城獨(dú)生子女父母基本狀況及養(yǎng)老意愿調(diào)查問(wèn)卷

1、白度文座-il每個(gè)人平等地提升自我1問(wèn)卷編號(hào)：聚居地編號(hào):城市獨(dú)生子女父母基本狀況及養(yǎng)老意愿調(diào)查問(wèn)卷（父母填）親愛(ài)的朋友：您好！為了了解城市獨(dú)生子女家庭養(yǎng)老狀況及養(yǎng)老意愿，探索有利于獨(dú)生子女父母 生活和滿(mǎn)意的養(yǎng)老方式的途徑，我們特意開(kāi)展了這項(xiàng)調(diào)查。此問(wèn)卷采取匿名的方 式填寫(xiě)，希望您能夠根據(jù)自己的實(shí)際情況填答，您的真實(shí)想法對(duì)我們很重要。我 們保證問(wèn)卷的內(nèi)容不會(huì)向他人泄露，也決不會(huì)用于任何商業(yè)LI的。非常感謝您的支持！西安市獨(dú)生子女家庭狀況調(diào)查組2011年02月21日 填寫(xiě)說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)诿款}的答案中選擇一個(gè)打丿，或者直接在中填寫(xiě)。一、基本情況1. 您的性別：（1）男（2）女2. 您的年齡：理歲3. 您

2、的文化程度：（1）小學(xué)以下（4）大專(zhuān)/高職4.您的職業(yè)是：(1)國(guó)家機(jī)關(guān)企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人(2)(4)辦事人員和有關(guān)人員(5)(6)生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員(7)(8)軍人(9)5.您的平均月收入有：(1) 500 元以下(2) 5001000 元(3)（2）初中/技校（3）高中/中專(zhuān)/中職（5）大學(xué)本科及以上（6）碩士及以上各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（3）商業(yè)服務(wù)人員農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員不便分類(lèi)的其他勞動(dòng)者已退休10002000 元（4） 20003000 元（5） 30004000 元（6） 40005000 元（7） 5000元以上 （8）無(wú)任何收入6. 您LI前的婚姻狀況：（1）有配偶 （2）離婚 （

3、3）喪偶7. 您的配偶是否離/退休？（1）是 （2）否8.您最主要的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源是什么？主要是1,其次是3,第三是7（1）工作收入（4）子女資助（2）離退休金（包括養(yǎng)老補(bǔ)貼）（3）配偶提供（5）親友資助（6）商業(yè)保險(xiǎn)（7）撫恤金（8）金融投資（股票、債券、儲(chǔ)蓄等） （9）社會(huì)救濟(jì)（10）房屋出租收入（11）其他9. 您認(rèn)為自己目前的經(jīng)濟(jì)狀況如何？（1）很寬裕 （2）比較寬裕 （3） 般 （4）比較困難 （5）很困難10您的子/女是否與您分開(kāi)??？（1）是 （2）否（跳至11題） 10.1現(xiàn)在與您分開(kāi)居住的子/女，離您的居住地距離情況：（1）同一小區(qū)（2）同一街道，但不同居委會(huì) （3）同一區(qū)，但不

4、同街道（4）同在一個(gè)城市，但不同區(qū)（5）同在中國(guó)大陸，但不同城市（6）中國(guó)大陸以外（請(qǐng)注明）10. 2現(xiàn)在與您分開(kāi)住的子/女在前一個(gè)月里看望您或與您聯(lián)系的情況：看望您的次數(shù)次給您打電話(huà)的次數(shù)次其他的聯(lián)系方式（因特網(wǎng)、手機(jī)短信等）次二、健康與生活狀況11. 您覺(jué)得您口詢(xún)的健康狀況如何？（1）很好 （2）較好 （3） 般 （4）不太好 （5）不好12. 您是否有以下一些經(jīng)醫(yī)生確診過(guò)的疾??？（1）高血壓 （2）冠心病 （3）腦中風(fēng) （4）糖尿?。?）老年慢性支氣管炎（6）前列腺炎（7）#關(guān)節(jié)炎（8）骨折（9）癌癥（10） 其他13您口前的心理健康狀況：良好13. 1您不論遇到什么事情都能想得開(kāi)嗎？（

5、1）很想得開(kāi)（2）較想得開(kāi)（3）有時(shí)想得開(kāi)（4）較想不開(kāi)（5）很想不開(kāi) 13.2您經(jīng)常覺(jué)得自己孤獨(dú)嗎？百度文庫(kù)I讓每個(gè)人平等地捉升門(mén)我（1）不覺(jué)得 （2）不太覺(jué)得 （3）有時(shí)覺(jué)得 （4）較經(jīng)常覺(jué)得（5）經(jīng)常覺(jué)得13.3您現(xiàn)在與年輕時(shí)一樣快樂(lè)嗎？（1）比年輕時(shí)快樂(lè)（2）跟年輕時(shí)一樣快樂(lè) （3）不如年輕時(shí)快樂(lè)14. 您的醫(yī)療費(fèi)用享受什么待遇？（1）享受高干醫(yī)療待遇（2）乍受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（3）享受親屬半費(fèi)報(bào)銷(xiāo)待遇（4）享受小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)待遇（5）享受農(nóng)村合作醫(yī)療待遇（6）完全自費(fèi)（7）其他15. 您覺(jué)得目前自己的基本生活自理能力如何？（1）能自理 （2）部分能自理 （3）不能自理（從年前

6、開(kāi)始）16您H前最基本的日常生活有沒(méi)有困難？（若選（1）,則跳至下一題）（1）無(wú)困難 （2）有點(diǎn)困難 （3）很困難若有困難，在哪些方面有困難？（可多選）（1）吃飯 （2）穿衣 （3）上下床 （4）室內(nèi)走動(dòng)（5）洗臉?biāo)⒀溃?）上廁所 （7）洗澡（8）上下樓梯（9）小便失禁情況（10）大便失禁情況17您老后對(duì)以下問(wèn)題是否擔(dān)心？（在對(duì)應(yīng)方格內(nèi)打J）非常擔(dān)心比較擔(dān)心般比較不擔(dān)心非常不擔(dān)心沒(méi)想過(guò)（1）沒(méi)有生活來(lái)源是（2）收入養(yǎng)不活自己是（3）生病沒(méi)有錢(qián)治療是（4）生活無(wú)人照料是（5）子女不孝是（6）子女不能給予精神 慰藉三、養(yǎng)老觀(guān)念18如果您老后，以下養(yǎng)老形式中您首選哪一種？（若選（2）、（3）或（4）

7、,直接跳至23題）（1）居家養(yǎng)老（2）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（包括養(yǎng)老院、老年公寓、老年護(hù)理醫(yī)院等）（3）社區(qū)養(yǎng)老 （4）沒(méi)考慮過(guò)19您為何希望在家里養(yǎng)老？（可多選）（1）不愿總?cè)庳疘傢人（2）不愿意離開(kāi)現(xiàn)在所居住的地方 （3）無(wú)力支持養(yǎng)老院費(fèi)用（4）住養(yǎng)老院不自山（5）養(yǎng)老院照顧不如家里好（6）可在家雇保姆（7）怕別人講子女不孝順 （8）其他20. 在家里養(yǎng)老，您希望最好與誰(shuí)一起居?。浚?）一個(gè)人單獨(dú)住，子女住得近一些 （2）如配偶健在，希望僅與配偶居住, 但子女住得近一些 （3）與一個(gè)已婚兒子及孫輩居住 （4）與一個(gè)已婚女 兒及外孫輩居?。?）僅與自己父母同住 （6）僅與配偶父母同?。?）其他21. L

8、I前您是希望在家養(yǎng)老，今后當(dāng)您的健康狀況和生活自理能力越來(lái)越差時(shí)， 您又希望住在哪里（回答完此題后，跳至25題）（1）仍在家中 （2）社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（3）其他22. 您希望在哪一類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里養(yǎng)老？（1）社區(qū)敬老院 （2）社會(huì)辦養(yǎng)老院 （3）老年護(hù)理醫(yī)院（4）其他23. 目前您及您的家人每個(gè)月最多能承受多少收費(fèi)（包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食 費(fèi)等）？（1） 200 元以下 （2） 200600 元（3） 600800 元 （4） 8001000 元（5） 10001500 元 （6） 15002000 元 （7） 2000 元以上24. 相對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老與社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式，您更傾向于哪一種？（1）社區(qū)養(yǎng)

9、老 （2）社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老25. 在您所居住的社區(qū)中，U前有提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)嗎？（1）有（2）沒(méi)有如果有，提供了哪些服務(wù)？（可多選）（1）緊急援助服務(wù)（陽(yáng)光或安康通呼叫器/求助電鈴/定位手機(jī)等）（2）家庭病床 （3）社區(qū)老年學(xué)校（4）家庭保健醫(yī)生 （5）老年活動(dòng)室（6）戶(hù)外健身點(diǎn)（7）圖書(shū)室（8）社區(qū)服務(wù)中心 （9）托老所5Sffi -、人平筲（10）社區(qū)食堂（或送飯上門(mén)服務(wù)） （11）其他26您需要的社區(qū)服務(wù)與設(shè)施有哪些？（可多選）（1）緊急援助服務(wù)（陽(yáng)光或安康通呼叫器/求助電鈴/定位手機(jī)等）（2）家庭病床（3）社區(qū)老年學(xué)校（4）家庭保健醫(yī)生 （5）老年活動(dòng)室（6）戶(hù)外健身點(diǎn)（7）圖書(shū)室（8）社

10、區(qū)服務(wù)中心 （9）托老所（10）社區(qū)食堂（或送飯上門(mén)服務(wù)）（11）其他27.在您老后您更傾向于哪種社會(huì)支持?（按山主到次的順序選出前三項(xiàng)）（1）兒女 （2）其他親屬（3）鄰居（4）朋友 （5）社區(qū)（6）志愿部門(mén) （7）社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（8）工作單位 （9）政府第一上第二合第三128當(dāng)您需要周?chē)说闹С謺r(shí)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您首先想到的前三位人的基本情況:28.1當(dāng)您需要物質(zhì)（金錢(qián)、物品）支持時(shí)，您最想得到誰(shuí)的支持？姓名性別年齡職業(yè)受教育程度與您的關(guān)系A(chǔ)BC28.2 X您需要生活照料支持時(shí)，您最想得到誰(shuí)的支持?姓名性別年齡職業(yè)受教育程度與您的關(guān)系A(chǔ)BC28.3半您需要情感支持時(shí)，您最想得到誰(shuí)的支持?姓名性別年齡

11、職業(yè)受教育程度與您的關(guān)系A(chǔ)BC29.只有一個(gè)子女，您認(rèn)為會(huì)對(duì)自己將來(lái)養(yǎng)老帶來(lái)的最大問(wèn)題是哪些方面？（最 多選3項(xiàng)）（1）當(dāng)自己在經(jīng)濟(jì)上有困難時(shí)，獨(dú)生子女不一定肯幫助解決。（2）當(dāng)自己在經(jīng)濟(jì)上有困難時(shí)，獨(dú)生子女沒(méi)有能力幫助解決。（3）當(dāng)自己患重病時(shí)，獨(dú)生子女陪護(hù)有很大困難。（4）當(dāng)自己日常生活嚴(yán)重不能自理時(shí)，獨(dú)生子女不能很好照料自己。（5）當(dāng)自己遇到不愉快的事情時(shí)，不能及時(shí)得到獨(dú)生子女的安慰。（6）當(dāng)自己的老伴兒不幸去世時(shí)，獨(dú)生子女不一定肯接到自己家里一起居住。（7）怕獨(dú)生子女發(fā)生意外時(shí)（不幸身亡或殘疾），嚴(yán)重影響自己將來(lái)的養(yǎng)老問(wèn)題。（8）其他30如果政策允許（不考慮獨(dú)生子女政策），您希望要兒個(gè)孩子？（1）一個(gè)孩子 （2）兩個(gè)孩子 （3）三個(gè)及三個(gè)以上31. 您對(duì)U前的養(yǎng)老金、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)水平滿(mǎn)意嗎？（1）滿(mǎn)意 （2）較滿(mǎn)意 （3） 般 （4）不太滿(mǎn)意 （5）不滿(mǎn)意32. 您對(duì)LI前的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平滿(mǎn)意嗎？（1）滿(mǎn)意 （2）較滿(mǎn)意 （3） 般 （4）不太滿(mǎn)意 （5）不滿(mǎn)意33. 您對(duì)LI前政府在老年工作方面有哪些建議？（按主次順序選出3項(xiàng)）2>10s1（1）完善老年醫(yī)療保障體系（2）提高養(yǎng)老金水平（3）加強(qiáng)老年人的思想教 育（4）強(qiáng)化、扶