老年健康評估表

1、_老年人健康評估協(xié)助政府部門制定良好的養(yǎng)老政策和措施，為老年人服務(wù)。完成以下表格表 1 老年人健康評估表評估日期：護士資料提供人 / 關(guān)系：健康檔案 /家庭護理病歷號：姓名：性別：年齡：民族：宗教：電話號碼：一般情況1.婚姻狀況（ 1）獨身（ 2）已婚（ 3）再婚（4）喪偶（ 5）其他2.居住類型（ 1）獨自（ 2）同配偶一起 （ 3 ）和子女一起（ 4 ）配偶、子女一起（ 5 ）其他（注明）3.住房類型（ 1）樓房（樓層）（ 2 ）電梯：有無（ 3）平房（ 4 ）其他4.居住環(huán)境（ 1）采光及通風：好一般差（ 2 ）人均面積：（ 3 ）寵物： 貓狗 鳥 其他5.室內(nèi)溫度（ 1）冬季取暖設(shè)備：

2、暖氣空調(diào) 煤爐 其他（ 2）夏季降溫設(shè)備： 空調(diào) 電扇 其他6.衛(wèi)生間（1 ）居室內(nèi)：坐廁蹲廁 （ 2 ）公共廁所（ 3）其他7.主要生活來源 （ 1）離退休金（2）兒女（ 3）救濟金（4）儲蓄（ 5）其他親屬8.醫(yī)療費支付方式（1 ）自費（ 2 ）半自費（3 ）勞保（ 4）公費（5）社會保險精品資料_9.參加的社會活動類型（ 1）公園（ 2）老年活動站（ 3）老年大學（4 ）其他（注明）健康狀況（對有問題者在序號上劃勾）1.一般情況：身高 體重 身體指數(shù)腰圍 /臀圍體溫脈搏次 /分 呼吸次 /分 血壓 Hg 9血糖病史：過敏史（藥物、食物） :家庭病史 :2.皮膚：潮濕干燥 出疹 指 /趾甲

3、問題瘙癢發(fā)炎 /紅腫 /潰瘍：部位黃染3.頭 /頸部：頭痛眩暈 強直 壓痛 腫塊 活動受限4.眼 /視力：疼痛 溢淚 發(fā)癢 水腫 視力減退 使用助視器：遠視、近視鏡5.耳 /聽力：聽力下降使用助聽器異常分泌物耳鳴 眩暈6.鼻 部：流涕異常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅覺異常 鼻塞7.口 /咽喉：疼痛 潰瘍 嘶啞 吞咽困難 牙齦出血 味覺遲鈍 齲齒 義齒打鼾8.呼吸系統(tǒng)：咳嗽呼吸困難咯血 咳痰 胸痛9.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛胸悶、憋氣 心律不齊 發(fā)紺 心悸10. 消化系統(tǒng)：食欲不振惡心 /嘔吐 /嘔血 鼻 /口飼 腹脹腹痛便秘 便血腹瀉11. 泌尿系統(tǒng)：排尿困難 尿潴留 小便混濁 / 疼痛 尿失禁 血尿

4、 尿頻 多尿夜尿多 尿急精品資料_12. 血液系統(tǒng)：異常出血淋巴結(jié)腫大貧血13. 生殖系統(tǒng)：分泌物異常疼痛 /瘙癢男：前列腺增生/睪丸腫痛女：性交疼痛/下腹痛性生活困難14. 神經(jīng)系統(tǒng)：癡呆偏癱四肢 /局部麻痹震顫 / 痙攣感覺異常協(xié)調(diào)障礙記憶障礙15. 運動系統(tǒng)：活動減少歩態(tài)不穩(wěn) /常跌倒關(guān)節(jié)強硬坐姿失衡肢體震顫使用助行器慢性病情況（在已確診病名序號上劃勾）1.高血壓2. 糖尿病3. 心血管疾病4. 腦卒中5. 惡性腫瘤6. 哮喘 /慢阻肺7. 結(jié)核8. 骨折 /脫臼9. 關(guān)節(jié)炎 /神經(jīng)痛10. 慢性腰痛11. 白內(nèi)障 /青光眼12. 肝臟疾病13. 消化性潰瘍14. 腎臟疾病15 其他心理

5、評估（對有問題者在序號上劃勾）記憶功能今天幾日今天星期幾您出生日期講出現(xiàn)處地址現(xiàn)在國家主席是誰 中秋節(jié)是哪一天認知功能意識狀況：清醒嗜睡模糊淺昏迷深昏迷情緒表現(xiàn)：平靜不安急躁激動憂慮冷漠決斷與認知：獨立，合理并一貫性需要他人提示或指引不能做任何決定備注：歷史疾病、手術(shù)記錄精品資料_用藥記錄：（用藥品明、劑量、服用方法）手術(shù)部位：有無器官摘除：其他：日常生活能力（ ADL ，分數(shù)越高，越說明有自理能力）自理（ 10 ）需要幫助（5 ）全靠他人（ 0）1.穿衣：包括扣紐扣、拉鏈及穿鞋10502.進食10503.儀表：洗臉、梳頭、剃須10504.入廁10505.沐浴10506.變換座位及臥位1050

6、7.走動（可用助行器）10508.上樓梯10509.排尿控制105010 排便控制1050總分： （評價標準：好=10090分一般 =8540 分差 <=35 分）自我護理能力（在選擇的項目上劃勾，每一條的項目序號表示分數(shù)，越低說明能力越強）使用電話（ 1）能自己打電話（ 2 ）能撥熟悉的電話（ 3）能接但不能打電話（ 4）不能精品資料_使用電話購物（1 ）能購買所需之物（ 2 ）能獨立買小東西（ 3）購物時需陪伴（ 4 ）不能自行購買食物準備（ 1）能獨立烹調(diào)（ 2 ）有原料則能烹調(diào)（ 3）對做熟的食物能加熱（ 4 ）需別人提供食物家務(wù)料理（ 1）能獨自完成所有家務(wù)（ 2 ）完成較輕的

7、家務(wù)（ 3 ）完成部分較輕的家務(wù)（4 ）所有家務(wù)均需幫助洗衣（ 1）能洗自己所有衣物（ 2 ）能洗小衣物（ 3）不能洗衣交通方式（ 1）能獨自使用交通工具（ 2 ）在別人幫助下能乘出租車或公共汽車（3）不能出外旅行服藥能力（ 1 ）能主動準確服藥（ 2 ）能服用事先準備好的藥物（3 ）不能正確服藥經(jīng)濟理財（1 ）能自行理財（2 ）能計劃日常購物，儲蓄及消費時需幫助（ 3 ）必能自行理財總分：（評價標準：好=8 分一般 =1019 分差>=20 分）表 2功能獨立康復程度表獨立依賴序日常生獨立完成部分獨立需要督促一些幫助很大幫助完全幫號活動作12助3456吃飯洗澡精品資料_穿上衣穿褲子自行排尿自行排便動身上床上輪椅去衛(wèi)生間洗衣服控制輪椅上/下樓梯理解能力表達能力社會交流記憶力總計：從最低分1 分至高分6 分累計。評分標準：生活獨立：好=16 分一般 =17 分32 分 ;生活依賴者：一般=33 分 48 分，較差 =49 分 64 分，差 =65 分 80 分，很差 >80分表 3家庭訪問記錄姓名：性別：年齡：診斷：家庭健康檔案號：日期訪問次數(shù)體溫脈搏（次/分）精品資料_呼吸（次/分）血壓（Hg ）血糖（ol/L ）體重（ Kg ）病情變化護理措施護士簽名記錄代號： T：治療護理D ：示范及說明E ：教育C ：咨