狼瘡性腎炎ppt課件

1、狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院目錄目錄狼瘡性腎炎概述狼瘡性腎炎概述增殖性狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解增殖性狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎esrd的治療的治療小結(jié)小結(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述sle的人群發(fā)生率的人群發(fā)生率1.8 -7.6 10萬人，患病率為萬人，患病率為40-20010萬女性與男性之比為萬女性與男性之比為10:1男性與女性狼瘡，腎炎發(fā)生比例相同男性與女性狼瘡，腎炎發(fā)生比例相同發(fā)病發(fā)病15-45 歲，歲，85%以上的患者發(fā)病年齡在以上的患者發(fā)病年齡在55歲以前歲以前狼瘡性腎炎概述狼瘡性腎炎概述在未選擇的病

2、例大約有在未選擇的病例大約有25%-50% 在在sle發(fā)病時(shí)就有臨床腎發(fā)病時(shí)就有臨床腎臟疾病，病程中成人中的臟疾病，病程中成人中的60% ，兒童中的，兒童中的 80% 的的sle患者患者會(huì)患狼瘡性腎炎。會(huì)患狼瘡性腎炎。 ln累計(jì)患病率累計(jì)患病率:亞裔為亞裔為55%、非裔、非裔51%、西班牙裔、西班牙裔43%、高、高加索白人加索白人14%。非裔、西班亞裔和亞裔往往有更為嚴(yán)重的病例非裔、西班亞裔和亞裔往往有更為嚴(yán)重的病例兒童易合并嚴(yán)重的腎炎，而老年人則較少。兒童易合并嚴(yán)重的腎炎，而老年人則較少。 stichweh d,. curr opin rheumatol 2004 16:577587bogd

3、anovic r pediatr nephrol 2004 19:3644ortega lm, et al: lupus (2010) 19, 557574international society of nephrology/ renal pathology society (2003) classification of lupus nephritis (ln) i minimal mesangial ln ii mesangial proliferative ln iii focal ln* (50% of glomeruli) a a/c ci v d i f f u s e l n

4、* ( 5 0 % o f g l o m e r u l i ) diffuse segmental (iv-s) or global (iv-g) ln a a/c cv membranous ln, iii+v iv+vvi advanced sclerosing ln (90% globally sclerosed glomeruli without residual activity) lupus nephritis class iilupus nephritis class ii. there is mild global mesangial hypercellularity (p

5、eriodic acidschiff, 400). lupus nephritis class ii. electron micrograph showing abundant mesangial electron-dense deposits (12,000). lupus nephritis class iiilupus nephritis class iii. there is focal segmental endocapillary proliferation (jones methenamine silver, 100). the glomerular endocapillary

6、proliferation is discretely segmental with necrotizing features and an early cel- lular crescent (jones methenamine silver, 400). lupus nephritis class ivlupus nephritis class iv. electron micrograph show- ing a large subendothelial electron-dense deposit as well as a few small subepithelial deposit

7、s (arrow) (1200). lupus nephritis class iv. there is global endocapillary pro- liferation with infiltrating neutrophils and segmental wire loop deposits (hematoxylin and eosin, 320). lupus nephritis class vlupus nephritis class v. electron micro- graph showing numerous subepithelial electron-dense d

8、eposits as well as mesangial deposits (5000). lupus nephritis class v. silver stain highlights glomerular basement membrane spikes projecting outward from the glomerular base- ment membranes toward the urinary space (jones methenamine silver, 800). 其他病理學(xué)改變其他病理學(xué)改變間質(zhì)小管性改變間質(zhì)小管性改變血管炎：非炎癥性壞死性血管炎，類似于多血管炎，

9、血管炎：非炎癥性壞死性血管炎，類似于多血管炎，tma足細(xì)胞病：微小病變、足細(xì)胞?。何⑿〔∽?、fsgs或塌陷性腎小球病的或塌陷性腎小球病的11狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)活動(dòng)性沉渣蛋白尿大 量 蛋白尿ns高血壓cr gfrdna抗體補(bǔ)體其他class i 無無無或輕微無或輕微無無無無class ii無無1g/d1/4-1/3為為ns常見常見存在存在存在存在class iv極其活極其活動(dòng)動(dòng)顯著顯著半數(shù)半數(shù)ns常見常見常見常見存在存在class v 無無40% 3 g/d, 16% -20% 1 g/d大 多 為大 多 為ns存在存在可發(fā)生可發(fā)生60%存在存在腎 靜 脈腎 靜 脈血 栓

10、肺血 栓 肺梗塞梗塞class vi少數(shù)少數(shù)少數(shù)少數(shù)存在存在明顯明顯趨于正常趨于正常臨床表現(xiàn)與腎小球病變相關(guān)，少數(shù)與血管炎及小管間質(zhì)性損害有關(guān)臨床沉寂性狼瘡性腎炎及隱匿性狼瘡目錄目錄狼瘡性腎炎概述狼瘡性腎炎概述增殖性狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解治療增殖性狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎esrd的治療的治療小結(jié)小結(jié) 增殖性與嚴(yán)重增殖性狼瘡性腎炎增殖性與嚴(yán)重增殖性狼瘡性腎炎增殖性狼瘡性腎炎（增殖性狼瘡性腎炎（lupus nephritis，ln）是指）是指型、型、型、型、+型、型、+型腎炎型腎炎嚴(yán)重的增殖性狼瘡性腎炎包括嚴(yán)重的增殖性狼瘡性腎炎包括

11、型、型、型、型、+型、型、+型重疊廣泛的新月體、型重疊廣泛的新月體、tma、或嚴(yán)重的間質(zhì)性腎炎、或嚴(yán)重的間質(zhì)性腎炎確定狼瘡性腎炎治療策略的四原則確定狼瘡性腎炎治療策略的四原則治療的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)治療的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)了解該患者狼瘡性腎炎的性質(zhì)（病理類型、嚴(yán)重程度、可了解該患者狼瘡性腎炎的性質(zhì)（病理類型、嚴(yán)重程度、可逆性、可能的反應(yīng)）逆性、可能的反應(yīng)）系統(tǒng)性疾病的腎外表現(xiàn)，累計(jì)的腎外器官系統(tǒng)性疾病的腎外表現(xiàn)，累計(jì)的腎外器官按照所選擇的戰(zhàn)略，近期及遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)按照所選擇的戰(zhàn)略，近期及遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化的治療是狼瘡性腎炎治療的靈魂個(gè)體化的治療是狼瘡性腎炎治療的靈魂mak a et al:rheumatol

12、ogy 2009;48:944952要依患者-醫(yī)生-疾病-相關(guān)的因素。如患者的性別、年齡、種族、合并癥、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、患者所關(guān)注的問題，尤其是副作用及生育問題。所有這些問題都要考慮并與患者討論，并為他們提供最恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?。什么事個(gè)體化治療？我們能個(gè)體化的治療嚴(yán)重增殖性狼瘡性腎炎我們能個(gè)體化的治療嚴(yán)重增殖性狼瘡性腎炎嗎？嗎？approaches to individualize the therapies of kidney diseases. (top) pharmacogenetic, pharmacogenomic, and pharacodynamic approaches.

13、(bottom) biomarker approaches.it is likely that both approaches will be used in combination to generate personalized medicine panels to individualize therapies. 按照以下因素而改變治療藥物激活或失活代謝途徑的基因改變遺傳性或獲得性藥物攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)途徑的改變遺傳性或獲得性藥物作用靶點(diǎn)的改變依據(jù)生物標(biāo)志改變治療預(yù)測(cè)疾病的活動(dòng)和復(fù)燃預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重性進(jìn)展預(yù)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)基因多態(tài)性與藥物療效及副作用基因多態(tài)性與藥物療效及副作用p450酶為環(huán)磷酰胺轉(zhuǎn)

14、變?yōu)榛钚缘沫h(huán)磷胺氮芥的限速酶為環(huán)磷酰胺轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘沫h(huán)磷胺氮芥的限速酶，酶，p450酶高度多態(tài)性，純合子的與非純合子的酶高度多態(tài)性，純合子的與非純合子的（cyp2b6*5 或或cyp2c19*2 0等位基因患者比較，等位基因患者比較，有更顯著的不能取得完全緩解和發(fā)展到有更顯著的不能取得完全緩解和發(fā)展到esrd的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)aza 活性代謝產(chǎn)物為活性代謝產(chǎn)物為6-巰基嘌呤巰基嘌呤 6-鳥便嘌鳥便嘌呤核苷（毒性），可被腺嘌呤轉(zhuǎn)移酶（呤核苷（毒性），可被腺嘌呤轉(zhuǎn)移酶（tpmt）失活。）失活。10%有雜合子型酶的缺陷，并引起中等程度的活性下有雜合子型酶的缺陷，并引起中等程度的活性下降，降，0.3%有純合子

15、型缺陷，導(dǎo)致其活性極低有純合子型缺陷，導(dǎo)致其活性極低18狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解治療狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解：最初治療的誘導(dǎo)緩解：最初治療的3-12個(gè)月：對(duì)不正常的腎臟及腎外個(gè)月：對(duì)不正常的腎臟及腎外臨床表現(xiàn)迅速緩解（完全或部分），產(chǎn)生較少的藥物副作臨床表現(xiàn)迅速緩解（完全或部分），產(chǎn)生較少的藥物副作用，常使用加強(qiáng)的、多種藥物的聯(lián)合治療用，常使用加強(qiáng)的、多種藥物的聯(lián)合治療誘導(dǎo)狼瘡性腎炎緩解的常用藥物誘導(dǎo)狼瘡性腎炎緩解的常用藥物腎上腺皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)用藥腎上腺皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)用藥腎上腺皮質(zhì)激素常與以下免疫抑制劑合用腎上腺皮質(zhì)激素常與以下免疫抑制劑合用 ctx:大劑量與低劑量的靜脈注射大劑量與低劑量

16、的靜脈注射 每日口服每日口服 mmf cni：csa、fk506 利妥昔單抗利妥昔單抗其他輔助措施：血漿交換、其他輔助措施：血漿交換、iv ig糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（gcs）是增殖性）是增殖性ln（iii型及型及iv型型ln）治療的基礎(chǔ)。）治療的基礎(chǔ)。誘導(dǎo)治療：靜脈沖擊治療一次后序貫口服大劑量誘導(dǎo)治療：靜脈沖擊治療一次后序貫口服大劑量gcs，維持至第八周開始逐漸減量。，維持至第八周開始逐漸減量。維持治療：小劑量維持治療：小劑量gcs口服，加用抗骨質(zhì)疏松治口服，加用抗骨質(zhì)疏松治療。療。20mg/d以上的劑量長(zhǎng)期使用會(huì)帶來眾多副作以上的劑量長(zhǎng)期使用會(huì)帶來眾多副作用用 每月的沖

17、擊治療并無優(yōu)越性每月的沖擊治療并無優(yōu)越性大劑量大劑量ctx靜脈注射治療增殖性靜脈注射治療增殖性lnnih的方案：隨機(jī)對(duì)照的研究，增殖性狼瘡性腎炎。單純的方案：隨機(jī)對(duì)照的研究，增殖性狼瘡性腎炎。單純使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(pnsl，1.0 mg/kg bw, 48 周，周，然后逐漸減量然后逐漸減量)，與大劑量皮質(zhì)激素聯(lián)和，與大劑量皮質(zhì)激素聯(lián)和ctx。ctx：5001000 mg/m2/m 6個(gè)月，以后在個(gè)月，以后在18個(gè)月里，每個(gè)月里，每3個(gè)月個(gè)月給一次（給一次（6次）。次）。聯(lián)合用藥組，聯(lián)合用藥組，esrd發(fā)生率明顯低于單純用激素組。這種發(fā)生率明顯低于單純用激素組。這

18、種差別在差別在5-6年后才可觀察到。存活率并無區(qū)別。對(duì)年后才可觀察到。存活率并無區(qū)別。對(duì)gfr80ml/min和和/或有大于或有大于25%的細(xì)胞性新月體者，使的細(xì)胞性新月體者，使用用ctx者較單純使用皮質(zhì)激素者，者較單純使用皮質(zhì)激素者，scr的倍增發(fā)生率較低的倍增發(fā)生率較低這種治療方式在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)成為增殖性狼瘡性腎炎治療的這種治療方式在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)成為增殖性狼瘡性腎炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)。金標(biāo)準(zhǔn)。gourley mf, et al.ann. intern. med. 125(7), 549557(1996).boumpas dt, et al. lancet 340(8822), 741745(1992

19、).誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療：ctxnih方案方案euro-lupus方案方案未發(fā)生ln復(fù)發(fā)比例比較hd：nih方案；方案；ld：eurolupus方案方案未發(fā)生嚴(yán)重感染比例比較hd：nih方案；方案；ld：eurolupus方案方案ann intern med 1996;125:549-57； arthritis rheum 2002;46:2121-31.23immunosuppressive therapy in lupus nephritisthe euro-lupus nephritis trial, a randomized trial oflow-dose versus high-do

20、se intravenous cyclophosphamide多種心、前瞻性研究，隨即進(jìn)入多種心、前瞻性研究，隨即進(jìn)入90例增殖性狼瘡性腎炎患例增殖性狼瘡性腎炎患者，分別接受大劑量者，分別接受大劑量ctx或小劑量或小劑量ctx（0.5g/2w,6次，次，后續(xù)使用后續(xù)使用zaz）。中位數(shù)隨診時(shí)間分別為為）。中位數(shù)隨診時(shí)間分別為為41個(gè)月和個(gè)月和41.3個(gè)月。個(gè)月。 嚴(yán)重感染高劑量組危低劑量組的兩倍嚴(yán)重感染高劑量組危低劑量組的兩倍結(jié)論：歐洲增殖性狼瘡患者以低劑量的靜脈注射結(jié)論：歐洲增殖性狼瘡患者以低劑量的靜脈注射ctx（累（累計(jì)劑量計(jì)劑量3克）并續(xù)用硫唑嘌呤取得了與高劑量組一樣的效克）并續(xù)用硫唑嘌

21、呤取得了與高劑量組一樣的效果。果。腎臟緩解失敗率腎臟病復(fù)燃大劑量組54%20%29%低劑量組71%16%27%arthritis & rheumatism, 2002vol. 46, pp 21212131對(duì)對(duì)nih及及euro-lupus研究的評(píng)價(jià)研究的評(píng)價(jià)richard j.glassock對(duì)對(duì)nih研究的評(píng)價(jià)研究的評(píng)價(jià):該研究未設(shè)與其該研究未設(shè)與其他免疫抑制劑方案：口服他免疫抑制劑方案：口服cp+aza、cp+gcs、aza+gcs對(duì)照，很少數(shù)病例觀察超過對(duì)照，很少數(shù)病例觀察超過7年（年（20）,只說只說明了大劑量明了大劑量cp靜脈注射的安全性靜脈注射的安全性,不知為何就被全球主

22、要不知為何就被全球主要是美國(guó)的廣泛采用。是美國(guó)的廣泛采用。euro-lupus方案因?yàn)榉桨敢驗(yàn)閏tx總量較少，發(fā)生嚴(yán)重毒副作用總量較少，發(fā)生嚴(yán)重毒副作用及感染的風(fēng)險(xiǎn)較及感染的風(fēng)險(xiǎn)較nih方案顯著降低。方案顯著降低。euro-lupus方案的研究入組人群全部為白人，而多項(xiàng)研方案的研究入組人群全部為白人，而多項(xiàng)研究顯示人種對(duì)究顯示人種對(duì)ln的治療反應(yīng)和預(yù)后影響顯著，因而不能的治療反應(yīng)和預(yù)后影響顯著，因而不能將將eular方案盲目推廣方案盲目推廣glassock rj: the treatment of severe proliferative lupus nephritis, in lupus n

23、ephritis second ed 2011 oxford口服及靜脈注射口服及靜脈注射ctx治療治療ln療效療效chi chiu mok et al :the american journal of medicine, vol 119, no 4, april 2006ctx治療完全緩解的預(yù)后因素治療完全緩解的預(yù)后因素chi chiu mok et al :the american journal of medicine, vol 119, no 4, april 2006212例狼瘡性腎炎患者的無事件存活例狼瘡性腎炎患者的無事件存活chi chiu mok et al :the ameri

24、can journal of medicine, vol 119, no 4, april 2006臨床意義臨床意義212例華人彌漫增殖性狼瘡性腎炎使用口服及經(jīng)脈的例華人彌漫增殖性狼瘡性腎炎使用口服及經(jīng)脈的ctx治療，治療，10年腎臟存活率為年腎臟存活率為82.8%ctx的累積劑量而不是使用的途徑與臨的累積劑量而不是使用的途徑與臨床反應(yīng)有關(guān)床反應(yīng)有關(guān) 治療抵抗以及未使用免疫抑制劑進(jìn)行維治療抵抗以及未使用免疫抑制劑進(jìn)行維持性治療與長(zhǎng)期預(yù)后不好有關(guān)持性治療與長(zhǎng)期預(yù)后不好有關(guān)每日口服每日口服ctx者有更多的發(fā)生卵巢毒性，者有更多的發(fā)生卵巢毒性，對(duì)高危險(xiǎn)性患者應(yīng)避免使用對(duì)高危險(xiǎn)性患者應(yīng)避免使用chi

25、chiu mok et al :the american journal of medicine, vol 119, no 4, april 2006北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經(jīng)脈注射北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經(jīng)脈注射小劑量小劑量ctx治療增殖性狼瘡性腎炎治療增殖性狼瘡性腎炎ctx0.2g qod iv或或0.1g qd po。ctx累積劑量分別為：累積劑量分別為：iv型型15.79g，iv+v型型17.410.5g，（，（p=0.395）；）；iv-g，16.39.4g，iv-s，14.17.9g， (p=0.297)；活動(dòng)性病變（活動(dòng)性病變（a）16.99.2g，活動(dòng)，活動(dòng)/慢性病變（慢性

26、病變（a/c）患）患者為者為12.19.8g（p=0.074）。）。張馨梅,李航等：中華腎臟病雜志 2010 26 (8): 573-577北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經(jīng)脈注射北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經(jīng)脈注射小劑量小劑量ctx治療增殖性狼瘡性腎炎治療增殖性狼瘡性腎炎133例，例，91例例cr（68.42%），），21，pr（15.79%），），21例例nr（15.79%i v 型 完 全 緩 解 率 為型 完 全 緩 解 率 為 7 0 . 4 % ， i v + v 型 為型 為 5 1 . 1 % ，（p=0.029）。）。iv-g，cr為為67.5%，iv-s為為78.1%，iv（a），

27、），72.4%，而，而a/c為為28.6%，差異極顯著，差異極顯著（p=0.000）張馨梅,李航等：中華腎臟病雜志 2010 26 (8): 573-577北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經(jīng)脈注射北京協(xié)和醫(yī)院每日口服或隔日經(jīng)脈注射小劑量小劑量ctx治療增殖性狼瘡性腎炎治療增殖性狼瘡性腎炎 低劑量ctx組（n=72）高劑量ctx組（n=61）p藥物性肝藥物性肝損損4（5.6%）6（9.8）0.512胃腸道胃腸道反應(yīng)反應(yīng)7（9.7%）4（6.6）0.548停停經(jīng)經(jīng)4（5.6%）3（4.9）1.000血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)異常異常8（11.1%）10（16.4）0.449133例的主要不良反應(yīng)：血液系統(tǒng)異常（主

28、要為白細(xì)胞下降）18例（13.53%）。胃腸道反應(yīng)11例(8.27%)，藥物性肝損10例(7.52%)，感染（包括細(xì)菌、真菌和病毒感染）9例(6.77%)，停經(jīng)7例(5.26%)，藥物性皮疹2例(1.50%)。張馨梅,李航等：中華腎臟病雜志 2010 26 (8): 573-577ctx的副作用的副作用ctx治療的副作用包括缺血性或瓣膜性心臟病治療的副作用包括缺血性或瓣膜性心臟病 、無血管、無血管性股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松及提前絕經(jīng)。性股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松及提前絕經(jīng)。 boumpas dt等的研究等的研究9顯示：在總量一定的情況下顯示：在總量一定的情況下（ctx 0.5-1g/m2/月，六個(gè)月），

29、發(fā)生閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)與年月，六個(gè)月），發(fā)生閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)與年齡有關(guān)。齡有關(guān)。25歲以下者發(fā)生閉經(jīng)的比例為歲以下者發(fā)生閉經(jīng)的比例為12%，而超過，而超過30歲者，發(fā)生閉經(jīng)的比例則超過歲者，發(fā)生閉經(jīng)的比例則超過60%。 boumpas dt, et al: ann intern med 1993;119:366-9ctx治療狼瘡性腎炎的觀點(diǎn)治療狼瘡性腎炎的觀點(diǎn)nih的研究只是證實(shí)了的研究只是證實(shí)了ctx的安全性的安全性歐洲的研究主要為白色人種歐洲的研究主要為白色人種每日口服或隔日靜脈注射小劑量每日口服或隔日靜脈注射小劑量ctx的累積療法同樣有效的累積療法同樣有效療效與用藥途徑無關(guān)而與累計(jì)劑量有關(guān)療效與用藥途

30、徑無關(guān)而與累計(jì)劑量有關(guān)不同情況選用不同的方法不同情況選用不同的方法mmf 與與ctx誘導(dǎo)治療療效的非劣效性研究對(duì)誘導(dǎo)治療療效的非劣效性研究對(duì)比比非劣性研究，非劣性研究，mmf與與ctx治療組在各項(xiàng)腎臟及腎外指標(biāo)治療組在各項(xiàng)腎臟及腎外指標(biāo)方面二者之間無差別。方面二者之間無差別。140例增殖性例增殖性ln及膜性及膜性ln的患者，口服的患者，口服mmf和靜脈用和靜脈用ctx ln的誘導(dǎo)治療。兩組均使用標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)治療。兩組均使用標(biāo)準(zhǔn)gcs減量方案。減量方案。 研研究結(jié)果顯示究結(jié)果顯示mmf組比組比ctx組完全緩解及部分緩解率明顯組完全緩解及部分緩解率明顯較高，并發(fā)癥明顯較少。較高，并發(fā)癥明顯較少。隨訪

31、隨訪3年后，兩組在發(fā)生腎衰、年后，兩組在發(fā)生腎衰、esrd或死亡的風(fēng)險(xiǎn)方面或死亡的風(fēng)險(xiǎn)方面無顯著差別。無顯著差別。ginzler et al:n engl j med 2005;353:2219-28誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療：mmf與與ctx非劣性研究非劣性研究20052005， ginzlerginzler等等 ginzler et al:n engl j med 2005;353:2219-28.36誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療：mmf2000,香港香港-廣州腎臟病研究廣州腎臟病研究組1：mmf+mp組； 組2：ctx（口服）+mp后aza+mp組n engl j med 2000;343:1156-62

32、.37在增殖性狼瘡性腎炎的治療中在增殖性狼瘡性腎炎的治療中mmf與與ctx的比較的比較a meta-analysis and meta-regressionmak a et al:rheumatology 2009;48:944952在增殖性狼瘡性腎炎的治療中在增殖性狼瘡性腎炎的治療中mmf與與ctx的比較的比較a meta-analysis and meta-regressionmak a et al:rheumatology 2009;48:944952在增殖性狼瘡性腎炎的治療中在增殖性狼瘡性腎炎的治療中mmf與與ctx的比較的比較a meta-analysis and meta-regr

33、essionmak a et al:rheumatology 2009;48:944952在增殖性狼瘡性腎炎的治療中在增殖性狼瘡性腎炎的治療中mmf與與ctx的比較的比較a meta-analysis and meta-regression通過對(duì)迄今為止最大量患者的薈萃分析，通過對(duì)迄今為止最大量患者的薈萃分析，mmf與與ctx比比較，是同樣有效的治療增殖性狼瘡性腎炎的制劑。可誘導(dǎo)較，是同樣有效的治療增殖性狼瘡性腎炎的制劑?？烧T導(dǎo)腎臟疾病緩解、預(yù)防發(fā)展到腎臟疾病緩解、預(yù)防發(fā)展到esrd、提高存活率。、提高存活率。mmf是安全的，副作用，如白細(xì)胞減少、閉經(jīng)等發(fā)生率是安全的，副作用，如白細(xì)胞減少、閉

34、經(jīng)等發(fā)生率低。低。mak a et al:rheumatology 2009;48:944952誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療：mmfalms研究：人種對(duì)研究：人種對(duì)mmf應(yīng)用的影響應(yīng)用的影響 rheumatology (oxford) 2010;49:128-40.42clinical efficacy of cyclosporin a neoral in the treatment of paediatric lupus nephritis with heavy proteinuriafu等等1998年隨機(jī)對(duì)照研究，年隨機(jī)對(duì)照研究，40例例iii或或iv型型ln伴腎伴腎病綜合征患兒，所有患者病綜合征患

35、兒，所有患者ccr正常，進(jìn)入前控制正常，進(jìn)入前控制ns、血小板減少等使用了血小板減少等使用了pred2mg/kg/d,4周，無反應(yīng)周，無反應(yīng)者用者用mp 20mg/kg/d 靜脈注射靜脈注射3天，后天，后pred 2mg/kg/d環(huán)孢素環(huán)孢素a （5mg/kg/d）與潑尼松（）與潑尼松（2mg/kd/d）聯(lián)）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（合環(huán)磷酰胺（2mg/kd/d）對(duì)比，療程一年。）對(duì)比，療程一年。結(jié)果顯示，環(huán)孢素結(jié)果顯示，環(huán)孢素a組患兒的蛋白尿下降程度與組患兒的蛋白尿下降程度與cp+ 潑尼松組相當(dāng)，而且環(huán)孢素潑尼松組相當(dāng)，而且環(huán)孢素a患者的生長(zhǎng)速度患者的生長(zhǎng)速度明顯高于潑尼松組。但環(huán)孢素明顯高于潑尼松組。

36、但環(huán)孢素a組抗組抗dsdna抗體滴抗體滴度的下降程度低于對(duì)照，補(bǔ)體在隨訪結(jié)束時(shí)低于病度的下降程度低于對(duì)照，補(bǔ)體在隨訪結(jié)束時(shí)低于病初。初。fu，lw.et al:british journal of rheumatology 1998;37:217221新山地明治療兒童增殖性狼瘡性腎炎新山地明治療兒童增殖性狼瘡性腎炎（誘導(dǎo)緩解）（誘導(dǎo)緩解）fu，lw.et al:british journal of rheumatology 1998;37:217221新山地明治療兒童增殖性狼瘡性腎炎新山地明治療兒童增殖性狼瘡性腎炎（誘導(dǎo)緩解）（誘導(dǎo)緩解）fu，lw.et al:british journal

37、of rheumatology 1998;37:217221csa治療增殖性治療增殖性lnpred+csa與與pred+ctx用于用于40例增殖型例增殖型ln（isn/rps iii型或型或iv型型ln，scr50%,治療治療6個(gè)月失敗（由治療個(gè)月失?。ㄓ芍委煹尼t(yī)師判斷）的醫(yī)師判斷）points to consider無治療策略上的對(duì)照研究這并不是一個(gè)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，而是提醒醫(yī)生去尋找合適的治療方式難治性難治性ln的治療觀點(diǎn)的治療觀點(diǎn)廣泛使用的，不需要特殊技術(shù)廣泛使用的，不需要特殊技術(shù) 聯(lián)合靜脈使用聯(lián)合靜脈使用ctx和和 mp mmf 單獨(dú)或聯(lián)合使用單獨(dú)或聯(lián)合使用cni 利妥昔單抗利妥昔單抗未廣泛

38、使用，需要特殊技術(shù)，少數(shù)有條件的單位使用未廣泛使用，需要特殊技術(shù)，少數(shù)有條件的單位使用 干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植 血漿交換或吸附血漿交換或吸附 iv-cy mega therapy mmf 2-3g/d x 6m (西班牙及非裔應(yīng)選ctx) +gc iv 3d，pred 0.5-1mg/kg/d 數(shù)周后減量，有新月體者用1mg/kg/dctx+gc iv 3dpred 0.5-1mg/kg/d 數(shù)周后減量，有新月體者用1mg/kg/d低劑量500mg/2w 6m口服mmf或aza高劑量，500-1000mg/m2/m 6m改進(jìn)改進(jìn)無改進(jìn)無改進(jìn)無改進(jìn)無改進(jìn)改進(jìn)改進(jìn)mmf1-2g/d or aza2m

39、g/kg/d+/-少量gc/dmmf1-2g/d or aza2mg/kg/d+/-少量gc/dmmf1-2g/d or aza2mg/kg/d+/-少量gc/dmmf1-2g/d or aza2mg/kg/d+/-少量gc/d利妥昔單抗或cni+gc利妥昔單抗或cni+gcctx低或高劑量gciv,后每天口服mmf 2-3g/d x 6m +gc iv 3d，pred 0.5-1mg/kg/d 數(shù)周后減量或者6個(gè)月6個(gè)月iii及iv型ln治療圖示目錄目錄狼瘡性腎炎概述狼瘡性腎炎概述增殖性狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解治療增殖性狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡性腎炎的維持緩解治療狼瘡

40、性腎炎狼瘡性腎炎esrd的治療的治療小結(jié)小結(jié) 狼瘡性腎炎的維持性治療狼瘡性腎炎的維持性治療維持性治療：在成功的誘導(dǎo)緩解后的后續(xù)治療，多年或終維持性治療：在成功的誘導(dǎo)緩解后的后續(xù)治療，多年或終生：在最低強(qiáng)度的治療下，防止腎臟疾病及系統(tǒng)性疾病的生：在最低強(qiáng)度的治療下，防止腎臟疾病及系統(tǒng)性疾病的復(fù)發(fā)，防止疾病進(jìn)展到不可逆階段復(fù)發(fā)，防止疾病進(jìn)展到不可逆階段狼瘡復(fù)燃的定義狼瘡復(fù)燃的定義復(fù)燃是指可測(cè)定的包括一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的疾病活動(dòng)性的增復(fù)燃是指可測(cè)定的包括一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的疾病活動(dòng)性的增加，包括新出現(xiàn)的或惡化的臨床表現(xiàn)或癥狀和加，包括新出現(xiàn)的或惡化的臨床表現(xiàn)或癥狀和/或?qū)嶒?yàn)室或?qū)嶒?yàn)室檢查。評(píng)價(jià)者必須要考慮其

41、臨床意義，通常至少要考慮改檢查。評(píng)價(jià)者必須要考慮其臨床意義，通常至少要考慮改變或增加治療。變或增加治療。ruperto n，lupus. 2011 apr;20(5):453-62. epub 2010 dec 10ln復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)腎炎復(fù)發(fā)：腎炎復(fù)發(fā)：cr至少增加至少增加25-30%（gfr下降超過下降超過25%30%），活動(dòng)性尿沉渣（），活動(dòng)性尿沉渣（5rbc/hpf 和和/或或細(xì)胞管型、尿蛋白增加細(xì)胞管型、尿蛋白增加50%尿蛋白復(fù)發(fā)：原來尿尿蛋白復(fù)發(fā)：原來尿pro2.0 g/24h發(fā)展成為腎病發(fā)展成為腎病綜合征（綜合征（pro 3.5 g/24h, alb8 (hr) 6.368;

42、 95% ci 1.798, 22.548; p = 0.004,和尿素下降率和尿素下降率 (hr .953; 95% ci 0.917,0.990; p = 0.014) 與狼瘡病人的死亡率相關(guān)。與狼瘡病人的死亡率相關(guān)。 5年存活率對(duì)照組與年存活率對(duì)照組與sle nrsledai8 (n = 51)類似，類似， (83% and 73%) ，顯著好于，顯著好于sle nrsledai8 (n = 6, 17%),p 8 (refined dashed line) and nrsledai 4-8 (coarse dashed line) with the control group (con

43、tinuous line) over 60 months. ribeiro fm et al:rheumatology 2013;52:494-500sle esrd狼瘡活動(dòng)的藥物治療狼瘡活動(dòng)的藥物治療各類藥物均可選用各類藥物均可選用腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素ctx環(huán)孢素環(huán)孢素驍悉驍悉不同替代治療方式與存活率不同替代治療方式與存活率seok-hui kangthe korean journal of internal medicine vol. 26, no. 1, march 2011狼瘡患者的腎移植狼瘡患者的腎移植從從1959年開始成功的進(jìn)行了尸體腎移植年開始成功的進(jìn)行了尸體腎移植197

44、5報(bào)告了報(bào)告了56例例sle患者的移植，其患者的移植，其2年及年及3年的成活與年的成活與非狼瘡患者類似非狼瘡患者類似renal transplantation in congenital and metabolic diseases: a reportfrom asc/nih renal transplant registry. jama 1975; 232: 148-153.ln患者腎移植患者存活率患者腎移植患者存活率與非與非ln者無差別者無差別ln n-ln 腎移植人存活率比較ln n-ln 腎移植腎存活率比較moroni g et al: ajkd 2005 45 903-11ln患者的

45、移植腎失功患者的移植腎失功sle患者移植腎失功的主要原因同非患者移植腎失功的主要原因同非sle患者一樣主要是反患者一樣主要是反復(fù)急性排異和慢性排異。復(fù)急性排異和慢性排異。失功的移植腎常伴有明顯的血管性損傷和移植腎血栓形成。失功的移植腎常伴有明顯的血管性損傷和移植腎血栓形成。發(fā)生原因可能同患者體內(nèi)自身抗體、抗磷脂抗體以及狼瘡抗發(fā)生原因可能同患者體內(nèi)自身抗體、抗磷脂抗體以及狼瘡抗凝物有關(guān)。凝物有關(guān)。移植腎血管吻合困難及術(shù)后外科合并癥增加。移植腎血管吻合困難及術(shù)后外科合并癥增加。腎移植后腎移植后ln復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)移植腎狼瘡腎炎復(fù)發(fā)率很低移植腎狼瘡腎炎復(fù)發(fā)率很低2.7-3.8esrd期期sle活動(dòng)明顯下降，

46、活動(dòng)明顯下降，hd者進(jìn)一步下降者進(jìn)一步下降腎移植后使用免疫抑制劑腎移植后使用免疫抑制劑狼瘡腎炎的復(fù)發(fā)可以表現(xiàn)為抗狼瘡腎炎的復(fù)發(fā)可以表現(xiàn)為抗dsdna抗體陽(yáng)性、低補(bǔ)體抗體陽(yáng)性、低補(bǔ)體血癥，也可合并有腎外狼瘡表現(xiàn)，腎臟累及表現(xiàn)為血尿、血癥，也可合并有腎外狼瘡表現(xiàn)，腎臟累及表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。蛋白尿。即使狼瘡腎炎復(fù)發(fā)也不一定影響移植腎的長(zhǎng)期存活即使狼瘡腎炎復(fù)發(fā)也不一定影響移植腎的長(zhǎng)期存活腎移植后腎移植后ln的復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)挪威，挪威，1972-2005年腎移植年腎移植5346，其中，其中l(wèi)n79（1.4%）2008年年45人有功能腎臟，人有功能腎臟，4人拒絕腎活檢，人拒絕腎活檢，41 人做了腎人做了腎活

47、檢活檢22例例ln復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)，i 10例；例；ii 7例，例，iii (a)1例，例， iii+v (a)1例，例， iv 1例，例，v 2例例ln患者腎移植后臨床沉寂性患者腎移植后臨床沉寂性ln的復(fù)發(fā)要較以前多見。復(fù)的復(fù)發(fā)要較以前多見。復(fù)發(fā)后尿蛋白會(huì)增加，狼瘡抗凝物增加，而活體供腎者復(fù)發(fā)發(fā)后尿蛋白會(huì)增加，狼瘡抗凝物增加，而活體供腎者復(fù)發(fā)較多。較多。norby geet al:ann rheum dis 2010;69:14841487 狼瘡腎炎腎移植受者的評(píng)價(jià)狼瘡腎炎腎移植受者的評(píng)價(jià)活動(dòng)性狼瘡者不宜馬上移植活動(dòng)性狼瘡者不宜馬上移植狼瘡腦病、心包炎、心肌炎、嚴(yán)重血管炎狼瘡腦病、心包炎、心肌炎、

48、嚴(yán)重血管炎對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的意義存在爭(zhēng)議對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的意義存在爭(zhēng)議低補(bǔ)體、高滴度抗低補(bǔ)體、高滴度抗ds-dna是相對(duì)反指征是相對(duì)反指征仍需要仍需要10mg以上強(qiáng)的松維持治療者應(yīng)慎重以上強(qiáng)的松維持治療者應(yīng)慎重有報(bào)道在有報(bào)道在hd時(shí)使用環(huán)孢霉素時(shí)使用環(huán)孢霉素a及激素誘導(dǎo)受者進(jìn)一步完及激素誘導(dǎo)受者進(jìn)一步完全緩解，創(chuàng)造條件移植全緩解，創(chuàng)造條件移植何時(shí)可行腎移植何時(shí)可行腎移植應(yīng)透析應(yīng)透析3月到月到12個(gè)月左右：患者的血清學(xué)狼瘡活動(dòng)指標(biāo)基本個(gè)月左右：患者的血清學(xué)狼瘡活動(dòng)指標(biāo)基本陰性，部分可逆性腎損害者可脫離替代治陰性，部分可逆性腎損害者可脫離替代治sle直接腎移植者有更好的人和腎的存活率直接移植者死亡風(fēng)險(xiǎn)較低（hr=0.52; 95%