急性腦梗死臨床治療原則

1、. .l近年來(lái)，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技術(shù)的發(fā)明和臨床應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問(wèn)世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒(méi)有重大突破，尤其重癥腦梗死，經(jīng)過(guò)多年的探索還未能證明至今所有的治療方法有顯著的療效。近來(lái)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治療方法是：ASA, tPA, Stroke Unit. .l絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。 .l1、缺血閾、缺血閾l

2、腦血流量為50ml/100g/分 正常l30ml/100g/分臨床癥狀l20ml/100g/分電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)衰竭，傳導(dǎo)功能喪失)）l15ml/100g/分 膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）l10ml/100g/分 細(xì)胞進(jìn)入死亡 .l急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為為半暗帶半暗帶（PWI-DWI）。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。 .l缺血閾與半暗帶理論為

3、早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來(lái)希望，臨床治療的目臨床治療的目的就是搶救半暗帶。的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，半暗帶半暗帶還可能挽救，超過(guò)這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱為復(fù)流復(fù)流治療時(shí)間窗（治療時(shí)間窗（Time window）。）。 .l腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙礙興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放自由基反自由基反應(yīng)應(yīng) 鈣過(guò)量?jī)?nèi)流鈣過(guò)量?jī)?nèi)流 細(xì)胞死亡。這一系細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血

4、性腦列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。 .l迅速溶栓復(fù)流是大片腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，而確實(shí)的腦保護(hù)打斷缺血瀑布鏈則是治療成功的基本保證，兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相互相成，缺一不可。沒(méi)有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒(méi)有針對(duì)缺血各個(gè)不同時(shí)間、不同機(jī)制的可靠腦保護(hù)，無(wú)法擴(kuò)大復(fù)流治療時(shí)間窗，也不可能對(duì)抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。（腦保護(hù)劑目前的狀況是實(shí)驗(yàn)室有效，臨床無(wú)效） .l1、再灌流損傷：超過(guò)治療時(shí)間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞黏附于血管壁

5、，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。l2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通。l鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時(shí)間窗。 .l大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開(kāi)始治開(kāi)始治療前分型的目

6、的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對(duì)性治療。針對(duì)性治療。但但截止目前，急性腦梗死尚無(wú)統(tǒng)一的分類： .l把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：l1、大梗死：d 5cm或累及2個(gè)以上腦葉l2、中梗塞：d： 3-5cml3、小梗死：d：1.5-3cml4、腔隙性梗死（1.5cm）l這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。 .l1.全前循環(huán)梗死（全前循環(huán)梗死（TACI）：）：TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦

7、中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；（2） 同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。l2.部分前循環(huán)梗死（部分前循環(huán)梗死（PACI）：）：PACI 有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語(yǔ)），或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。 .l3.后循環(huán)梗死（后循環(huán)梗死（POCI）：）：POCI 表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙。 l4.腔隙性梗死（腔隙性梗死（LACI）：）：LACI 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見(jiàn)有純運(yùn)

8、動(dòng)卒中、純感覺(jué)卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。 .l此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類，并同時(shí)能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：l1）、TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；l2）、 PACI ：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死；l3）、POCI ：腦干、小腦梗死；l4）、LACI ：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的腔隙灶。 .l據(jù)此，據(jù)此， TACI和少數(shù)較重的和少數(shù)較重的PACI、POCI是需緊是需緊急溶栓的亞型。急

9、溶栓的亞型。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。建議急診病人CT排除腦出血后，采用此種分型，按亞型決定采用治療措施。l我國(guó)腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無(wú)昏迷等全腦癥狀，只需對(duì)癥處理，不必盲目使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，預(yù)后良好。治療腔隙性腦梗死應(yīng)注意下列三點(diǎn)：l1）因無(wú)腦水腫，避免脫水。l2）應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對(duì)腔隙梗死無(wú)益。l3）如果收縮壓高于180mmHg, 慎用抗血小板藥物。 .l主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI 和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療： .1、溶栓治

10、療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時(shí)間窗。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn) l 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。l 腦CT除外顱內(nèi)出血，沒(méi)有與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死。l 無(wú)明顯意識(shí)障礙（昏迷）。 .l 肢體癱瘓肌力3 級(jí)以下。 年齡小于75歲。 患者或家屬簽字同意。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)）病例排除標(biāo)準(zhǔn) 溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。 全身活動(dòng)性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于 10萬(wàn)/mm3。 近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。 近6個(gè)月有消化道出血，近3個(gè)月內(nèi)患急性心 梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、 分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。 .l 顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)腫瘤及疑SAH。l嚴(yán)重心功能不全、敗血癥性血

11、栓性脈管l 炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知l 的嚴(yán)重肝腎功能不全。l妊娠。l正在使用肝素等抗凝治療。l未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓200mmhgl ,舒張壓100mmhg。l收縮壓100mmhg 疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制所l 致腦梗死。 .l 尿激酶（UK）：50-150萬(wàn)單位（一般100萬(wàn)單位）溶于100-200ml NS ivgtt 1度，放慢速度，再追加25萬(wàn)單位。若肌力恢復(fù)1度，再觀察15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無(wú)腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25-50萬(wàn)單位。l t-PA：總量0.85mg/kg，總量10% IV，其余90% ivgtt 200mmhg，舒張壓100mmhg。l 腦CT 示出血性梗死

12、或大面積梗死伴腦水腫。l 嚴(yán)重肝腎功能不全。l 2周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)。l 血小板計(jì)數(shù)10萬(wàn)/mm3以下。 .（3）給藥方法）給藥方法 l低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。l普通肝素證實(shí)無(wú)效，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療）終止治療l疑有腦出血，復(fù)查腦CT 示有腦出血。l消化道、泌尿道出血。（5）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 應(yīng)用抗凝時(shí)注意檢測(cè)凝血四項(xiàng)。 .l3)降纖治療：降纖治療：l（1）適應(yīng)癥：纖維蛋白原增高（4g/L) (2) 給藥方法：降纖酶(東菱克栓酶)：10 u （1d），5 u （3d），5 u （5d）。（3）檢測(cè)項(xiàng)目：應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢查纖維蛋白原1

13、.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。.3）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：l（1）抗凝）抗凝 + 抗血小板抗血小板l（2）降纖）降纖 + 抗血小板抗血小板.2、對(duì)癥治療、對(duì)癥治療1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。l（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白l 聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。l（2）過(guò)度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用l 于應(yīng)用呼吸機(jī)者。l（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。.2）調(diào)整血壓）調(diào)整血壓 l多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：l收縮壓200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒l 張壓110mm

14、hg（WHO規(guī)定120mmhg）。 l高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或l ECG 明顯心肌缺血。l降壓速度不宜太快。3）控制血糖）控制血糖l空腹血糖高于7.5mmol/L時(shí)，應(yīng)用降糖藥。l急性期常規(guī)查血糖，必要時(shí)檢測(cè)血糖變化。.4）降溫治療：）降溫治療： l并發(fā)感染者，積極選用抗生素。 l物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。l必要時(shí)藥物降溫。.3、預(yù)防合并癥：、預(yù)防合并癥：常見(jiàn)并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。 .l大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80年代美國(guó)在急性腦卒中治療方面并無(wú)重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的對(duì)癥治療。.4、支持療法、支持療法1）輸液）輸液： 輸液量：前一天尿量 + 500ml 輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi) 原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理 鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000-1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào) 整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。 2）維持呼吸道通暢：）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要 時(shí)氣管切開(kāi)。 3）營(yíng)養(yǎng)）營(yíng)養(yǎng)：72小