癥的增加。的增加。NEJM, 2008. 左心室肥厚左心室肥厚：壓力容量負荷，體液因子：壓力容量負荷，體液因子 缺血性心臟病缺血性心臟?。篈S

10、性性/非非AS性性 心功能障礙：舒張心功能障礙：舒張/收縮，收縮，癥狀性心力衰竭癥狀性心力衰竭兩大類兩大類心肌疾?。粍用}血管疾病心肌疾?。粍用}血管疾病 瓣膜病變瓣膜病變 心包炎心包炎.CKD患者心血管疾病的危險因素患者心血管疾病的危險因素.關于心和腎的兩個名詞關于心和腎的兩個名詞 Cardio-Renal Syndrome Cardio-Kidney Damage.礦物質及骨代謝紊亂（礦物質及骨代謝紊亂（MBD） 礦物質代謝紊亂：高磷、低鈣礦物質代謝紊亂：高磷、低鈣 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進礦物質代謝紊亂礦物質代謝紊亂.本病致殘的主要原因之一本病致殘的主要原因之一 臨床表現(xiàn)

11、臨床表現(xiàn):骨痛、自發(fā)性骨折與畸形骨痛、自發(fā)性骨折與畸形 病理分型病理分型:需結合需結合X線和骨活檢作出診斷線和骨活檢作出診斷 發(fā)生機制：發(fā)生機制： 鈣、磷代謝紊亂；維生素鈣、磷代謝紊亂；維生素D代謝異常；繼發(fā)性甲代謝異常；繼發(fā)性甲旁亢，代謝性酸中毒等旁亢，代謝性酸中毒等腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良Renal Osteodystrophy礦物質及骨代謝紊亂（礦物質及骨代謝紊亂（MBD）.更大的威脅：病例病例77/F，不穩(wěn)定心絞痛，高膽固醇血癥，有冠心病家族史，慢性腎衰不穩(wěn)定心絞痛，高膽固醇血癥，有冠心病家族史，慢性腎衰竭。展示病人在五年內，冠脈鈣化的持續(xù)加重。圖中為右冠狀動脈。竭。展示病人在五年

12、內，冠脈鈣化的持續(xù)加重。圖中為右冠狀動脈。 1993 1995 1997.最常見的癥狀最常見的癥狀v 表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等血等v 發(fā)生機制：發(fā)生機制： （1 1） 毒物刺激胃腸道粘膜毒物刺激胃腸道粘膜 （2 2） 水、電、酸堿平衡紊亂水、電、酸堿平衡紊亂胃腸道癥狀胃腸道癥狀.v 皮膚干燥、瘙癢，尿素霜皮膚干燥、瘙癢，尿素霜 “uremic frost”v 尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫v 皮膚和血管鈣化皮膚和血管鈣化皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn).易于感染易于感染 僅次于心血管疾病的僅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因；患者死亡原因

13、； 原因：免疫功能異常；原因：免疫功能異常； 感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道 特殊感染：結核，肝炎病毒特殊感染：結核，肝炎病毒.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 尿毒癥腦病尿毒癥腦病 精神癥狀：失眠、注意力不集中抑郁、幻覺等精神癥狀：失眠、注意力不集中抑郁、幻覺等 撲翼樣震顫，運動異常撲翼樣震顫，運動異常 尿毒癥神經(jīng)病變尿毒癥神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 認知功能障礙認知功能障礙 .呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 口有氨味口有氨味 Kussmaul呼吸呼吸 尿毒癥肺尿毒癥肺 胸膜炎胸膜炎.內分泌代謝失調內分泌代謝失調 腎臟產生減少：活性維

14、生素腎臟產生減少：活性維生素D，EPO 腎臟降解減少：胰島素，胰高血糖素腎臟降解減少：胰島素，胰高血糖素 性功能障礙性功能障礙 其他代謝障礙：蛋白質，糖，脂肪，高尿酸血癥其他代謝障礙：蛋白質，糖，脂肪，高尿酸血癥.水電解質和酸堿平衡失調水電解質和酸堿平衡失調 脫水或水腫脫水或水腫 低鈉血癥和鈉潴留低鈉血癥和鈉潴留 低鉀血癥和高鉀血癥低鉀血癥和高鉀血癥 低鈣血癥和高磷血癥低鈣血癥和高磷血癥 高鎂血癥高鎂血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒.Laboratory examinations 血常規(guī)（血常規(guī)（Hb） 尿常規(guī)尿常規(guī) 腎功能（小球功能、小管功能）腎功能（小球功能、小管功能） 電解質（電解質（ K

15、、Ca、P、CO2CP） 腎臟腎臟B超超 血氣分析血氣分析 X線、線、ECG和和UCG.誤診疾病誤診疾病 消化科：胃十二指腸炎或腫瘤消化科：胃十二指腸炎或腫瘤 血液科：貧血待查血液科：貧血待查 內分泌科：糖尿病酮癥酸中毒內分泌科：糖尿病酮癥酸中毒 心血管科：高血壓心臟病、高血壓腦病心血管科：高血壓心臟病、高血壓腦病 Do not forget to examine renal function!.思考題思考題 慢性腎臟病的診斷及分期？慢性腎臟病的診斷及分期？ 慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn)？慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn)？2021-12-10.謝謝 謝謝.北京大學第一醫(yī)院腎內科北京大學第一醫(yī)院腎內科 張路

16、霞張路霞慢性腎臟病慢性腎臟病. II（Chronic Kidney Disease).Chronic Renal Failurev Introductionv Etiologyv Pathogenesisv Clinical Featuresv Laboratory examinationsv Diagnosis and differentiation diagnosisv Treatment.Diagnosis and Differential Diagnosis 是否腎功能不全及分期？是否腎功能不全及分期？ 是否慢性腎功能不全？是否慢性腎功能不全？ 慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？慢性腎功能

17、不全的原發(fā)病是什么？ 有沒有促進腎功能惡化的因素？有沒有促進腎功能惡化的因素？.慢性腎臟病慢性腎臟?。–KD） 腎損害腎損害或或GFR60ml/min.1.73m2持續(xù)持續(xù)3個月以上個月以上 腎損害腎損害:腎臟出現(xiàn)病理改變或血、尿、影像學檢查異常腎臟出現(xiàn)病理改變或血、尿、影像學檢查異常15或透析或透析腎衰竭（腎衰竭（“尿毒癥尿毒癥”）51529GFR嚴重嚴重43059GFR中度中度36089腎損傷，腎損傷，GFR輕度輕度290腎損傷，腎損傷，GFR正?；蛘；?腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFR）描述描述分期分期.Diagnosis and Differential Diagnosis 是否腎

18、功能不全及分期？是否腎功能不全及分期？ 是否慢性腎功能不全？是否慢性腎功能不全？ 慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？ 有沒有促進腎功能惡化的因素？有沒有促進腎功能惡化的因素？.ARF or CRF? or A on C?病史病史貧血貧血/鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂雙腎大小和結構雙腎大小和結構指甲肌酐指甲肌酐.Diagnosis and Differential Diagnosis 是否腎功能不全及分期？是否腎功能不全及分期？ 是否慢性腎功能不全？是否慢性腎功能不全？ 慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？ 有沒有促進腎功能惡化的因素？有沒有促進腎功

19、能惡化的因素？.What Is the Cause of CRF 檢查原發(fā)病的意義檢查原發(fā)病的意義 檢查手段檢查手段病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征化驗化驗影像影像腎活檢腎活檢.Diagnosis and Differential Diagnosis 是否腎功能不全及分期？是否腎功能不全及分期？ 是否慢性腎功能不全？是否慢性腎功能不全？ 慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？ 有沒有促進腎功能惡化的因素？有沒有促進腎功能惡化的因素？. 感染感染 高血壓和低血壓高血壓和低血壓 腎毒性藥物腎毒性藥物 脫水和血容量不足脫水和血容量不足 水電解質、酸堿平衡紊亂水電解質、酸堿平衡紊

20、亂 心衰和容量超負荷心衰和容量超負荷 尿路梗阻尿路梗阻 妊娠妊娠促進腎功能惡化的因素促進腎功能惡化的因素.Diagnosis WorkflowUnderlying kidney DiseaseRenal FailureCRFStage of CKDA on CRF CRFAccelerating factors.Treatment 是指能夠延緩腎功能惡化以及緩解病人癥狀的、是指能夠延緩腎功能惡化以及緩解病人癥狀的、以飲食與藥物治療為主的治療方法，貫穿以飲食與藥物治療為主的治療方法，貫穿CRF患患者治療的全過程。者治療的全過程。非腎臟替代治療非腎臟替代治療.非腎臟替代治療非腎臟替代治療 I.延緩

21、腎功能惡化速度延緩腎功能惡化速度 II.積極去除誘因積極去除誘因 III.CRF并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療.I. 延緩腎功能惡化速度延緩腎功能惡化速度eGFRSlope% -0.559.1 -1.051.8 -1.545.1 -2.038.7 -2.534.0 -3.028.8 -5.016.4N=3510Mean: -1.8 mL/min/1.73m/yr.I.延緩腎功能惡化速度延緩腎功能惡化速度 Treatment of underlying disease; Diet therapy Controlling blood pressure; Others.Diet Therapy 足夠熱量攝

22、取（足夠熱量攝?。?5大卡大卡/kg體重）體重） 低優(yōu)質蛋白飲食（低優(yōu)質蛋白飲食（0.6g蛋白質蛋白質/kg體重）體重） 配合必需氨基酸治療配合必需氨基酸治療 低鹽飲食（低鹽飲食（30ml/min, 首選首選ACEI或或ARB 當當Ccr 1g/day).Others Lipid-lowering: LDL100mg/dL (Statins) Controlling blood glucose:HbA1c7%綜合性、個體化的治療綜合性、個體化的治療. 感染感染 高血壓和低血壓高血壓和低血壓 腎毒性藥物腎毒性藥物 脫水和血容量不足脫水和血容量不足 水電解質、酸堿平衡紊亂水電解質、酸堿平衡紊亂 心

23、衰和容量超負荷心衰和容量超負荷 尿路梗阻尿路梗阻 妊娠妊娠II. 積極去除誘因積極去除誘因.II. 積極去除誘因積極去除誘因 腎功突然惡化，血壓不腎功突然惡化，血壓不 納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過度利尿納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過度利尿 體位性低血壓，心率加快體位性低血壓，心率加快 消化道大量出血消化道大量出血有效循環(huán)血容量不足有效循環(huán)血容量不足處理處理 飲水、補液、不限鹽飲水、補液、不限鹽.II. 積極去除誘因積極去除誘因 尿路感染最常見，且大多沒有尿路感染尿路感染最常見，且大多沒有尿路感染的癥狀，僅有尿白細胞增多及細菌尿的癥狀，僅有尿白細胞增多及細菌尿 常見的腎外感染在呼吸道、消化道常見的腎外

24、感染在呼吸道、消化道感感 染染處理處理 非腎毒性抗菌藥物的有效治療非腎毒性抗菌藥物的有效治療.II. 積極去除誘因積極去除誘因 高血壓時常有腎小動脈尤其入球小動脈高血壓時常有腎小動脈尤其入球小動脈的痙攣，使腎血流量下降。的痙攣，使腎血流量下降。 高血壓可導致心力衰竭高血壓可導致心力衰竭嚴重高血壓嚴重高血壓處理處理 限鹽、利尿、透析；限鹽、利尿、透析； 擴血管治療；擴血管治療； 長期高血壓降壓勿過快過急。長期高血壓降壓勿過快過急。.II. 積極去除誘因積極去除誘因 左心衰或全心衰的表現(xiàn)左心衰或全心衰的表現(xiàn) 或僅表現(xiàn)為尿量減少，水腫加重或僅表現(xiàn)為尿量減少，水腫加重 心衰和腎衰同時存在，竟相加速心衰

25、和腎衰同時存在，竟相加速心力衰竭心力衰竭處理處理 一般心衰處理一般心衰處理 強調包括透析在內的脫水治療強調包括透析在內的脫水治療 有效治療心衰對避免腎功惡化加重至關重要有效治療心衰對避免腎功惡化加重至關重要.III. CRF并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療1）促進毒物排泄）促進毒物排泄 ：吸附劑治療和腸道清除治療；：吸附劑治療和腸道清除治療；2）糾正貧血）糾正貧血 目標：目標：Hb 11-12g/dL； 治療：治療：EPO（高血壓，頭痛，癲癇）（高血壓，頭痛，癲癇） 補充造血原料補充造血原料（鐵，葉酸）（鐵，葉酸）.III. CRF并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療3 3）糾正礦物質代謝紊亂、防治腎性骨??；）糾

26、正礦物質代謝紊亂、防治腎性骨?。?碳酸鈣，活性維生素碳酸鈣，活性維生素D D2 2）糾正）糾正水電解質平衡紊亂水電解質平衡紊亂 代謝性酸中毒：碳酸氫鈉代謝性酸中毒：碳酸氫鈉.CKD的一體化治療的一體化治療（Integrated Therapy)控制原發(fā)病避免或糾正誘因延緩CKD進展防治并發(fā)癥透析準備適時透析糾正營養(yǎng)不良避免高蛋白飲食嚴格控制血糖嚴格控制血壓降低蛋白尿降低蛋白尿調脂（他汀類藥物調脂（他汀類藥物/酮酸）酮酸）飲食飲食(LPD+必需氨基酸必需氨基酸)其他心血管疾病貧血酸中毒等鈣磷代謝和骨病.Treatment 對對CKD 5期的病人實施的血液透析、腹膜透析及腎期的病人實施的血液透析、

27、腹膜透析及腎移植治療的統(tǒng)稱。移植治療的統(tǒng)稱。腎臟替代治療腎臟替代治療Renal Replacement Therapy.RRT when？ 廣義上講：內科保守治療不能解決廣義上講：內科保守治療不能解決 非糖尿病非糖尿病Ccr10ml/min,Ccr10ml/min,糖尿病糖尿病Ccr15ml/minCcr15ml/min 或或CcrCcr雖高于此標準，但出現(xiàn)嚴重的雖高于此標準，但出現(xiàn)嚴重的尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀 2000 2000年年NKF-K/DOQINKF-K/DOQI尿素清除指數(shù)尿素清除指數(shù)2.0/w,2.0/w,相當于：相當于： GFR10.5ml/min.1.73mGFR10.5ml/

28、min.1.73m2 2，或，或 Ccr14ml/min.1.73mCcr14ml/min.1.73m2 2 .血液透析血液透析 Hemodialysis.腹膜透析腹膜透析 Peritoneal Dialysis.PDHD透析方式透析方式體內進行體內進行體外進行體外進行治療場所治療場所居家居家透析中心透析中心透析膜透析膜自身腹膜自身腹膜透析器透析器治療特點治療特點持續(xù)性持續(xù)性間歇性間歇性治療頻度治療頻度3-4次次/天，天，7天天/周，周，30-40min/次次2-3次次/周，周，4-5小時小時/次次血管通路及穿刺血管通路及穿刺不需要不需要需要需要腹部導管腹部導管需要需要不需要不需要治療費用治療費用較血