慢性交感激活與CKD長(zhǎng)期降壓治療02

1、慢性交感激活與慢性交感激活與CKD高血壓長(zhǎng)期治療高血壓長(zhǎng)期治療慢性交感激活與慢性交感激活與CKDCKD 高血壓長(zhǎng)期治療高血壓長(zhǎng)期治療是否跟如下機(jī)制相關(guān)：例如交感神經(jīng)活性增加，內(nèi)皮縮血是否跟如下機(jī)制相關(guān)：例如交感神經(jīng)活性增加，內(nèi)皮縮血管肽增加，內(nèi)皮舒張血管物質(zhì)減少，以及動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變，管肽增加，內(nèi)皮舒張血管物質(zhì)減少，以及動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變，腎臟局部缺血以及睡眠呼吸暫停綜合征。腎臟局部缺血以及睡眠呼吸暫停綜合征。Kidney Int. 2006 Mar;69(6):967-73. 腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓: 為什么如此難治？為什么如此難治？Hypertension 5;541.1983高血壓高血壓

2、腎病患者腎病患者的去甲腎上腺素水平較高的去甲腎上腺素水平較高圖標(biāo)圖標(biāo) 2 對(duì)照組，非高血壓患者組，高血壓腎病患者組主要臨床對(duì)照組，非高血壓患者組，高血壓腎病患者組主要臨床 調(diào)查結(jié)果調(diào)查結(jié)果患者資料患者資料年齡年齡 (yrs)體重體重(kg)身高身高(cm)收縮壓收縮壓 (mm Hg)舒張壓舒張壓 (mm Hg)平均血壓平均血壓 (mm Hg)心率心率 (bpm)血清肌酐血清肌酐(mg/dl)血鈉血鈉(mEq/liter)血鉀血鉀(mEq/liter)血漿腎素活性血漿腎素活性(ng/ml/hr)血漿醛固酮血漿醛固酮(ng/dl)血漿去甲腎上腺素血漿去甲腎上腺素(pg/ml)血漿腎上腺素血漿腎上腺

3、素(pg/ml)血容量血容量(% of normal)24小時(shí)尿鈉排泄量小時(shí)尿鈉排泄量(mEq/day)高血壓家族史高血壓家族史(no. of cases)對(duì)照組對(duì)照組 (n=20)31.52.359.1 2.6163.0 2.0121.8 3.175.0 2.590.0 2.566 1.61.0 0.05142.2 0.64.1 0.11.2 0.29.0 1.2182.4 19.267.4 12.3103.6 2.399 12 非高血壓非高血壓患者組患者組(n=25)34.8 1.258.7 1.6163.2 1.5123.9 1.675.6 1.791.5 1.469 1.01.1 0.

4、05142.4 0.44.1 0.11.6 0.210.4 1.0181.4 16.162.7 8.5105.4 3.885 610/25高血壓患者組高血壓患者組 (n=25)39.2 2.960.5 3.0164.8 2.8152.6 6.1*102.6 3.3*119.7 3.9*72 2.01.26 0.1143.8 0.74.1 0.12.3 0.415.6 2.6334.5 24.3*99.5 16.6110.3 6.087 95/11J Am Soc Nephrol 14:3239-3244, 2003 慢性腎臟病，慢性腎臟病， 2 2型糖尿病型糖尿病，高血壓伴糖尿病，高血壓伴糖尿

5、病 患者的交感神經(jīng)活性比較患者的交感神經(jīng)活性比較Circulation. 2003;108:3097-3101 P0.05P0.001P0.01P0.001交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性 (Bursts /100beats )肌肉交感神經(jīng)活性 (bursts /min )血漿腎素活性 (fmol/l/sec )細(xì)胞外液溶積 (毫升/公斤 LBM )1000260 280 300 320 340 360260 280 300 320 340 360細(xì)胞外液溶積 (毫升/公斤 LBM )454030252015105EHT=原發(fā)性高血壓DM2=II型糖尿病NT=非高血壓者多囊腎伴高血壓患者的交感神經(jīng)活性

6、較高多囊腎伴高血壓患者的交感神經(jīng)活性較高Hypertension. 2004;44:847-852平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 (mmHg )13012011010090807060肌肉交感神經(jīng)活性肌肉交感神經(jīng)活性 ( (bursts /min ) )3530252015105多囊腎伴高血壓多囊腎伴高血壓 多囊腎不伴高血壓多囊腎不伴高血壓對(duì)照組對(duì)照組多囊腎伴高血壓多囊腎伴高血壓 多囊腎不伴高血壓多囊腎不伴高血壓對(duì)照組對(duì)照組P0.05P0.01P0.001交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性 (bursts/100 次心跳次心跳 ) P0.05P0.01P0.001交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性(impulses /10

7、0 heart beats ) 代謝綜合征患者中的交感神經(jīng)激活嚴(yán)重程度代謝綜合征患者中的交感神經(jīng)激活嚴(yán)重程度和胰島素抵抗之間的關(guān)系和胰島素抵抗之間的關(guān)系0 0404080801201200 010102020303040405050胰島素胰島素 (mU/ml )交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性 (impulses /100 heart beats)MS-EHT r=0.50 p=0.01原發(fā)性高血壓伴不同代謝綜合征MS+EHT=EHT= 原發(fā)性高血壓循環(huán)兒茶酚胺濃度升高循環(huán)兒茶酚胺濃度升高功能性缺氧功能性缺氧心臟工作心臟工作心肌耗氧心肌耗氧 膜通透性改變膜通透性改變 Mg2; PO43 Ca2+ ；

8、Na+細(xì)胞內(nèi)容物流出細(xì)胞內(nèi)容物流出代謝改變代謝改變脂解; 脂肪酸封存脂肪酸封存 ATP水解水解氧化應(yīng)激解偶聯(lián)氧化應(yīng)激解偶聯(lián)冠脈痙攣冠脈痙攣心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血心肌壞死心肌壞死細(xì)胞內(nèi)鈣超載細(xì)胞內(nèi)鈣超載 Na+-Ca2+交換交換 Ca2+泵泵心肌壞死心肌壞死 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激自由基自由基胺色素胺色素兒茶酚胺的心臟毒性作用兒茶酚胺的心臟毒性作用心血管神經(jīng)功能調(diào)節(jié)心血管神經(jīng)功能調(diào)節(jié)舌咽神經(jīng)交感激活的分類交感激活的分類 快速交感神經(jīng)激活：血壓自身調(diào)節(jié)快速交感神經(jīng)激活：血壓自身調(diào)節(jié)鈉水潴留鈉水潴留血容量增加血容量增加靜脈靜脈受受體興奮體興奮靜脈靜脈張力張力增加增加回心血量回心血量增加增加心臟心

9、臟受受體興奮體興奮心輸出量增加心輸出量增加小動(dòng)脈小動(dòng)脈受體興奮受體興奮血管收縮血管收縮外周阻力增加外周阻力增加血壓升高血壓升高腎素腎素AII醛固酮醛固酮心搏出量心搏出量心率心率慢性交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的危害慢性交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的危害慢性交感激活才是心血管事件的重要起因慢性交感激活才是心血管事件的重要起因慢性交感激活在心血管事件鏈中的影響慢性交感激活在心血管事件鏈中的影響American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010交感神經(jīng)系統(tǒng)激活發(fā)展原發(fā)性高血壓+交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活無并

10、發(fā)癥的高血壓末梢器官損壞伴有并發(fā)癥的高血壓和心腦血管事件+增壓增壓 減壓減壓 增壓作用增壓作用 增強(qiáng)增強(qiáng)減壓作用減壓作用 減弱減弱血壓無變化血壓無變化 血壓升高血壓升高 交感激活交感激活 交感活性增強(qiáng)血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 血管擴(kuò)張減弱正常個(gè)體正常個(gè)體 胰島素胰島素肥胖與高血壓肥胖與高血壓 胰島素胰島素CHF激活激活B-AR增加心肌耗增加心肌耗氧促進(jìn)心肌氧促進(jìn)心肌重塑加重心重塑加重心肌損傷肌損傷NA NA 釋放增釋放增加加交感激活交感激活慢性交感激活對(duì)心肌的毒性慢性交感激活對(duì)心肌的毒性慢性交感激活對(duì)血壓變異的影響慢性交感激活對(duì)血壓變異的影響血壓改變血壓改變 血管緊張素血管緊張素IIII+其他體液因子

11、其他體液因子？一氧化當(dāng)一氧化當(dāng)NO+內(nèi)部平滑肌纖維內(nèi)部平滑肌纖維機(jī)械因素機(jī)械因素+？+溫度溫度/ /季節(jié)的影響季節(jié)的影響+神經(jīng)因子神經(jīng)因子-+行為行為中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)感受性反射感受性反射注：影響人血壓變化的因素有：神經(jīng)、體液、血管、外力、環(huán)境等。與其他因素比起來，神注：影響人血壓變化的因素有：神經(jīng)、體液、血管、外力、環(huán)境等。與其他因素比起來，神經(jīng)調(diào)節(jié)因素占主導(dǎo)地位。經(jīng)調(diào)節(jié)因素占主導(dǎo)地位。 - 抑制作用抑制作用 +興奮作用興奮作用 ？作用機(jī)制不清楚？作用機(jī)制不清楚不同高血壓人群的交感活性不同高血壓人群的交感活性American Journal of Hypertension, advance o

12、nline publication 22 July 2010C=診所EHT=原發(fā)性高血壓MAP=平均動(dòng)脈血壓MSNA=肌肉交感神經(jīng)活性A=門診 NT=非高血壓者M(jìn)HT=隱匿性高血壓WCHT=白大衣高血壓*P0.01吸煙與慢性交感神經(jīng)激活吸煙與慢性交感神經(jīng)激活Blood Pressure. 2010; 19: 152155p0.01高血壓患非者吸煙組交感神經(jīng)活性（交感神經(jīng)活性（bursts/min)05101520253035404550高血壓患者吸煙組鈉鹽攝取對(duì)高血壓患者交感的影響鈉鹽攝取對(duì)高血壓患者交感的影響Hypertension 1982;4;208-22500.751.50比率比率L

13、BNPNE1041010410非高血壓者非高血壓者高血壓患者高血壓患者 meq Na+ 24 24小時(shí)小時(shí)其他系統(tǒng)對(duì)交感活性的影響其他系統(tǒng)對(duì)交感活性的影響American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010血管緊張素II腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)+一氧化氮（NO)+-交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性+胰島素胰島素抵抗感受反射和化學(xué)反射以上的機(jī)制表明：反射和非反射機(jī)制激活高血壓患者交感神經(jīng)。需要注意的是，除NO外的因素均可使交感神經(jīng)興奮。 藥物藥物腎素腎素氨氯地平氨氯地平長(zhǎng)效硝苯地平長(zhǎng)效硝苯地平去甲腎上腺素M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8P=0.0006去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（pg/ml)050100150200250300350400p=0.0093腎素（腎素（pg/ml)長(zhǎng)效硝苯地平顯著抑制心率增加，并改善動(dòng)脈硬化長(zhǎng)效硝苯地平顯著抑制心率增加，并改善動(dòng)脈硬化脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是評(píng)價(jià)大動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8P=0.0472兩組藥物對(duì)心功能參數(shù)的